Diskussion
In einer Kadaverstudie identifizierten Yu et al (10) drei Arten von Ringbandscheibenrissen. Risse vom Typ I oder konzentrische Risse sind durch einen Riss der Querfasern gekennzeichnet, die benachbarte Lamellen im Anulus verbinden, ohne dass die Längsfasern unterbrochen werden. Diese Risse sind auf MR-Bildern nicht zu erkennen. Risse vom Typ II oder radiale Risse sind Risse, die sich von der Peripherie des Anulus bis zum Kern erstrecken, mit Unterbrechung der Längsfasern, die auf T2-gewichteten Bildern als hyperintense Herde erscheinen. Risse vom Typ III oder transversale Risse sind Unterbrechungen der Sharpey-Fasern an der Peripherie des Anulus, angrenzend an die Endplatte, die ebenfalls eine Hyperintensität bei der T2-gewichteten Bildgebung aufweisen.
Die radialen Risse vom Typ II, die ursprünglich von Yu et al. (10) beschrieben wurden, waren Risse, die sich vom Nukleus in den Anulus erstreckten, mit einer Hyperintensität in Kontinuität mit der des Nukleus. Bei den später von Aprill und Bogduk (5) beschriebenen Zonen mit hoher Signalintensität handelte es sich um fokale Bereiche mit Hyperintensität in der T2-gewichteten Bildgebung im Anulus, die nach ihrer Definition vom Kern getrennt waren. Mehrere Autoren sind der Ansicht, dass diese vom Kern getrennten Hyperintensitätsherde eine Form des radialen Ringbandrisses darstellen (5-7, 9). Saifuddin et al. (11) zeigten, dass das Vorhandensein einer ringförmigen Zone mit hoher Signalintensität auf T2-gewichteten MR-Bildern mit dem Vorhandensein schmerzhafter ringförmiger Risse auf Diskogrammen korrelierte.
Vorangegangene Studien wiesen auch darauf hin, dass kontrastverstärkte T1-gewichtete MR-Bilder empfindlicher als T2-gewichtete MR-Bilder sind, um diese ringförmigen Risse aufzudecken. Stadnik et al. (2) stellten fest, dass von 28 Rissen, die bei 20 asymptomatischen Probanden gefunden wurden, 27 auf kontrastverstärkten T1-gewichteten MR-Bildern erkennbar waren, während nur 21 von 28 auf T2-gewichteten MR-Bildern zu sehen waren. Ross et al. (7) stellten bei einer Untersuchung von 12 Patienten 18 separate Bereiche mit ringförmiger Anreicherung (d. h. ringförmige Risse) fest; nur fünf der Risse wiesen eine Hyperintensität in der T2-gewichteten Bildgebung auf. Auch bei unserer Untersuchung wurde ein ähnlicher Trend festgestellt. Bei unseren Patienten, die Kontrastmittel erhielten, war ein Riss nur auf kontrastverstärkten T1-gewichteten MR-Bildern zu sehen, während die T2-gewichteten MR-Bilder normal erschienen. Alle Risse, die auf den T2-gewichteten MR-Bildern zu sehen waren, waren auch auf den kontrastverstärkten MR-Bildern sichtbar. Die oben genannten Autoren haben mehrere Erklärungen für die scheinbar erhöhte Empfindlichkeit der kontrastverstärkten MR-Bildgebung bei der Erkennung von Ringbandrissen postuliert. Das Einwachsen von vaskularisiertem Granulationsgewebe in den Riss und seine anschließende Anreicherung können auf T1-gewichteten MR-Bildern einen etwas besseren Kontrast und ein besseres Signal-Rausch-Verhältnis zwischen dem Riss und den angrenzenden intakten ringförmigen Fasern bewirken, als dies auf T2-gewichteten MR-Bildern zu sehen ist (7). Dieses Phänomen des Einwachsens von vaskularisiertem Granulationsgewebe wurde in der von Ross et al. (7) vorgestellten Studie an einem einzigen Anulus festgestellt, der den MR-Befund eines radialen Risses aufwies. Man kann jedoch vermuten, dass ein ähnliches Phänomen auch bei den transversalen Typ-III-Rissen auftreten könnte, die sowohl in unserer Studie als auch in der Ross-Studie verstärkt auftraten.
Vorangegangene Studien sind sich uneinig über die Bedeutung des Vorhandenseins von ringförmigen Rissen, die bei der MR-Bildgebung der Wirbelsäule festgestellt wurden. Annuläre Risse werden mit einer gewissen Häufigkeit auf MR-Bildern von asymptomatischen Personen gesehen. Stadnik et al. (2) stellten bei 20 von 36 asymptomatischen Probanden (28 Risse) ringförmige Risse in lumbalen Bandscheiben fest. In Studien an symptomatischen Personen werden jedoch häufig auch MR-Befunde von ringförmigen Rissen gezeigt. Bei symptomatischen Patienten korreliert die Lage dieser Risse nachweislich mit der Höhe der schmerzhaften Bandscheibe, die bei der Diskographie festgestellt wurde. Aprill und Bogduk (5) stellten einen positiven Vorhersagewert von 86 % für hyperintense ringförmige Risse auf T2-gewichteten Bildern für Schmerzen bei der Diskographie fest, und Schellhas et al. (6) stellten fest, dass 87 % der hyperintensen ringförmigen Risse auf T2-gewichteten Bildern bei der nachfolgenden Diskographie schmerzhaft waren. Diese Studien haben die Frage aufgeworfen, ob aus dem Befund eines ringförmigen Risses geschlossen werden kann, dass die Läsion akut ist und somit die Schmerzquelle des Patienten darstellt. Dies ist eine wichtige Frage, da viele Beschwerden über Kreuzschmerzen und anschließende MR-Untersuchungen der Wirbelsäule durch ein Trauma ausgelöst werden, insbesondere durch Arbeitsunfälle oder Zusammenstöße mit Kraftfahrzeugen (12). Jensen et al. (8) stellten fest, dass Kreuzschmerzen der zweithäufigste Grund sind, warum Patienten in den Vereinigten Staaten einen Arzt aufsuchen, und dass sich die geschätzten jährlichen Kosten für die damit zusammenhängende medizinische Versorgung auf mehr als 8 Milliarden Dollar belaufen. Robertson (12) stellte fest, dass die Zahl der Behinderungen im unteren Rückenbereich in den letzten 30 Jahren um das 14-fache des Bevölkerungswachstums gestiegen ist.
Unseres Wissens hat sich keine Studie damit befasst, wie sich die MR-Bildgebungsbefunde von Ringbandrissen im Laufe der Zeit verändern. Der Nachweis einer solchen Veränderung, falls es eine solche gibt, wäre von großer Bedeutung, da die bildgebenden Merkmale dazu dienen könnten, den Zeitpunkt der Verletzung zu bestimmen. Die genaue Datierung einer Verletzung wäre nützlich, um die Haftung für Verletzungen bei Kraftfahrzeugunfällen und arbeitsbedingten Verletzungen genauer zu bestimmen. Eine verbesserte Genauigkeit bei der Datierung der Schärfe eines Ringbandrisses könnte sicherlich die Invaliditätseinstufung oder die Höhe der Entschädigung beeinflussen, die eine Person für eine bestimmte Verletzung erhält.
Unsere Studie war retrospektiv, und aufgrund unserer Suchkriterien haben wir nur Patienten einbezogen, bei denen der Befund eines oder mehrerer Ringbandrisse in ihrem offiziellen Bericht enthalten war. Das Durchsuchen der Diktatdatenbank als erster Schritt zur Identifizierung von Patienten mit Anulusrissen, anstatt alle durchgeführten MR-Bildgebungsstudien der Lendenwirbelsäule zu überprüfen, bringt eine klare Einschränkung mit sich, da wir Patienten mit Anulusrissen ausgeschlossen haben, die zwar vorhanden waren, aber zum Zeitpunkt der Auswertung übersehen und daher zunächst nicht gemeldet wurden. Es gibt jedoch keinen logischen Grund für die Annahme, dass sich ein vorhandener, aber nicht gemeldeter Riss in seinen bildgebenden Merkmalen von den in unserer Untersuchung gemeldeten und beschriebenen Rissen unterscheiden sollte. Unser Design erlaubte es nicht, ein einheitliches Bildgebungsprotokoll für jeden Patienten zu erstellen. Wir berichten daher über eine Mischung von Patienten, die sich bei der Erst- und Nachuntersuchung einer kontrastverstärkten MR-Bildgebung unterzogen oder nicht. Trotz dieser Einschränkung zeigten unsere Ergebnisse, dass die Befunde von Ringbandrissen im Laufe der Zeit bestehen blieben, unabhängig davon, ob Kontrastmittel verwendet wurde. Saifuddin et al. (11) merkten an, dass die Fähigkeit, ringförmige Risse auf MR-Bildern zu erkennen, mit der Schnittdicke zusammenhängen kann und dass bei Sequenzen mit 4 bis 5 mm dicken Schnitten mit Schnittfugen ein kleiner Riss übersehen werden könnte. Diese Einschränkungen sollten natürlich berücksichtigt werden, wenn man ein Protokoll speziell zur Erkennung von Anulusrissen entwickelt. Unsere retrospektive Untersuchung umfasste Patienten, bei denen andere klinische Indikationen für eine MRT der Lendenwirbelsäule vorlagen (siehe Methoden), wobei die anulären Risse in erster Linie als zufällige (wenn auch möglicherweise symptomatische) Befunde identifiziert wurden.
Unsere Daten zeigten, dass sich die MRT-Befunde von anulären Rissen im Laufe der Zeit größtenteils nicht verändern, zumindest nicht in den beschriebenen Intervallen (≤64 Monate). Die Daten deuten darauf hin, dass der Befund einer Hyperintensität oder einer Kontrastmittelanreicherung oder beides im Anulus (d. h. ein anulärer Riss) bei einer einzigen MR-Bildgebungsuntersuchung nicht als Dokumentation der Akuität verwendet werden kann. MR-Bildgebungsbefunde eines anulären Risses können über lange Zeiträume stabil sein und sind es in fast allen Fällen auch. Unsere Daten deuten vielmehr darauf hin, dass ein Ringbandriss in der Lendenwirbelsäule nur dann für ein bestimmtes Intervall angenommen werden kann, wenn die zu Beginn dieses Intervalls aufgenommenen MR-Bilder keinen Ringbandriss zeigen. Selbst diese Vermutung könnte in Frage gestellt werden, wenn man bedenkt, dass die erste MR-Bildgebung eines Patienten möglicherweise nicht zu 100 % aussagekräftig ist, wenn es um den Nachweis tatsächlich vorhandener Ringrisse geht, wie Yu et al. (3) in ihrer Kadaverstudie von 1988 feststellten. Da in unserer Studie kein Versuch unternommen wurde, die Sensitivität der MR-Bildgebung bei der Erkennung von Ringbandrissen neu zu bestimmen, müssen wir die Möglichkeit einräumen, dass negative Ergebnisse einer Erstuntersuchung und dann positive Ergebnisse einer Folgeuntersuchung eher durch eine falsch-negative Erstuntersuchung als durch eine echte Veränderung der Bandscheibe erklärt werden können. Wir neigen jedoch dazu, uns auf die MR-Bildgebungsbefunde und die Veränderungen der MR-Bildgebungsbefunde im Laufe der Zeit zu verlassen, da sie in der überwiegenden Mehrheit der Fälle echte Veränderungen in den abgebildeten Strukturen dokumentieren.