Das thorakale Aortenaneurysma (TAA) ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die ohne Intervention eine schlechte Prognose hat. Nach der Diagnose liegt die 3-Jahres-Überlebensrate für große degenerative TAAs (> 60 mm Durchmesser) bei etwa 20 %.1 Die Zahl der Krankenhauseinweisungen wegen TAAs hat sich im Vereinigten Königreich in den letzten zehn Jahren verdoppelt, und von Allmen und Kollegen berichteten über eine TAA-Krankenhauseinweisungsrate von neun pro 100.000 Einwohner.2 Die Ursachen und die Behandlung von TAAs variieren je nach ihrer Lage. Etwa 60 % der TAAs treten in der Wurzel oder der aufsteigenden Aorta auf, 10 % im Aortenbogen, 40 % in der absteigenden Aorta und 10 % in der thorakoabdominalen Aorta, wobei einige Aneurysmen mehrere Aortensegmente betreffen.3
Mehrere Faktoren als ein einzelner Prozess sind an der Pathogenese der TAA beteiligt. Während abdominale Aneurysmen durch schwere intimale Atherosklerose, chronische transmurale Entzündung und destruktiven Umbau der elastischen Medien gekennzeichnet sind, sind die mikroskopischen Befunde bei TAAs häufig mit einer zystischen medialen Degeneration verbunden, die einen nicht-entzündlichen Verlust glatter Muskelzellen widerspiegelt und eine Degeneration elastischer Fasern innerhalb der Medien der Aortenwand verursacht.4 Dieser degenerative Prozess, der genetisch bedingt sein kann, wird typischerweise bei Bindegewebserkrankungen wie dem Marfan-, Loeys-Dietz- und Ehlers-Danlos-Syndrom beobachtet. Allerdings können auch bei Patienten ohne diese Erkrankungen unterschiedliche Grade der Degeneration auftreten, entweder als idiopathische Variante bei familiären Syndromen oder als erworbene Form. Andere TAAs sind solche, die aus einer Aortendissektion oder einem akuten Aortensyndrom resultieren oder mit anatomischen Varianten wie einer abweichenden linken Arteria subclavia (Kommerell-Divertikel) verbunden sind. Falsche Aneurysmen sind etwas anderes, aber dennoch keine seltene Form der thorakalen Aortenerkrankung. Dazu gehören Pseudoaneurysmen nach Trauma (Aortendurchtrennung) und Aortenkanülierung (Herzchirurgie und kardiopulmonaler Bypass).
Die offene Chirurgie bei thorakalen Aneurysmen ist ein komplexer Eingriff mit einem hohen perioperativen Risiko. Die chirurgische Gesamtmortalität bei einer elektiven offenen TAA-Reparatur liegt bei 5 bis 9 %.5,6 In den letzten zehn Jahren war ein deutlicher Rückgang der offenen Eingriffe bei TAAs zu verzeichnen. Vor 2003 wurden weniger als 10 % aller intakten TAAs durch eine thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) repariert. Nach 2003 wurden mehr als 10 % aller intakten TAAs mit TEVAR repariert, und diese Rate stieg bis 2007 auf 27 % an.7 Die ersten endovaskulären Lösungen für die Reparatur von TAAs waren geringfügige Modifikationen der Stents, die bei der Behandlung von Bauchaortenaneurysmen (AAAs) verwendet werden.8 Seitdem wurden die bestehenden Stentgrafts mehrfach modifiziert, um den spezifischen Herausforderungen der TAA-Reparatur gerecht zu werden. Dazu gehören längere Einführsysteme und präzisere Entfaltungssysteme (notwendig bei gewundenen Anatomien mit sehr hohem Blutfluss und außergewöhnlich großen Kräften und Bewegungen).
TEVAR hat sich als relativ sicheres Verfahren mit akzeptablen Morbiditäts- und Mortalitätsraten erwiesen. Es gab gerätespezifische Studien und Register, die die perioperative Sicherheit dieses Verfahrens mit einer 30-Tage-Sterblichkeitsrate von 2,1 % in der multizentrischen Phase-2-Studie für die thorakale Endoprothese TAG (Gore & Associates) und 2 % in der VALOR-Studie für das thorakale Stentgraft-System Talent (Medtronic) belegen.9,10 Trotz des Schutzes, den TEVAR vor einer Aortenruptur bietet, scheinen Patienten, die mit TEVAR behandelt wurden, im Vergleich zu alters- und geschlechtsgleichen Populationen von Patienten mit nicht thorakalen Aneurysmen ein hohes Risiko für einen vorzeitigen Tod aus allen Gründen (Malignität, kardiovaskuläre oder andere nicht aortenbedingte Ursachen) zu haben.11
Aufgrund der Zunahme der Krankenhauseinweisungen wegen TAAs in den letzten zehn Jahren2 ist die Entscheidung, wer von einer chirurgischen Reparatur profitieren wird, noch wichtiger geworden. Aortenaneurysmen sind in den Vereinigten Staaten jährlich für 40.000 Todesfälle verantwortlich.12 Der maximale Aortendurchmesser ist der Schlüsselparameter zur Vorhersage des Rupturrisikos und daher von zentraler Bedeutung für die Entscheidung der Kliniker, ob sie eine Überwachung oder eine chirurgische Reparatur anbieten sollen.13 Trotz der zunehmenden Zahl von Patienten, die sich einer Operation unterziehen, sind die Daten zum natürlichen Verlauf bezüglich des Risikos einer Aneurysmaruptur und die Evidenzbasis für Schwellendurchmesser, bei denen eine TAA-Reparatur vorteilhaft ist, begrenzt.
ANEURYSMGRÖSSE
Daten aus Yale haben die Inzidenz von Ruptur und Dissektion als Funktion der anfänglichen Aneurysmagröße beschrieben und zeigen, dass das Risiko für diese Ereignisse mit größerem Aneurysmadurchmesser zunimmt.14 Weitere Analysen ergaben, dass der Ausgangs-Aortendurchmesser der einzige signifikante Risikofaktor für unerwünschte Aortenereignisse war, mit einem Scharnierpunkt des Aortendurchmessers um 60 mm, während die jährliche Rate schwerer Aortenkomplikationen exponentiell von 10% bei 6 cm auf 43% bei 7 cm anstieg.14 Auf der Grundlage dieser Ergebnisse schlugen die Autoren einen Schwellenwert von 5,5 bis 6 cm für eine prophylaktische chirurgische Aortenreparatur vor.
Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie (ESVS) von 2017 zu Erkrankungen der absteigenden thorakalen Aorta legen nahe, dass eine endovaskuläre Reparatur für absteigende TAAs > mit einem Durchmesser von 60 mm in Betracht gezogen werden sollte, da dies der Durchmesser ist, bei dem das Rupturrisiko stark ansteigt (Klassifizierung IIa, Evidenzstufe B).15 Um den möglichen Nutzen einer Reparatur in einer Population mit kleineren Aneurysmen (< 55 mm) zu bewerten, wäre eine randomisierte kontrollierte Studie erforderlich.
Andere Gruppen haben ähnliche Ergebnisse gezeigt. Perko et al1 berichten über ein fünffach erhöhtes kumulatives Rupturrisiko bei Aneurysmen > 6 cm im Vergleich zu Aneurysmen, die kleiner als dieser Schwellenwert sind, sowie über eine 66%ige Wahrscheinlichkeit einer Ruptur innerhalb von 5 Jahren. Elefteriades zeigte, dass Patienten mit Aneurysmen > 6 cm ein jährliches Risiko von 14,1 % für Ruptur, Dissektion oder Tod haben, verglichen mit 6,5 % bei Patienten mit Aneurysmen zwischen 5 und 6 cm.16
Anstatt nur den Aortendurchmesser zu betrachten, deuten einige Daten darauf hin, dass die Größe des Aortenaneurysmas im Verhältnis zur Körperoberfläche wichtiger ist als der absolute Durchmesser.17 Davies und Kollegen verwendeten einen Aortengrößenindex (ASI), der sich aus dem Aortendurchmesser (cm) geteilt durch die Körperoberfläche (m2) ergibt. Auf dieser Grundlage teilten sie die Patienten in drei Gruppen ein: Patienten mit einem ASI < 2,75 cm/m2 hatten ein geringes Risiko für eine Ruptur (4 % pro Jahr), ein ASI von 2,75 bis 4,25 cm/m2 galt als mittleres Risiko (8 % pro Jahr), und Patienten mit einem ASI > 4,25 cm/m2 hatten ein hohes Risiko (20 %-25 % pro Jahr).
Im Hinblick auf die Ergebnisse von TAA ist die Wachstumsrate des Aneurysmas ein relevanter Parameter für die Risikobewertung und Überwachung. In einer kürzlich durchgeführten Studie untersuchten Patterson et al. die Expansionsrate von TAA.18 Nach der Analyse von CT-Scans von fast 1.000 TAA-Patienten wurde für alle Patienten eine Aortenexpansionsrate von 2,76 mm pro Jahr festgestellt. Nur 5,3 % der Patienten mit einem Durchmesser von 40 bis 44 mm erreichten innerhalb von 2 Jahren die theoretische Schwellengröße (55 mm). Patienten mit einem maximalen Aortendurchmesser von 50 bis 54 mm hatten ein Risiko von 74,5 %, sich in den folgenden 2 Jahren auf > 55 mm zu vergrößern. Die Ergebnisse dieser Studie waren wichtig für die Häufigkeit der Überwachungsbildgebung, da es den Anschein hat, dass Patienten mit einem Aortendurchmesser < 40 mm sicher alle 2 Jahre einer Überwachung unterzogen werden können, anstatt der jährlichen Nachuntersuchung, die für Patienten mit einem Aortendurchmesser > 45 mm erforderlich ist.
Da man davon ausgeht, dass die Wandspannung bei sackförmigen Aneurysmen größer ist als bei fusiformen Aneurysmen, wird davon ausgegangen, dass bei sackförmigen Aneurysmen ein höheres Rupturrisiko besteht. Daher wird in den Leitlinien vorgeschlagen, dass eine Reparatur bei sackförmigen Aneurysmen > 2 cm oder bei sackförmigen Aneurysmen in Verbindung mit einem Gesamtdurchmesser der Aorta > 5 cm angemessen ist.16
Die neuesten ESVS-Leitlinien schlagen vor, dass auf der Grundlage des Größenunterschieds zwischen Männern und Frauen zu Beginn der Behandlung der Schwellenwert für Frauen auf 50 bis 55 mm gesenkt werden kann. Bei Patienten mit Aneurysmen, die auf Bindegewebserkrankungen zurückzuführen sind, liegt der empfohlene Schwellenwert für eine Reparatur bei einem Aneurysmadurchmesser von mehr als 50 mm. Symptomatische Aneurysmen und Aneurysmen, die mit einer schnellen Wachstumsrate von > 1 cm pro Jahr einhergehen, sollten ebenfalls repariert werden, da sie ein erhöhtes Rupturrisiko aufweisen. Aufgrund der einzigartigen Morphologie des Aneurysmas nach einer Koarktationsreparatur gibt es nur wenige Erkenntnisse über den Schwellendurchmesser, obwohl eine kleine Serie darauf hindeutet, dass eine Operation gerechtfertigt ist, selbst wenn die Größe 6 cm nicht überschreitet.19
NOVEL MOLECULAR IMAGING
In einer neueren Studie haben Forsythe et al. die pathobiologischen Prozesse der AAA-Progression und -Ruptur untersucht, darunter Neovaskularisierung, nekrotische Entzündung, Mikroverkalkung und proteolytischer Abbau der extrazellulären Matrix.20 Mit den neuen zellulären und molekularen Bildgebungsverfahren besteht das Potenzial, eine bessere Vorhersage der Expansion oder Ruptur zu ermöglichen und elektive chirurgische Eingriffe bei AAAs besser zu steuern. Dennoch weisen thorakale Aneurysmen eine besondere Pathobiologie auf, da sie durch mediale Nekrose und mukoide Infiltration sowie durch Elastinabbau und Apoptose der glatten Gefäßmuskelzellen gekennzeichnet sind. Daher ist noch unklar, ob diese neuen molekularen Bildgebungstechnologien bei der Behandlung von Patienten mit TAAs hilfreich sein können.
RISIKEN
Die offene chirurgische Reparatur von TAAs ist mit hohen Mortalitäts- und Morbiditätsraten verbunden. Die Thorakotomie, das Abklemmen der Aorta und der partielle kardiopulmonale Bypass sind mit langen Operationszeiten und hohem Blutverlust verbunden und sind für eine beträchtliche Anzahl überlebender Patienten verantwortlich, die unter behindernden Komplikationen wie dauerhafter Querschnittslähmung oder Schlaganfall leiden.21,22 Es gibt Hinweise darauf, dass TEVAR eine weniger invasive Alternative für die Behandlung von Pathologien der absteigenden thorakalen Aorta darstellt. In der VALOR-Studie war die Rate der schwerwiegenden Morbidität bei Patienten, die sich einer offenen chirurgischen Reparatur der absteigenden Aorta unterzogen, doppelt so hoch wie bei den TEVAR-Patienten (84 % gegenüber 41 %). In der Studie mit dem Zenith TX2-Transplantat (Cook Medical) lag diese Rate bei 44,3 % gegenüber 15,6 %. Bei Patienten, die sich einer offenen Reparatur unterzogen, war das Risiko, eine Rückenmarksischämie zu entwickeln, in diesen Studien mehr als doppelt so hoch. Diese Ergebnisse wurden in den nationalen Datensätzen bestätigt, die zu dem Schluss kamen, dass TEVAR bei älteren, kränkeren Patienten mit weniger perioperativer Morbidität und kürzerem Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden kann.23,24
Das Mortalitätsrisiko bei TEVAR hängt stark mit dem Zeitpunkt des Eingriffs und dem Alter zusammen. In der MOTHER-Datenbank mit 1.010 Patienten, die sich einem TEVAR unterzogen (ein Zusammenschluss gerätespezifischer Medtronic-Register, die TEVARs für eine Reihe von Pathologien umfassen), war das zunehmende Alter ein unabhängiger Prädiktor für die 30-Tage-Sterblichkeit, mit einem Odds Ratio von 1,05 pro zusätzlichem Jahr des Alters.25
Es wäre nützlich zu bestimmen, wer wahrscheinlich keinen Gesamtnutzen aus der Reparatur seines Aneurysmas zieht. In der EVAR-2-Studie wurde die endovaskuläre AAA-Reparatur mit keinem Eingriff bei Patienten verglichen, die für ein offenes Verfahren nicht geeignet waren.26 Hinsichtlich der Gesamtmortalität gab es zu keinem Zeitpunkt nach der Reparatur signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Bahia et al. zeigten, dass AAA-Patienten mit einer angemessenen Änderung der Risikofaktoren ihre langfristige Sterblichkeit deutlich senken können.27
Leider gibt es keine Studien, die den natürlichen Verlauf von TAA umfassend analysieren (wie die EVAR-2-Studie für AAA). Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit ergab, dass Rauchen, periphere Arterienerkrankungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, männliches Geschlecht, Nierenversagen, hoher diastolischer Blutdruck und eine Vorgeschichte von AAAs das Wachstum von TAAs beschleunigen. Wahrscheinlich als Folge der zerstörerischen Wirkung des Tabakkonsums auf das Bindegewebe ist auch das Rauchen in der Vorgeschichte stark mit der Entwicklung von TAAs assoziiert und ein Prädiktor für die Ruptur eines Aneurysmas.28
Es gibt kaum Belege dafür, dass eine langfristige Statintherapie das Wachstum oder die Rupturrate von TAAs verringert. Sie sind jedoch sehr nützlich, um kardiovaskulären Ereignissen vorzubeugen.29 Angiotensin-II-Rezeptorblocker sind derzeit eine wichtige Quelle des Optimismus bei der Behandlung und Vorbeugung von TAAs bei Patienten mit Marfan-Syndrom. Nach den vorliegenden Erkenntnissen haben Angiotensin-II-Rezeptorblocker möglicherweise eine günstigere Wirkung auf das Fortschreiten der Aortendilatation als Β-Blocker.30 Es sind jedoch groß angelegte kontrollierte Studien erforderlich, um diese positive Wirkung bei Patienten zu bestätigen, die keine Aneurysmen im Zusammenhang mit einer Bindegewebserkrankung haben.
SOLLTEN WIR DEN AORTENGRÖSSEN-GEWINN FÜR ELEKTIVE REPARATUR ÄNDERN?
In Anbetracht der verfügbaren Studien und Register, die die hohe Gesamtmortalität bei TAA-Patienten aufgezeigt haben, scheint es gerechtfertigt, den Schwellenwert bei Hochrisikopatienten (komplexe Komorbiditäten) oder bei Patienten, bei denen das Verfahren als technisch schwierig eingeschätzt wird (d. h. außerhalb der Etikettierung oder der Gebrauchsanweisung), anzuheben. Eine Einteilung der Patienten in Hoch- und Niedrigrisikogruppen wäre sehr hilfreich, um festzustellen, wer von einem frühzeitigen Eingriff profitieren könnte und wer nicht. Leider gibt es weder einen Konsens noch Belege dafür, dass ein Kriterium oder eine Kombination von Merkmalen eine solche Gruppe genau definiert oder vorhersagt, innerhalb welchen Zeitraums nach der Diagnose sie am anfälligsten für die Gesamtmortalität sind.
ZUSAMMENFASSUNG
Die aktuellen Leitlinien für die Reparatur empfehlen, dass der Schwellenwert für eine prophylaktische chirurgische Aortenreparatur im Bereich von 5,5 bis 6 cm liegt, aber die Entscheidung, welche Person von einer Reparatur profitiert, bleibt schwierig. Abgesehen von den Morbiditäts- und Mortalitätsraten, die vielfach veröffentlicht wurden, gibt es nur wenige Daten über die Lebensqualität von Patienten, die sich einer Aortenrekonstruktion unterzogen haben. Komplikationen bei gebrechlichen und älteren Patienten können der Grund für den Verlust der Unabhängigkeit sein, und daher sollte die Lebensqualität ein wichtiger Gesichtspunkt sein, insbesondere bei Patienten, deren Aneurysma vor der Operation keine Symptome aufwies.
Derzeit scheint es keine „Einheits“-Behandlung zu geben, und daher sollte die Auswahl der Patienten auf individueller Basis entsprechend der morphologischen Komplexität, der Komorbiditäten und der voraussichtlichen Gesamtüberlebenszeit und Dauerhaftigkeit einer Reparatur erfolgen. Da Patienten mit hohen Wachstumsraten und großen Aneurysmen für die Operation ausgewählt werden, ist es schwierig, den natürlichen Verlauf der Krankheit unvoreingenommen zu verfolgen. Es gibt einige vielversprechende Entwicklungen, wie z. B. die molekulare Bildgebung und neue Erkenntnisse in der medizinischen Therapie, die bei diesem Prozess ebenfalls hilfreich sein können, sobald sie für den klinischen Einsatz verfügbar sind.
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Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Professor of Vascular Surgery
University of Bristol
Bristol, United Kingdom
[email protected]
Disclosures: Keine.
Paul Hollering
Fellow für Gefäßchirurgie
Weston Vascular Network
Bristol, Bath, Vereinigtes Königreich
Anzeigen: Keine.