Abstract
Die geschlechtsangleichende Operation von Mann zu Frau (MtF) umfasst die Schaffung eines funktionellen und ästhetischen perineogenitalen Komplexes. Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen der GAS auf die Sexualität zu untersuchen. Wir befragten retrospektiv alle 254 transsexuellen MtF-Patienten, die sich zwischen 2004 und 2010 in der Klinik für Urologie des Universitätsklinikums Essen einer GAS mit Penisinversion und Vaginoplastik unterzogen hatten. Insgesamt erhielten wir 119 ausgefüllte Fragebögen nach einem Median von 5,05 Jahren seit der Operation. Von den Studienteilnehmern gaben 33,7 % eine heterosexuelle, 37,6 % eine lesbische und 22,8 % eine bisexuelle Orientierung in Bezug auf das selbst wahrgenommene Geschlecht an. Von denjenigen, die Geschlechtsverkehr hatten, bewerteten 55,8 % ihre Orgasmen als intensiver als zuvor, während 20,8 % keinen Unterschied empfanden. Die meisten Patientinnen waren mit der Empfindlichkeit der Neoklitoris (73,9 %) und mit der Tiefe des Neovaginalkanals (67,1 %) zufrieden. Die selbst eingeschätzte Freude an der sexuellen Aktivität korrelierte signifikant mit der Empfindlichkeit der Neoklitoris, nicht aber mit der Tiefe des Neovaginalkanals. Es bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Leichtigkeit, mit der die Patientinnen sexuell erregt werden konnten, und ihrer Fähigkeit, Orgasmen zu erreichen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Orgasmen nach der Operation bei der Mehrheit der Frauen in unserer Kohorte intensiver erlebt wurden als zuvor, und die neoklitorale Sensibilität scheint in größerem Maße zur Freude an der sexuellen Aktivität beizutragen als die neovaginale Tiefe.
1. Einleitung
Die Gender-Affirmationschirurgie (GAS) von Mann zu Frau (MtF) umfasst die Resektion aller klar definierten Merkmale der männlichen Genitalien. Ziel ist die Bildung eines in Aussehen und Funktion möglichst weiblichen perineogenitalen Komplexes mit einer sensiblen Klitoris, die Orgasmen ermöglicht. Die GAS sollte von einem Chirurgen durchgeführt werden, der auf genitalrekonstruktive Techniken spezialisiert ist. Ziel ist es, „einen perineogenitalen Komplex zu schaffen, der in Aussehen und Funktion so weiblich wie möglich ist“. Es besteht weitgehend Einigkeit darüber, dass die GAS einen positiven Einfluss auf die Geschlechtsdysphorie hat. Die Inversion der Penishaut wird von den meisten Gender-Chirurgen angewandt. Während einige transsexuelle und geschlechtsuntypische Menschen keine chirurgische Therapie benötigen, um ihre bevorzugte Geschlechtsrolle und -identität zum Ausdruck zu bringen, betrachten andere die GAS als einen entscheidenden Schritt zur Linderung ihrer Geschlechtsdysphorie. GAS könnte das Risiko der Stigmatisierung und Diskriminierung an Orten wie Schwimmbädern und Fitnessstudios oder im Umgang mit Behörden verringern. Zweifelsohne wirkt sich die Operation positiv auf das subjektive Wohlbefinden und die sexuelle Funktion aus.
Die sexuelle Orientierung kann sich nach einer GAS ändern, aber es ist wenig über Veränderungen des Orgasmuserlebnisses nach einer GAS bekannt. Bartolucci et al. fanden eine positive Auswirkung der geschlechtsübergreifenden Hormonersatztherapie auf die sexuelle Lebensqualität bei Transgendern, die sich noch keiner GAS unterzogen hatten. Die Auswirkungen von GAS in diesem Bereich sind jedoch bisher unklar. Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen der GAS auf die Sexualität und die Zufriedenheit mit dem Sexualleben von MtF-Transgender-Patienten zu untersuchen.
2. Material und Methoden
2.1. Teilnehmer
Unsere Studienkohorte umfasste alle 254 MtF-Patienten, die sich zwischen 2004 und 2010 in der Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Essen, Deutschland, einer GAS mit Penisumkehrung und Vaginoplastik unterzogen hatten, wie bereits berichtet. Die Diagnose Transsexualismus wurde von zwei unabhängigen Fachleuten aus dem Bereich der psychischen Gesundheit gestellt, die für die Arbeit mit geschlechtsdysphorischen Erwachsenen gemäß der 10. Version der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) zuständig sind. Alle Patienten wurden per Post unter ihrer letzten bekannten Adresse angeschrieben und gefragt, ob sie bereit wären, den Fragebogen zu beantworten. Bei ungültigen Adressen wurden die örtlichen Einwohnermeldeämter kontaktiert, um einen neuen Fragebogen zu verschicken. Patienten, die den Fragebogen nicht zurückgeschickt hatten, konnten aufgrund der vorherigen Anonymisierung nicht weiterverfolgt werden.
2.2. Statistik
Die statistischen Berechnungen wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0) durchgeführt. Der exakte Test von Fisher und der Chi-Quadrat-Test wurden verwendet, um kategoriale und ordinale Variablen in unabhängigen Stichproben zu vergleichen. Der Mann-Whitney-U-Test wurde verwendet, um die Verteilung der Zufriedenheitsskala in zwei unabhängigen Stichproben zu vergleichen. Dieser nichtparametrische Test wurde dem t-Test vorgezogen, da der Shapiro-Wilk-Test darauf hinwies, dass die Verteilung nicht normal war. Die Korrelationsanalyse nach Spearman wurde durchgeführt.
3. Ergebnisse
Insgesamt gingen 119 ausgefüllte Fragebögen ein, die alle in die Auswertung einbezogen wurden (Rücklaufquote 46,9%). Aufgrund der Anonymisierung der Fragebögen war es nicht möglich, Informationen über das Alter der Patienten zu erhalten. Das Durchschnittsalter einer vergleichbaren Patientenkohorte in unserer Abteilung zwischen 1995 und 2008 lag jedoch bei 36,7 Jahren (16 bis 68 Jahre). Nicht alle Patienten haben den Fragebogen ausgefüllt, so dass bei einigen Fragen die Gesamtzahl der Antworten nicht 119 betrug. Die Ergebnisse werden in absoluten Zahlen und als Prozentsatz in Bezug auf die Gesamtteilnehmer oder die Anzahl der Antworten angegeben. Nach einem Median von 5,05 Jahren (Standardabweichung: 1,6 Jahre; Spanne: 1 bis 7 Jahre) seit der Operation hatten 67 Teilnehmer (56,3 % der Gesamtkohorte) zum Zeitpunkt der Befragung keinen regelmäßigen Geschlechtsverkehr (was 67,7 % derjenigen entspricht, die diese Frage beantwortet haben). Zwanzig der 119 Patienten (16,8 %) beantworteten diese Frage nicht. Von denjenigen, die diese Frage beantworteten, gab fast ein Viertel (n = 24; 24,2 %) eine durchschnittliche Häufigkeit von ein- bis dreimal pro Monat an, sieben (7,1 %) gaben eine Häufigkeit von ein- bis dreimal pro Woche an, und eine Frau (1,0 %) gab eine Häufigkeit von mehr als dreimal pro Woche an. Die Zeit seit der GAS korrelierte nicht mit der Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs und der selbst eingeschätzten Intensität der Orgasmen. Es gab weder einen Zusammenhang zwischen dem Ausmaß, in dem sich die Frauen selbst als weiblich fühlten, noch mit dem Ausmaß, in dem sie sich als Frauen wahrgenommen fühlten, und der Zeit seit der Operation.
In unserer Kohorte verweigerten 18 (15,1 % aller Teilnehmerinnen) Patienten die Antwort auf die Frage nach der sexuellen Anziehung in Bezug auf das selbst wahrgenommene Geschlecht. Von denjenigen, die geantwortet haben (n = 101), gaben etwas mehr Patienten (n = 38; 37,6 %) eine sexuelle Anziehungskraft gegenüber Frauen als gegenüber Männern an (n = 34; 33,7 %). 23 Frauen (22,8 %) fühlten sich sowohl von Männern als auch von Frauen angezogen und sechs (5,9 %) weder von Männern noch von Frauen (Abbildung 1). Insgesamt waren 38 Personen (41,3 %) sehr zufrieden, 30 (32,6 %) zufrieden, 18 (19,6 %) nicht zufrieden und sechs (6,5 %) sehr unzufrieden mit der Empfindlichkeit des Neoklitoris (Abbildung 2). Diese Frage wurde von 27 Personen (22,7 % aller Teilnehmerinnen) nicht beantwortet. Auf die Frage, wie zufrieden die Frauen mit der Tiefe des Neovaginalkanals waren, waren 19 (20,9 %) sehr zufrieden, 42 (46,2 %) zufrieden, 23 (25,3 %) unzufrieden und sieben (7,7 %) sehr unzufrieden, wobei 28 (23,5 % aller Teilnehmerinnen) die Frage nicht beantworteten (Abbildung 3). Wir fragten unsere Patientinnen, ob es leicht sei, sexuell erregt zu werden. Insgesamt beantworteten 91 Frauen diese Frage, und etwa ein Viertel (n = 28; 23,5 % aller Teilnehmerinnen) verweigerte die Antwort. Von diesen 91 Frauen gaben 22 (24,2 %) an, dass dies immer leicht sei; für 43 (47,3 %) war es meistens leicht; für 15 (16,5 %) war es selten leicht; und für elf Frauen (12,1 %) war es nie leicht, sexuell erregt zu werden. Die Art und Weise, wie der Orgasmus erreicht wurde, ist in Abbildung 4(a) (absolute Zahl der Patienten; n = 119) und Abbildung 4(b) (prozentualer Anteil an den Gesamtantworten; n = 126) dargestellt. Die Mehrheit der Teilnehmerinnen erreichte einen Orgasmus durch Masturbation, gefolgt von Geschlechtsverkehr und „anderen“, nicht näher bezeichneten Sexualpraktiken. 29 Frauen (24,4 % aller Teilnehmerinnen) beantworteten diese Frage nicht. Von denjenigen, die diese Frage beantworteten (n = 77), gaben 43 Frauen (55,8 %) an, dass die Orgasmen nach der GAS intensiver waren als vor dem Eingriff, 18 (23,4 %) Frauen gaben an, dass sie weniger intensiv waren als vorher, und 16 (20,8 %) spürten keinen Unterschied. Die Häufigkeit der erreichten Orgasmen änderte sich in unserer Kohorte nach der GAS. Von allen 119 Patientinnen verweigerten 41 (34,5 %) die Antwort auf diese Frage. Von den verbleibenden 78 Frauen gaben 41 (52,6 %) an, weniger häufig zum Orgasmus zu kommen, 21 Frauen (26,9 %) berichteten von häufigeren Orgasmen, und bei 16 Frauen (20,5 %) änderte sich die Häufigkeit nicht. Um Informationen über die allgemeine Zufriedenheit der Patientinnen mit ihrem Sexualleben zu erhalten, wurden sie gebeten, sich auf einer Likert-Skala von 0 („sehr unzufrieden“) bis 10 („sehr zufrieden“) einzuschätzen. Fast ein Viertel der Teilnehmer wählte entweder Werte von 0 bis 3 (n = 29; 24,4%), von 4 bis 6 (n = 30; 25,2%) oder von 7 bis 10 (n = 29; 24,4%) oder verweigerte die Antwort (n = 31; 26,1%). Abbildung 5 zeigt eine detaillierte Illustration. Von 88 Frauen (73,9 %) erhielten wir eine Rückmeldung zur Freude an der sexuellen Aktivität. Von diesen Befragten gaben 31 (35,2 %) an, dass die sexuelle Aktivität immer lustvoll war; 44 (50,0 %) sagten, dass sie manchmal lustvoll war, und 13 (14,8 %) empfanden nie Lust bei sexueller Aktivität. In unserer Kohorte bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Leichtigkeit, sexuell erregt zu werden, und der Fähigkeit, einen Orgasmus zu erreichen ( = 0,616, p = 0,01). Je besser die sexuelle Erregung, desto leichter war es, einen Orgasmus zu erreichen. Die Korrelation zwischen Erregung und Empfindlichkeit der Neoklitoris war weniger ausgeprägt, aber immer noch signifikant ( = 0,506, p = 0,01). Das selbst eingeschätzte Vergnügen an der sexuellen Aktivität korrelierte signifikant mit der Empfindlichkeit der Neoklitoris ( = 0,508, p = 0,01), aber nicht mit der Tiefe des Neovaginalkanals ( = 0,198, p = 0,079); d.h., Die neoklitorale Sensibilität scheint in größerem Maße zum Genuss sexueller Aktivität beizutragen als die Tiefe der Neovagina.
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Diskussion
Im Großen und Ganzen kann man davon ausgehen, dass die subjektive Zufriedenheit nach GAS bei 80 % und mehr liegt. Löwenberg berichtet von einer allgemeinen Zufriedenheit mit dem Ergebnis der GAS von sogar über 90 %. Studien betonen oft die Betonung funktioneller oder ästhetischer Aspekte nach GAS oder bestenfalls die sexuelle Lebensqualität vor GAS . Soweit wir wissen, ist dies die erste Studie, die einen besonderen Schwerpunkt auf das Sexualleben nach MtF GAS legt.
In unserer Studie wurde die sexuelle Anziehung auf die selbst wahrgenommene sexuelle Identität auf der Grundlage der Selbstidentifikation bezogen. Dementsprechend verwendeten wir den Begriff „heterosexuell“ bzw. „homosexuell“, wenn die Teilnehmer über sexuelle Anziehung zu Männern (sowohl gebürtige Männer als auch Transmänner) bzw. Frauen berichteten. Aufgrund der bestehenden Stigmatisierung homosexueller und lesbischer Personen in einer heteronormativen Gemeinschaft oder des Wunsches der Patienten nach sozialer Erwünschtheit ist es möglich, dass Berichte über die Prävalenz von Homosexualität (schwul und lesbisch) zu niedrig angesetzt sind. Eine repräsentative Studie mit über 14.000 Männern und Frauen in Deutschland ergab eine Prävalenz von 4 % der Männer und 3 % der Frauen, die sich selbst als „schwul“ bezeichneten. Weitere 9 % der männlichen und 20 % der weiblichen heterosexuellen Teilnehmer fühlten sich sexuell zum gleichen Geschlecht hingezogen, ohne sich als homosexuell zu bezeichnen. Internationale Erhebungen ergaben eine Prävalenz der Homosexualität von bis zu 3 % mit regionalen und altersabhängigen Schwankungen. In unserer Studie war der Prozentsatz der Homosexualität (schwul und lesbisch) in Verbindung mit dem selbst wahrgenommenen Geschlecht wesentlich höher. Dies könnte daran liegen, dass die Befragten die Interviewer gut kannten, ihre sexuelle Orientierung in der Regel schon vorher preisgegeben hatten und keine Angst vor gesellschaftlicher Stigmatisierung hatten. Es besteht auch die Möglichkeit, dass der Anteil der Homo- und Bisexualität bei Transsexuellen im Vergleich zu Nicht-Transsexuellen tatsächlich höher ist. Lawrence stellte bei 232 MtF-Transsexuellen vor und nach der Genitalanpassung eine Veränderung der vorherrschenden sexuellen Anziehung fest. In ihrer Studie gaben 54 % bzw. 25 % der Teilnehmer an, vor bzw. nach der Operation gynäphil orientiert zu sein. Die androphile Orientierung veränderte sich von 9 % präoperativ auf 34 % postoperativ. Hinsichtlich der Asexualität folgten wir der Definition von Prause und Graham, die feststellten, dass Asexualität als ein Mangel an sexuellem Interesse oder Verlangen und nicht als ein Mangel an sexueller Erfahrung definiert wird. In unserer Kohorte bezeichneten sich insgesamt 6 % der Frauen selbst als asexuell. Bogaert berichtete über etwa 1 % asexuelle Personen in einer Gesamtstichprobe von über 18 000 (nicht transsexuellen) britischen Einwohnern, wobei mehr Frauen asexuell waren als Männer. Er fand sowohl biologische als auch psychosoziale Faktoren, die zur Entwicklung von Asexualität beitragen. Prause und Graham stellten bei asexuellen Personen mit einer Prävalenz von 4 % eine deutlich geringere sexuelle Erregbarkeit und eine geringere sexuelle Erregung fest. Eine verminderte Sensibilität der Neoklitoris könnte daher ein prognostischer Faktor für Asexualität sein. Unsere Ergebnisse unterstützen diese Vermutung. Die Sensibilität des Neoklitoris korrelierte mit der Fähigkeit zur sexuellen Erregung und zum Erreichen eines Orgasmus sowie mit dem selbst eingeschätzten Vergnügen an der sexuellen Aktivität. In unserer Kohorte war die Zufriedenheit mit der Sensibilität der Neoklitoris höher als mit der Tiefe des Neovaginalkanals. Dies könnte auf den Zeitpunkt der Befragung zurückzuführen sein, der im Median 5,05 Jahre nach der GAS lag. Während es unwahrscheinlich ist, dass die neoklitorale Sensibilität abnimmt, ist es wahrscheinlicher, dass der Neovaginalkanal mit der Zeit schrumpft. Von den Probandinnen berichteten 6 % über eine Verengung der Neovagina und 45 % über einen Verlust der ursprünglichen Tiefe des Neovaginalkanals. Je länger der Zeitraum nach der GAS ist, desto häufiger scheint eine Verengung des Neovaginalkanals vorzuliegen. Eine unzureichende Dilatation des Neovaginalkanals ist offensichtlich ein Schlüsselfaktor, der zur Neovaginalstenose beiträgt. Mehr als die Hälfte aller Patientinnen (58 %) verwenden Vaginaldilatatoren nicht angemessen, was ein Hauptgrund für diese Art von Langzeitkomplikation ist.
Die postoperative Sexualität spielt eine wichtige Rolle für die Gesamtzufriedenheit und hängt wesentlich von der Funktionalität der Neovagina ab. Die Zufriedenheit mit der Funktionalität liegt zwischen 56% und 84% . Zuvor berichteten wir über eine Zufriedenheitsrate mit der Funktionalität, einschließlich der Zufriedenheit mit der Tiefe und Breite der Neovagina und der Zufriedenheit mit der Penetration oder dem Geschlechtsverkehr, von 72 % („sehr zufrieden“ und „zufrieden“) bzw. 91 % (einschließlich auch „meist zufrieden“). Das selbstberichtete Vergnügen an der sexuellen Aktivität korrelierte signifikant und in höherem Maße mit der neoklitoralen Sensibilität als mit den neovaginalen Dimensionen, die nicht signifikant waren. Obwohl die Genitalmaße in unserer Studie nicht erhoben wurden, übersteigt die Penisgröße bei gebärfähigen Frauen häufig die Tiefe des Vaginalkanals, ohne dass es zu Problemen oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr kommt. Im Gegensatz zu dem von der Haut abgeleiteten Vaginalkanal von Transgender-Frauen kann sich die Vagina von gebürtigen Frauen bei sexueller Stimulation um 2,5 bis 3,5 cm ausdehnen. Die neoklitorale Sensibilität wird in der Regel durch einfache Befragung der Frauen ermittelt und kann durch den Wunsch der Patientinnen nach sozialer Erwünschtheit verzerrt werden. In dieser retrospektiven Studie konnten wir dies nicht ausschließen. Wir haben jedoch zuvor ein Messinstrument zur semiquantitativen Beurteilung der Empfindlichkeit mit einer handelsüblichen Bürste und einer Stimmgabel eingeführt, das für künftige Studien zu diesem Thema verwendet werden könnte. Obwohl die Rate der Frauen, die einen Orgasmus erreichen konnten, in der vorliegenden Studie niedriger war als in einer früheren Kohorte aus unserer Abteilung, stimmen unsere Daten gut mit vergleichbaren Studien ähnlicher Größe überein. Interessanterweise fanden Dunn et al. eine ähnliche Rate von gebärenden Frauen, die unsicher oder nicht in der Lage waren, einen Orgasmus beim Geschlechtsverkehr (16 %) oder bei der Selbstbefriedigung (14 %) zu erreichen. Insgesamt bewerteten 55,8 % der Frauen in unserer Studie ihre Orgasmen nach der Operation als intensiver als vor der Operation, eine von fünf Frauen (20,8 %) empfand keinen Unterschied, und 23,4 % berichteten über weniger intensive Orgasmen nach der Operation. Diese Ergebnisse stimmen in etwa mit einer Studie von Buncamper et al. überein. Da es sehr unwahrscheinlich ist, dass die Behandlung des neurovaskulären Bündels während der Operation die Neoklitoris empfindlicher macht als die Glans penis zuvor, könnte eine mögliche Erklärung darin bestehen, dass die Patienten nach der Operation zum ersten Mal einen Orgasmus in einem Körper erleben konnten, der ihrer Wahrnehmung entsprach. Außerdem könnte ein Rückgang des sexuellen Verlangens nach einer Geschlechtsumwandlungstherapie (hormonell und chirurgisch) zu einem veränderten Orgasmuserlebnis beitragen. Interessanterweise berichteten Guillamon et al. in ihrer systematischen Übersichtsarbeit über die Ergebnisse von drei Längsschnittstudien, die eine Veränderung der Gehirnmorphologie von MtF nach Beginn einer geschlechtsangleichenden Hormontherapie hin zu einer eher weiblichen Morphologie zeigten. Außerdem war die Hormonbehandlung einer der Faktoren, die mit einer besseren subjektiven Wahrnehmung der sexuellen Lebensqualität zusammenhingen. Rolle et al. registrierten bei fünfzehn transsexuellen MtF-Personen nach einer Geschlechtsumwandlung eine Veränderung des Gehirns in Richtung einer weiblicheren kognitiven Reaktion. Es ist unklar, ob dies die Unterschiede im subjektiven Orgasmuserleben vor und nach der Geschlechtsumwandlung erklären könnte. Weitere prospektive Studien mit einer größeren Stichprobengröße sind erforderlich, um diesen vorläufigen Aspekt zu validieren.
5. Einschränkungen
Die Studie war durch ihren retrospektiven Charakter mit einer Rücklaufquote von unter 50 % begrenzt. Selbstmord ist ein sehr unwahrscheinlicher Grund für die Nichtteilnahme, da die Selbstmordrate nach erfolgreicher GAS nicht höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. Allerdings ist die Kontaktaufnahme mit trans-weiblichen Patienten für eine langfristige Nachbeobachtung generell schwierig, insbesondere in Ländern wie Deutschland, wo es keine zentrale Registrierung gibt. Ein weiterer Grund ist, dass Patienten nach einer erfolgreichen Operation häufig umziehen. Die Rücklaufquoten bei Erhebungen in der retrospektiven Forschung in diesem Bereich liegen zwischen 19 % und 79 %. Löwenberg et al. erreichten mit 49 % eine ähnliche Rücklaufquote bei einer Folgeuntersuchung einer vergleichbaren Kohorte. Eine weitere Verzerrung könnte darin bestehen, dass die Antworten die Wünsche der Patienten nach sozialer Erwünschtheit widerspiegeln und nicht die Realität ihrer Situation. Dies kann jedoch retrospektiv nicht überprüft werden.
6. Schlussfolgerung
So weit wir wissen, war dies die erste Studie, die die Sexualität nach MtF GAS sehr detailliert untersucht hat. Bei der Mehrheit der Frauen wurden die Orgasmen nach der Operation intensiver erlebt als zuvor. In unserer Kohorte scheint die neoklitorale Sensibilität in größerem Maße zur Freude an der sexuellen Aktivität beizutragen als die Tiefe des neovaginalen Kanals.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine potenziellen Interessenkonflikte haben.
Ethische Genehmigung
Alle durchgeführten Verfahren entsprachen den ethischen Standards der institutionellen und/oder nationalen Forschungskommission und der Deklaration von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards.
Veröffentlichung
Teile der Daten wurden als Abstract auf der 2nd Biennial Conference „Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements“ 2017 in Belgrad, Serbien.
Acknowledgments
Die Autoren bedanken sich für die Unterstützung durch den Open Access Publikationsfonds der Universität Duisburg-Essen. Diese Studie wurde ohne Drittmittel durchgeführt. Die Kosten wurden von der Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen, Deutschland, finanziert.