Einige Ärzte sagen, die Ausbildung zum Arzt sei eine ähnliche Herausforderung wie das Beherrschen einer Fremdsprache. Es ist sicher richtig, dass sich der Wortschatz im Medizinstudium enorm erweitert. Um die Analogie noch ein wenig weiter zu führen: Sprachen und medizinisches Wissen sind beide lebendig, das heißt, sie verändern sich ständig. Ich schloss mein Medizinstudium 1975 ab. Ein Wort, das nie erwähnt wurde, war autoinflammatorisch. Was ist der Unterschied zwischen autoinflammatorisch und autoimmun? Warum ist das Konzept der Autoinflammation relativ neu? Was bedeutet autoinflammatorisch für die Spondylitis ankylosans und verwandte Krankheiten?
Um diese Fragen zu beantworten, muss ich jeden Leser sowohl zum Medizinhistoriker als auch zum klinischen Immunologen machen. Machen Sie sich also auf einige komplizierte Hintergrundinformationen gefasst.
Die Hauptaufgabe des Immunsystems besteht darin, Sie vor Gefahren wie einer bakteriellen oder viralen Infektion zu schützen. Das ist keine einfache Aufgabe. Ihr Körper beherbergt Billionen von Bakterien. Sie erlauben auch Hefepilzen und einer Reihe von Viren, sich in Ihrem Gewebe niederzulassen. Ihr Immunsystem muss Millionen von Signalen dieser Mikroben auswerten und entscheiden, welche davon potenziell schädlich und welche gutartig sind. Es sollte nicht allzu überraschend sein, dass es dabei gelegentlich zu Fehlern kommt.
Ein Antigen ist ein Stoff, der vom Immunsystem erkannt werden kann. Bei einer Autoimmunerkrankung richtet sich das körpereigene Immunsystem gegen ein Antigen, das vom eigenen Körper produziert wird. „Auto“, wie in Autoimmun, bedeutet selbst. Bei rheumatoider Arthritis zum Beispiel gehen viele Experten heute davon aus, dass eine Autoimmunreaktion auf ein Antigen namens CCP in den Gelenken und anderswo die rheumatoide Arthritis verursacht. Bei einer Reihe von Krankheiten, von Morbus Basedow über Lupus bis hin zu Myasthenia gravis, sind Autoantikörper nachweisbar. Ein Autoantikörper bedeutet, dass Ihr körpereigenes Immunsystem ein Antigen erkannt hat, das von Ihrem eigenen Körper gebildet wird. Nicht jeder Autoantikörper führt zu einer Krankheit. Wenn jedoch keine Autoantikörper nachgewiesen werden können, sollte der Begriff Autoimmunerkrankung nicht zur Beschreibung der Krankheit verwendet werden. Und Autoantikörper sind kein typisches Merkmal der Spondylitis ankylosans oder verwandter Krankheiten wie entzündliche Darmerkrankungen (wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) oder Schuppenflechte. Das Immunsystem ist eindeutig an diesen Krankheiten beteiligt, aber es scheint sich gegen etwas anderes als eines der körpereigenen Proteine zu richten.
Die Technologie zur Ermittlung der spezifischen Ursache seltener genetischer Krankheiten hat rasche Fortschritte gemacht. 1999 leitete Dan Kastner, ein Rheumatologe an den National Institutes of Health, eine große Gruppe von Wissenschaftlern, die eine rätselhafte, seltene Erbkrankheit untersuchten, die durch wiederkehrende Fieberschübe und Entzündungen gekennzeichnet ist. Die Gruppe konnte zeigen, dass die betroffenen Patienten eine Anomalie in der DNA aufwiesen, die für den Rezeptor für TNF, auch bekannt als Tumor-Nekrose-Faktor, codiert. TNF ist das gleiche Protein, gegen das viele der biologischen Medikamente zur Behandlung der Spondylitis ankylosans gerichtet sind. Damit TNF aktiv werden kann, muss es von einem als Rezeptor bezeichneten Protein auf der Oberfläche einer Zelle erkannt werden. Die vererbte Veränderung des TNF-Rezeptors verursachte eine Entzündung, weil sie dazu führte, dass TNF übermäßig aktiv war. In diesem Fall war der fehlerhafte Rezeptor wie ein defektes Schloss, das die Tür ständig unverschlossen ließ. Ihre Entdeckungen wurden in der Fachzeitschrift Cell veröffentlicht, und der Titel des Manuskripts nannte diese Krankheit „autoinflammatorisch“. Der Begriff war treffend, denn der Körper verhielt sich so, als würde er auf ein Gefahrensignal reagieren, aber es waren keine Autoantikörper vorhanden. Seit diesem Bericht wird eine wachsende Zahl von Erbkrankheiten als autoinflammatorisch bezeichnet, weil sie durch wiederkehrende Entzündungsschübe und das Fehlen von Autoantikörpern gekennzeichnet sind.
Das Immunsystem hat einen adaptiven und einen angeborenen Arm. Der adaptive Arm bildet die Antikörper, die zu einer sehr gezielten Reaktion führen, wie eine perfekt gelenkte Rakete. Aber es braucht Zeit, eine Woche oder mehr, um spezifische Antikörper zu bilden. Der Körper hat also auch eine angeborene Seite, die schneller, aber weniger spezifisch reagieren kann. Der angeborene Arm ist in der Lage, bakterielle und virale Produkte zu erkennen und auf sie zu reagieren. Der angeborene Arm bildet Proteine wie TNF, um auf diese potenzielle Gefahr zu reagieren. Autoinflammatorische Erkrankungen werden fast immer durch Mutationen in Proteinen verursacht, die eine wichtige Rolle im angeborenen Immunsystem spielen.
Was ist nun mit Morbus Bechterew, Autoimmun oder autoinflammatorisch? Die derzeitige Meinung ist: ein bisschen von beidem, da die meisten Krankheiten irgendwo auf einem Kontinuum von autoimmun bis autoinflammatorisch liegen. In einigen Maus- und Rattenmodellen, die der Spondylitis ankylosans ähneln, kann die Krankheit von einem Tier auf ein anderes übertragen werden, indem die Lymphozyten des erkrankten Tieres in ein gesundes Tier injiziert werden. Dies spricht für eine Autoimmunerkrankung, da Lymphozyten die für das adaptive Immunsystem charakteristische gezielte Reaktion auslösen. HLA-B27 beeinflusst die Funktion der Lymphozyten, was ebenfalls für eine Autoimmunerkrankung spricht. Einige vermuten jedoch, dass Bakterien die ankylosierende Spondylitis verursachen, was für eine autoinflammatorische Erkrankung spricht. Das gilt auch für das Fehlen von Autoantikörpern. Und TNF wird von vielen Zellen gebildet, vor allem aber von Zellen wie Makrophagen, die einen wichtigen Beitrag zum angeborenen Immunsystem leisten. Wenn also die Blockierung von TNF der Spondylitis ankylosans hilft, argumentieren einige, dass die Spondylitis ankylosans autoinflammatorisch sein muss.
Ich denke, was die meisten von uns richtig gesagt haben, ist: „Nennen Sie es nicht Autoimmun.“ Ich stimme diesem Ratschlag zu, aber der Clou ist, dass, auch wenn man es nicht als Autoimmunerkrankung bezeichnen sollte, es Aspekte der Autoimmunität geben kann, die dazu beitragen. Die Begriffe Autoimmun und autoinflammatorisch sind zu nützlichen Konzepten geworden, um zu versuchen, immunvermittelte Krankheiten zu verstehen. Viele Erkrankungen des Immunsystems lassen sich jedoch nicht perfekt einordnen; die meisten weisen einige typische Aspekte der Autoimmunität und einige Aspekte der Autoinflammation auf. Das Konzept erweist sich als nützlich, um Morbus Bechterew und verwandte Krankheiten wie Psoriasis-Arthritis und reaktive Arthritis theoretisch zu verstehen.
Und das medizinische Wissen hat zum Glück große Fortschritte gemacht seit dem Tag, an dem ich mein Medizinstudium abgeschlossen habe.