Stretch and Sweep in der 38. Woche

Wurde Ihnen ein Stretch and Sweep in der 38. Woche angeboten?
Ich kann nur zu dem Schluss kommen, dass diese Praxis aus dieser Übersichtsarbeit mit dem Titel „Membrane Sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis“ entstanden ist.
Widerspricht sich die Aussage „Die Membranreinigung ist wirksam bei der Förderung spontaner Wehen und reduziert dadurch die Notwendigkeit einer formellen Einleitung der Wehen“ nicht selbst?
Eine weitere große Sorge bereitet mir, dass die Autoren sagen, 38 Wochen seien „term“ und ein angemessener Zeitpunkt, um ein Baby einzuleiten.
Hier sind meine Gedanken zu der Rezension.
Als ich mich weiter durch die Übersichtsarbeit las, fragte ich mich immer noch, woher die ganze „38 Wochen“-Empfehlung kam.
„Ist nicht abhängig vom Zeitpunkt des Membransweeps“, wie können sie dann so zuversichtlich vorschlagen, die Richtlinien dahingehend zu ändern, dass allen Frauen ein Stretching und Sweep in der 38. Woche angeboten wird?
Es ist das Recht jeder Frau, diese Entscheidung selbst zu treffen. Es ist ihr Körper, ihr Baby, ihre Wahl.

Wurde Ihnen ein Stretch and Sweep in der 38. Woche angeboten?

Ich habe mich gefragt, was es mit den Beweisen auf sich hat, allen Frauen in der 38. Dies ist etwas, was immer mehr Geburtshelfer und Hebammen in Perth tun.

Ein Bereich, in dem dies gängige Praxis geworden ist, sind Geburtsumgebungen, die eine 40-Wochen-Grenze für die Schwangerschaft haben, sei es wegen der Vorliebe des Pflegepersonals, der Richtlinien für Schwangerschaftsdiabetes, der Richtlinien für ein Alter von über 35 Jahren, usw., usw.

Ich könnte darauf eingehen, ob diese Frauen eine Einleitung brauchen oder nicht, aber ich möchte mich nur darauf konzentrieren, ob es evidenzbasiert ist, ihnen in der 38. Woche eine Dehnung und Ausräumung (Membrane Sweeping, MS) anzubieten.

Ich kann nur zu dem Schluss kommen, dass diese Praxis aus dieser Übersichtsarbeit mit dem Titel „Membrane Sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis“ entstanden ist.

In ihrer Zusammenfassung ziehen die Autoren die kühne Schlussfolgerung, dass ihre Übersichtsarbeit :

…eindeutig zeigt, dass das Membran-Sweeping bei der Förderung einer spontanen Geburt wirksam ist und dadurch die Notwendigkeit einer formellen Geburtseinleitung verringert. Die Ergebnisse dieser Übersichtsarbeit deuten jedoch darauf hin, dass dieser Effekt ab der 38. Schwangerschaftswoche signifikant ist und nicht von der Anzahl oder dem Zeitpunkt der durchgeführten Membran-Sweeps abhängt. Welche Auswirkungen haben diese Ergebnisse auf die klinische Praxis und/oder weitere Forschung? Es gibt keine Hinweise auf einen Anstieg der mütterlichen oder fötalen Morbidität, was darauf hindeutet, dass das Membran-Sweeping ein sicheres Verfahren ist, das allen schwangeren Frauen mit geringem Risiko angeboten werden kann. Wir empfehlen daher, die Schwangerschaftswoche, in der die Membranreinigung angeboten wird, von 40 Wochen bei primiparen Frauen und 41 Wochen bei multiparen Frauen auf 38 Wochen bei allen Frauen mit niedrigem Risiko zu senken, ohne dass sich das Risiko einer mütterlichen oder fetalen Morbidität erhöht. Dies kann zu einem verringerten Risiko führen, dass eine formale Geburtseinleitung für die Zeit nach der Reifung erforderlich ist.

Hört sich großartig an! und jeder, der nur die Zusammenfassung liest, würde wahrscheinlich damit beginnen, allen Frauen in der 38. Woche MS anzubieten.

Ich habe jedoch wirklich ein Problem mit den Begriffen: „spontane Wehen“ und „formale Einleitung“.

Widerspricht sich die Aussage „Die Membranreinigung ist wirksam bei der Förderung spontaner Wehen und reduziert dadurch die Notwendigkeit einer formellen Einleitung der Wehen“ nicht selbst?

Einerseits wird gesagt, dass es sich um eine Einleitungstechnik handelt, die andere „formelle Einleitungstechniken“ reduziert, und andererseits wird gesagt, dass die MS Frauen in spontane Wehen versetzt.

Wenn MS die Wehen einleitet, dann ist es eine Einleitungsmethode, und wenn diese Frauen wirklich spontane Wehen bekamen, dann brauchten sie MS nicht…

Ich habe auch Schwierigkeiten mit der Behauptung, MS sei ein informelles oder beiläufiges Verfahren. Sie beinhaltet eine vaginale Untersuchung und sollte nicht durch diese Formulierung verharmlost werden.

Eine weitere große Sorge bereitet mir, dass die Autoren sagen, 38 Wochen seien „term“ und ein angemessener Zeitpunkt, um ein Baby einzuleiten.

Haben sie nicht die Arbeit von Prof. John Newnham gelesen, die besagt, dass „keine Schwangerschaft vor 39 Wochen beendet werden sollte, es sei denn, es gibt einen sehr starken Grund“? Zugegeben, das ist etwas, das mir sehr bewusst ist, da Prof. Newnham in Perth arbeitet und er 2020 für seine Arbeit als „Senior Australia of the Year“ ausgezeichnet wurde.

Allerdings habe ich mich entschlossen, die eigentliche Arbeit zu lesen und nicht nur die Zusammenfassung.

Hier sind meine Gedanken zu der Rezension.

Erstens bin ich froh, dass die Autoren zu Beginn darauf hinweisen, dass Schwangerschaften, die länger als 42 Wochen dauern, ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse haben, und dass, da dieses Risiko wirklich gering ist, nur ein sehr kleiner Teil der Babys tatsächlich gefährdet ist, wenn sie nicht vor 42 Wochen geboren werden.

Sie weisen auch darauf hin, dass dieses sehr geringe Risiko gegen die „gut dokumentierten potenziellen negativen Folgen formeller Einleitungsmethoden“ abgewogen werden muss (S. 55).

Aber da ist wieder dieses Wort „formell“. Was meinen sie damit?

Wie sich herausstellt, meinen sie „pharmakologische und invasivere Methoden der Geburtseinleitung“ (S. 55). Großartig, sie haben zugegeben, dass die Membranreinigung eine Einleitungsmethode ist und dass sie „etwas“ invasiv ist.

Wirkt diese nicht-pharmazeutische, invasive (ich persönlich finde, dass jemand, der seine Finger in meine Vagina steckt, sehr invasiv ist) Einleitungsmethode tatsächlich, um die Wehen einzuleiten?

Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ja, basierend auf fünf der untersuchten Studien (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami und al Senani 2014) und stellten fest…

„(sie) wiesen auf einen statistisch signifikanten Effekt der Intervention auf die Ergebnismessung hin und zeigten, dass die Membranreinigung mit einem Anstieg der Inzidenz spontaner Wehen verbunden war. Dieser Effekt war in den Studien signifikant, die Ergebnisse von 72 Stunden bis zu drei Wochen nach der Intervention lieferten“. (pg.57)

Warte! Drei Wochen nach der Intervention!!!

Kann man wirklich sagen, dass MS funktioniert hat, wenn es 3 Wochen vor Einsetzen der Wehen durchgeführt wurde?

Interessant ist auch, dass 2 der untersuchten Studien, Parlakgumus et al. 2014 und Hill et al. 2008 keinen statistisch signifikanten Anstieg der „spontanen“ Wehen feststellten.

Die zweite Studie zeigte sogar keinen Unterschied zwischen der Studien- und der Kontrollgruppe. Sie kam jedoch zu folgendem Schluss:

„Obwohl die Gesamtraten für einen Blasensprung vor der Geburt ähnlich waren, besteht bei Patientinnen mit einem Blasensprung bei einer zervikalen Dilatation von mehr als 1 cm möglicherweise ein erhöhtes Risiko für einen Blasensprung vor der Geburt.“ (Hill et al. 2008)

Dies bringt uns zu einer Diskussion über das Risiko von MS.

6 der Studien berichteten über das Ergebnis der prä-laboralen Ruptur der Membranen (PROM), und in der Übersichtsarbeit heißt es:

„Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass es ein erhöhtes Risiko für PROM in der Interventionsgruppe gibt“. (p58)

Was mich wiederum beunruhigt, wenn ich MS in der 38. Was passiert, wenn die Intervention dazu führt, dass die Membranen einer Frau in der 38. Woche reißen? Wird sie dann möglicherweise ein Baby einleiten müssen, das noch nicht bereit ist?

Die Studien berichteten nicht über Blutungen und unregelmäßige Wehen, die ein bekanntes Risiko von MS sind

Meine Kollegin und erfahrene Hebamme Heather Collins machte folgende Bemerkung zum Risiko:

„In der Untersuchung wird nicht erwähnt, dass der Schleimpfropf gestört und eine Infektion ausgelöst wird; wie viele Frauen nach diesem Eingriff eine Sepsis hatten und Antibiotika benötigten; wie viele der Frauen zu Beginn der Wehen durch eine gereizte Gebärmutter müde und schlaflos waren. Ich finde, dass die Frauen nicht über die Komplikationen von Stretch and Sweep aufgeklärt werden und dass es als leicht durchführbar und eine einfache Technik angepriesen wird.

Der Bericht befasste sich auch mit Kaiserschnitten und kam zu dem Schluss, dass die Intervention keinen Einfluss auf die Kaiserschnittrate hat.

Dies ist ein interessanter Punkt, wenn man Frauen mit VBAC in der 38. Woche MS anbietet, um ihre Chancen auf eine erfolgreiche VBAC zu verbessern.

Um eine gültige Zustimmung zu Eingriffen während der Schwangerschaft und der Geburt zu erhalten, ist es wichtig, dass die Gesundheitsdienstleister die Paare über die Risiken und Vorteile des angebotenen Eingriffs informieren. Daher hoffe ich wirklich, dass die Ärzte, die in der 38. Woche oder zu einem anderen Zeitpunkt eine Dehnung und Ausräumung anbieten, ehrlich über die Risiken und den Nutzen informiert sind.

Als ich mich weiter durch die Übersichtsarbeit las, fragte ich mich immer noch, woher die ganze „38 Wochen“-Empfehlung kam.

Nur 4 der untersuchten Studien untersuchten die MS ab der 38 Woche Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; und Zamzami und al Senani 2014, und wie ich bereits sagte, fanden die ersten beiden keinen statistisch signifikanten Anstieg der „spontanen“ Wehen.

Die Beweislage war also 50/50, aber die Autoren entschieden sich dafür, MS ab der 38 Woche zu empfehlen. Jemand anders hätte die Ergebnisse auch anders interpretieren können.

In der Übersichtsarbeit selbst heißt es:

„Die Ergebnisse dieser Übersichtsarbeit legen nahe, dass dieser Effekt (Förderung der spontanen Wehen und Verringerung der formellen Einleitungen) ab der 38. (pg.54)

„Ist nicht abhängig vom Zeitpunkt des Membransweeps“, wie können sie dann so zuversichtlich vorschlagen, die Richtlinien dahingehend zu ändern, dass allen Frauen ein Stretching und Sweep in der 38. Woche angeboten wird?

Glücklicherweise gibt es einen neu veröffentlichten Cochrane Review 2020 zum Membransweeps, der alle Studien des obigen Reviews enthält.

Hier ist, was der Cochrane Review gefunden hat:

„Authors‘ conclusions:

Membrane sweeping kann wirksam sein, um einen spontanen Beginn der Wehen zu erreichen, aber die Beweise dafür waren von geringer Sicherheit. Im Vergleich zu einer erwartungsgemäßen Behandlung reduziert sie möglicherweise die Inzidenz einer formalen Geburtseinleitung. Es bleibt die Frage offen, ob es eine optimale Anzahl von Membranabstrichen sowie den optimalen Zeitpunkt und die optimale Gestation gibt, um die Einleitung der Wehen zu erleichtern.“ (2020)

Es ist bedauerlich, dass die Begriffe „spontanes Einsetzen der Wehen“ und „formale Einleitung“ verwendet werden, aber die Übersichtsarbeit ist der Meinung, dass es keine guten Beweise gibt, um den optimalen Zeitpunkt für MS vorschlagen zu können.

Am Ende des Cochrane-Reviews heißt es:

„Richtlinien von Gremien wie NICE (NICE 2008), der Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC 2013), dem Gesundheitsministerium von Südaustralien (Queensland DOH 2017) und der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization 2011) besagen, dass Frauen die Option einer Membranreinigung zum oder kurz vor dem Geburtstermin angeboten werden sollte. In den NICE-Leitlinien heißt es, dass eine Membranreinigung nulliparen Frauen in der letzten Schwangerschaftswoche und Frauen, die ein oder mehrere Kinder in der 41. Darüber hinaus wird empfohlen, dass Frauen während ihrer vorgeburtlichen Besuche weitere Membran-Sweeps angeboten werden, wenn die Wehen nicht einsetzen (NICE 2008).“

Der Cochrane-Review kommentiert auch, dass:

„Membran-Sweeps scheinen wirksam zu sein, um die Wehen zu fördern, aber die derzeitige Evidenz deutet darauf hin, dass dies insgesamt nicht zu ununterstützten vaginalen Geburten geführt hat“.

Obwohl MS also die Wehen einleiten und andere Methoden der Geburtseinleitung reduzieren kann, macht es keinen Unterschied zu den Raten anderer Interventionen.

Dr. Sara Wickham hat eine ausführlichere Diskussion dieses neuesten Cochrane-Reviews geschrieben.

Sie weist auf ein weiteres Problem hin, das ich damit habe, ALLEN Frauen irgendwann in der Schwangerschaft Dehnungen und Abstriche anzubieten:

„Die Normalisierung von Eingriffen wie dem Abstreifen der Membran kann dazu führen, dass die Nachteile beschönigt werden. Sie können als ’nur eine Kleinigkeit‘ erscheinen, und doch können sie negative Folgen haben. Sie können auch das Vertrauen der Frauen in ihren eigenen Körper untergraben.“

Aber was ist mit den Frauen, die möglicherweise vor einer medizinischen Einleitung stehen. Wenn sie bereits einer Einleitung zustimmen, ist es dann eine gute Idee, wenn sie in der 38. Woche eine Dehnungsuntersuchung durchführen lassen?