Akute kritische Extremitätenischämie (ACLI) zeigt sich oft mit einem eher distalen Arterienverschluss aufgrund einer Plaqueruptur („Beinattacke“) im Gegensatz zu einem thromboembolischen Prozess, der typischerweise eine kardiale Ursache hat (z. B. Vorhofflimmern). Fachärzte für Gefäßinterventionen versuchen, bei der Planung einer Behandlungsstrategie zwischen ACLI in der Zuflussphase und ACLI in der Abflussphase zu unterscheiden. Im Allgemeinen sind bei der Zufluss-ACL die aortoiliakalen Gefäße und die Arteria femoralis communis (CFA) betroffen, während bei der Abfluss-ACL die Arteria femoralis superficialis (SFA) und die weiter distal gelegenen Gefäße, einschließlich der Tibiagefäße und der Plantarschleife, betroffen sind.
Eine Zuflusserkrankung, die zu einer ACLI führt, kann sich bei einem „naiven“ Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) als akuter Verschluss einer Beckenarterie durch eine Emboliequelle darstellen. Bei Patienten mit bekannter peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) und früherer Zuflusskrankheit ist sie jedoch häufig auf die akute Beeinträchtigung einer Kollateralbahn zurückzuführen. So kann beispielsweise der Verschluss der Arteria profunda bei einem Patienten mit einem vorbestehenden SFA-Verschluss und einer schweren Abflussbehinderung zu einer ACLI führen. Wenn der proximalere Verschluss rekanalisiert werden kann, selbst wenn dadurch nur der distale Kollateralfluss verbessert wird, kann eine Linderung der ACLI erreicht werden.
FALLBERICHT
Eine 59-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Tabakkonsum und ausgedehnter pAVK wurde mit akutem Auftreten von Beschwerden in der rechten unteren Extremität, Parathesie und eingeschränktem Bewegungsumfang seit etwa 12 Stunden in unsere Einrichtung überwiesen. Die Patientin berichtete über eine Verschlechterung der Claudicatio in den letzten Tagen und über eine akute Veränderung der Symptome, die sie dazu veranlasste, in der örtlichen Notaufnahme ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.
Die vaskuläre Untersuchung der rechten unteren Extremität ergab einen schwach tastbaren Femoralpuls, ohne Puls und Dopplersignal der Arteria poplitea, der Arteria dorsalis pedis und der Arteria tibialis posterior. Das Bein fühlte sich von der Mitte des Oberschenkels bis nach distal kühl an, mit vermindertem Gefühl und Bewegungsumfang. Es wurde festgestellt, dass sie eine ACLI der Kategorie IIb hatte. Die Patientin war in unserer Einrichtung nicht bekannt und wies anamnestisch eine ausgedehnte, schwere pAVK mit mehreren chirurgischen und endovaskulären Eingriffen auf.
In Tertiärversorgungszentren, die Patienten von außerhalb aufnehmen, ist der Luxus, die medizinische und chirurgische Vorgeschichte des Patienten zu kennen, oft nur ein Luxus. Diese Lücke kann bei der Behandlung von ACLI bei einem Patienten mit einer pAVK in der Anamnese schnell deutlich werden. Die allgemeine Diagnose der pAVK deckt ein breites Spektrum von Erkrankungen ab, von der relativ einfachen SFA-Erkrankung bis hin zu komplexen Revaskularisationen, bei denen sowohl chirurgische als auch endovaskuläre Techniken an mehreren Segmenten des Gefäßbaums zum Einsatz kommen.
Aufgrund der von der Patientin vorgetragenen Anamnese und der bei der Untersuchung festgestellten früheren Einschnitte (mehrere beidseitige Leistennarben) vermuteten wir, dass sie eine frühere endovaskuläre Stentimplantation an der rechten Arteria iliaca communis und der Arteria iliaca externa mit anschließendem Verschluss hatte, was zu einem Bypass von links nach rechts von der Femoralis zur Femoralis führte. Die Patientin berichtete auch über eine frühere endovaskuläre Stentimplantation in der bilateralen SFA mit Okklusion und anschließendem Bypass von der femoralen zur poplitealen Arterie oberhalb des Knies, zuletzt einen Bypass von der rechten femoralen zur poplitealen Arterie 3 Monate vor der Vorstellung.
Zugangsplanung (oder deren Fehlen)
Ein erfolgreicher endovaskulärer Eingriff beginnt letztendlich mit einem erfolgreichen arteriellen Zugang. Der Zugang kann bei jedem Verfahren eine Herausforderung darstellen, die sich bei ACLI noch verschärft, wenn eine thrombolytische Therapie eingesetzt wird, die zu vermehrten Blutungskomplikationen an der Gefäßzugangsstelle führen kann. Zusammen mit der unvollständigen Kenntnis der zugrunde liegenden Anatomie des Patienten führt dies zu weiteren Herausforderungen, vor allem, wenn mehrere Zugänge erforderlich sind, um den Eingriff durchzuführen, was in diesem Fall der Fall war. Idealerweise kann die Anatomie des Patienten durch nichtinvasive Tests (z. B. arterieller Duplex-Ultraschall oder Bildgebung mit CT oder Magnetresonanzangiographie) besser definiert werden, insbesondere im Hinblick auf die Lage und Durchgängigkeit des Bypass-Grafts.
Angesichts der Akutheit der Situation entschieden wir uns für eine direkte Notfallangiographie mit ultraschallgeführtem Zugang zur linken CFA unter Verwendung eines 4-F-Micropuncture-Einführsystems (Cook Medical) und einer 5-F-Pinnacle-Destination-Schleuse (Terumo Interventional Systems), die in die Arterie eingeführt wurde. Die ersten Bilder des Abflusses sind in den Abbildungen 1, 2 und 3 zu sehen.
Interventionelles Verfahren
Es wurde vermutet, dass die CLI durch einen Verschluss des femoral-femoralen Bypasses mit bereits bestehenden rechtsseitigen nativen SFA- und femoral-poplitealen Bypassverschlüssen verursacht wurde. Der Interventionsplan sah einen direkten Zugang zum femoral-femoralen Bypass mit zwei separaten Schleusen auf gegenüberliegenden Seiten (proximaler linksseitiger Teil und distaler rechtsseitiger Teil) unter Ultraschallkontrolle vor. Wir planten eine mechanische Thrombektomie im gesamten femoral-femoralen Transplantat und möglicherweise an beiden Anastomosenstellen. Dies würde sich als unmöglich erweisen, wenn der Zugang nur auf einer Seite des Transplantats liegt.
Die Patientin erhielt 6.000 Einheiten intraarterielles Heparin für eine angestrebte aktivierte Gerinnungszeit von > 250 Sekunden; sie hatte bereits ihr Aspirin und Clopidogrel in häuslicher Dosis erhalten, bevor sie in den Katheterisierungsraum kam. Der proximale linksseitige Teil des Transplantats wurde zuerst zugänglich gemacht. Wir überlegten, ob die ursprüngliche Zugangsschleuse in der linken CFA aus ihrer ursprünglichen Position herausgezogen und dann zum Ursprung des Transplantats geführt werden könnte, aber dies wurde nicht versucht. Wir waren der Meinung, dass die CFA dafür nicht genug Spielraum bot, und wir wollten den arteriellen Zugang nicht verlieren. Darüber hinaus waren eine Ballonangioplastie und eine Stentimplantation in der linken Arteria iliaca communis geplant, um den Zufluss zu optimieren, wofür die anfängliche Zugangsschleuse benötigt werden würde. Unter Ultraschallkontrolle wurde eine 6-F-Pinnacle-Schleuse (Terumo Interventional Systems) in die linke Seite des femorofemoralen Transplantats eingeführt. Abbildung 4 zeigt das Ausgangsbild mit ausgedehnten Thromben im Transplantat und an der Anastomosestelle sowie einer hochgradigen Stenose in der Arteria profunda (dem einzigen die untere Extremität versorgenden Gefäß).
Unter Verwendung eines 0,035-Zoll steifen, abgewinkelten Glidewire (Terumo Interventional Systems) konnten wir einen Draht in die Arteria profunda einführen und gegen ein 4-mm-SpiderFX-Embolieprotektorgerät (Covidien) austauschen, wobei ein 0.035-Zoll-CXI-Winkelstützkatheter (Cook Medical), um die distale Embolisierung während der mechanischen Thrombektomie zu begrenzen, da dies das einzige Gefäß war, das die rechte untere Extremität versorgte.
Der rheolytische AngioJet-Katheter für die mechanische Thrombektomie mit PowerPulse-Spray (Boston Scientific Corporation) wurde dann in den Bypass-Graft vorgeschoben. Ein erster Thrombektomiedurchlauf wurde durchgeführt, und Tenecteplase (TNK) (10 mg/500 ml) wurde mit einer Verweildauer von 15 Minuten in das thrombosierte Transplantat und die Anastomosestelle in der CFA gepulst. Es wurden fünf mg TNK verwendet. Die Abbildungen 5 und 6 zeigen den AngioJet und das Angiogramm nach dem ersten Durchlauf. Man beachte die Stenose in der profunda und den Thrombus (Füllungsdefekt) in der SpiderFX-Embolievorrichtung.
Da man wusste, dass sich proximal der Zugangsstelle auf der linken Seite des Transplantats eine beträchtliche Menge an Thrombus befinden würde (was durch die Angiographie bestätigt wurde), wurde der Zugang per Ultraschall auf der rechten Seite des Transplantats gelegt und eine weitere 6-F-Pinnacle-Schutzhülle erfolgreich platziert. Abbildung 7 zeigt alle drei Zugangsstellen.
Die gleiche Technik wurde verwendet, um das Transplantat von links nach rechts zu verdrahten; wir entschieden uns jedoch dafür, den distalen Draht in kephaladischer Richtung (in der Arteria iliaca externa) und nicht kaudal zu platzieren, da sich die Schleuse in der linken CFA befand und der Draht im Allgemeinen nicht gekauft werden konnte.
Der abgewinkelte Glidewire wurde gegen einen steifen 0,014-Zoll x 300 cm Grandslam-Draht (Abbott Vascular) über den CXI-Katheter ausgetauscht, und die mechanische Thrombektomie mit PowerPulse-Thrombolyse-Infusion mit TNK wurde wie zuvor beschrieben durchgeführt. Abbildung 8 bestätigt, dass der größte Teil des Thrombus entfernt wurde, obwohl noch einige Reste vorhanden waren. Ein 5-mm-Ballon wurde auf Nenndruck aufgeblasen, um das Gerinnsel zu mazerieren, und die mechanische Thrombektomie wurde erneut durchgeführt, wobei der restliche Thrombus entfernt wurde (Abbildung 9). Anschließend wurde die Aufmerksamkeit auf die Stenose in der rechten Arteria profunda gelenkt, und ein 5 x 20 mm AngioSculpt-Ballon (Spectranetics Corporation) wurde 3 Minuten lang auf Nenndruck aufgeblasen, wobei ein ausgezeichnetes angiografisches Ergebnis erzielt wurde (Abbildungen 10 und 11).
Zu diesem Zeitpunkt während des Eingriffs begann der Patient, über ein verbessertes Gefühl und einen verbesserten Bewegungsumfang zu berichten, wobei die Schmerzen in der rechten unteren Extremität bis in den Fuß abnahmen. Wir hatten nun den Fluss zum femoral-femoralen Bypass sowie zur Arteria profunda, dem einzigen Zufluss zur rechten unteren Extremität, wiederhergestellt und damit die CLI entlastet, was letztendlich zur Verbesserung der Symptome führte. Der Patient hatte keine akute Ischämie im Bein mehr, so dass wir das gewünschte klinische Ergebnis erreichten. Schließlich konzentrierten wir uns auf die Zuflussstenose in der linken Arteria iliaca communis, die mit einem 8 x 27 mm großen ballonexpandierbaren Stent behandelt wurde, und es wurden endgültige angiografische Bilder angefertigt (Abbildungen 12 und 13). Die beiden Zugangsstellen im Bypass-Graft wurden mit dem Mynx 6/7-F-Verschlussgerät (Cardinal Health) ohne Blutungskomplikationen verschlossen. Der Patient hatte am Ende des Eingriffs ein Dopplersignal an der rechten dorsalis pedis und der hinteren Tibiaarterie und wurde 48 Stunden später nach Hause entlassen. Die Patientin wurde einen Monat später ambulant untersucht und konnte ohne Ruheschmerzen und ohne Symptome umhergehen.
ZUSAMMENFASSUNG
Die Behandlung von ACLI mit endovaskulären Techniken ist komplex und erfordert oft spezielle Pläne und Methoden. Eine erste Hürde kann die Bestimmung der geeigneten Zugangsstelle sein, was bei Patienten mit komplexer vorbestehender pAVK und Bypass-Transplantation eine besondere Herausforderung darstellen kann. Der behandelnde Gefäßinterventionist muss für einzigartige Zugangsstellen offen sein und „außerhalb der Arterie“ denken, wenn Bypass-Transplantate bei ACLI beteiligt sind.
John A. Phillips, MD, ist ein interventioneller Kardiologe bei OhioHealth Heart & Vascular Physicians in Columbus, Ohio. Er hat bekannt gegeben, dass er ein bezahlter Berater ist und im Rednerbüro von Cook Medical und Boston Scientific sitzt. Dr. Phillips ist unter [email protected].
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