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Einführung

Die kontinuierliche Blutdruckmessung mit Kunststoffkathetern wurde erstmals 1949 von Peterson beschrieben. Arterielle Verweilkatheter (AC) werden in der Regel im operativen Bereich und in der Intensivpflege zur kontinuierlichen hämodynamischen Überwachung und Blutentnahme eingesetzt. In den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 8 Millionen AC gelegt, und etwa ein Drittel aller kritisch kranken Patienten in diesem Land erhält einen AC. Die Ansicht, dass die Kenntnis der Hämodynamik von Schlag zu Schlag zu einer verbesserten Patientenversorgung und zu besseren klinischen Ergebnissen führen würde, war unter Anästhesisten weit verbreitet, und so wurden ACs zum Standard bei komplexen Operationen oder Patienten mit hohem Notfallrisiko.
ACs werden routinemäßig bei Herzoperationen, in der Neurochirurgie (z. B. bei zerebralen Aneurysmen) und bei bestimmten Arten von Patienten (z. B. bei unkontrolliertem Bluthochdruck, hämodynamischer Instabilität oder Schock, Lebertransplantationen) eingesetzt. Ebenso sind ACs bei gesunden Patienten mit geringfügigen oder mäßigen Risiken, wie z. B. bei den meisten Augenoperationen, eindeutig unnötig. Es gibt jedoch ein breites Spektrum von Patienten, bei denen ACs sinnvollerweise eingesetzt oder vermieden werden können.

Potenzieller Nutzen arterieller Katheter

Die wichtigste Indikation für die Platzierung von ACs in der intraoperativen Phase ist ein straffes Management der Hämodynamik, insbesondere in Situationen, in denen Hypotonie und große Flüssigkeitsverschiebungen zu erwarten sind. Beobachtungsdaten zeigen einen Zusammenhang zwischen Hypotonie und Morbidität/Mortalität bei Patienten, die sich einer nicht-kardialen Operation unterziehen. So ist selbst eine kurzzeitige Hypotonie, definiert als mittlerer arterieller Druck von weniger als 55 mmHg, mit einem deutlich erhöhten Risiko einer postoperativen akuten Nierenschädigung verbunden. In ähnlicher Weise zeigten Bijker et al. in einer großen Fall-Kontroll-Studie, dass ein intraoperativer Blutdruck, der weniger als 30 % unter dem Ausgangswert liegt, mit einem erhöhten Risiko für einen postoperativen ischämischen Schlaganfall verbunden ist. Darüber hinaus deutet die multizentrische Studie PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) auf einen Zusammenhang zwischen intraoperativer Hypotonie und ungünstigen Ergebnissen nach nicht herzchirurgischen Eingriffen hin, einschließlich Gesamtmortalität und Schlaganfall 30 Tage nach der Operation. Die Autoren vermuten, dass Hypotonie ein Hauptfaktor für diese unerwünschten Ereignisse ist.

Neben den verfügbaren Daten zur kontinuierlichen hämodynamischen Überwachung ermöglichen ACs auch wiederholte arterielle Blutgasentnahmen, Labor- und Gerinnungstests. Ein AC wird daher bei Patienten mit hohem Beatmungs-, Stoffwechsel-, Elektrolyt- und Flüssigkeits-/Blutbedarf eingesetzt. Die Messung der Partialdrücke von arteriellem Sauerstoff und arteriellem Kohlendioxid liefert wertvollere Informationen über den Status des Gasaustauschs als die arterielle Sauerstoffsättigung, insbesondere bei Patienten mit schweren Lungenerkrankungen. Darüber hinaus lassen sich anhand der Schwankungen der arteriellen Wellenform und des Pulsdrucks, des systolischen Drucks und der Pulskonturanalyse und des Schlagvolumens Vorhersagen über das Ansprechen auf Flüssigkeiten während der Wiederbelebung treffen.

Potenzielle Komplikationen bei arteriellen Kathetern

Die Arteria radialis ist aufgrund des leichten Zugangs und der Kollateralkreisläufe der Hand die häufigste Kanülierungsstelle. Die weniger bevorzugten Stellen für die arterielle Kanülierung sind die Arterien Femoralis, Axillaris, Brachialis, Pedis dorsalis, Tibialis posterior und Ulnaris. Die Arteria femoralis ist die zweithäufigste Kanülierungsstelle, da sie ein größeres Lumen hat und den Aortendruck besser abbildet. Die Kanülierung der Arteria temporalis führt aufgrund der Verbindung mit der Arteria carotis externa zu schwerwiegenden Komplikationen wie zerebralen Embolien. Schwerwiegende Komplikationen im Zusammenhang mit der AC treten schätzungsweise in weniger als 1 % der Fälle auf; obwohl sie selten sind, ist es wichtig zu erkennen, dass solche Komplikationen, wenn sie auftreten, schwerwiegend sein und zu einer erheblichen Schädigung des Patienten führen können.

Vaskuläre Komplikationen, insbesondere der vorübergehende thrombotische Verschluss der Arterie, sind mit einer Inzidenz von 1,5 % bis 35 % die häufigste Komplikation, die auf katheterbedingte Veränderungen der Gefäßwandintegrität zurückzuführen ist. Eine distale Ischämie kann auch als Folge einer Thrombose, Embolie oder eines lokalen Spasmus nach arteriellen Kathetereingriffen auftreten. Schwerwiegende ischämische Schäden, die eine Behandlung erfordern, scheinen mit einer Inzidenz von 0,09 % bis 0,2 % äußerst selten zu sein, aber dennoch gibt es zahlreiche Berichte über Ischämien an der Hand als Folge der radialen AC, von denen einige zu Gewebsnekrosen und Amputationen von Ziffern führten. Weitere häufige Komplikationen sind Hämatombildung an der Stelle (14 %), Blutungen (0,53 %), Infektionen an der Kanülenstelle (0,72 %) und Sepsis (0,13 %). Eine weitere schwerwiegende Komplikation ist die Bildung eines Pseudoaneurysmas mit erhöhtem Ruptur- und Thromboembolierisiko, das in der Regel entweder eine ultraschallgesteuerte medizinische Intervention oder eine chirurgische Behandlung erfordert.

Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation im Zusammenhang mit der AC-Platzierung ist die Nervenverletzung mit einer Inzidenz von etwa 1 %, obwohl das Risiko einer dauerhaften Schädigung äußerst selten ist. Die Nervenverletzung wird wahrscheinlich entweder durch ein direktes Trauma durch die Nadel während der Platzierung oder durch eine Kompressionsverletzung infolge eines sich ausdehnenden Hämatoms an der Kanülenstelle verursacht. Andere Komplikationen wie Luftembolie, Kompartmentsyndrom, unbeabsichtigte intraarterielle Injektion, Abszesse wurden berichtet, sind aber selten.

ACs sind auch mit einem erhöhten Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen verbunden. Zu den direkten Kosten der AC gehören die Kosten für das AC-Kit, die Schallköpfe und die Zeit, die für die Platzierung der AC benötigt wird. Neben den Kosten für das Zubehör (A-Leitungs-Kits und Schallköpfe) ist die Einführungszeit im Falle einer Hypotonie oft beträchtlich, was die Operation verzögern kann. Arterielle Leitungen wurden auch als „Wasserhähne, aus denen Blut fließt“ bezeichnet und tragen erheblich zu unnötigen Laboruntersuchungen (wie Blutgas- und Gerinnungstests) und iatrogener Anämie bei. Es wurde bereits gezeigt, dass bei Patienten mit AC-Kathetern im Vergleich zu Patienten ohne AC-Katheter ein um 44 % höheres Blutvolumen entnommen wird und die Patienten einem erhöhten Transfusionsbedarf ausgesetzt sind.

Ob die routinemäßige Verwendung von AC-Kathetern einen quantifizierbaren, sinnvollen Nutzen für die Versorgung der Patienten bringt, ist nicht bekannt; daher ist die optimale Verwendungsrate der Katheter unklar. Es gibt also keinen eindeutigen Standard für den Einsatz von AC unter Ärzten; einige Kliniker bevorzugen mehr als andere. In einer kürzlich veröffentlichten Studie von Gershengorn et al., die eine „propensity-matched“ Kohorte auf mehr als 139 Intensivstationen landesweit durchführten, wurde berichtet, dass ACs nicht mit einer Verbesserung der Sterblichkeit bei Patienten, die mechanisch beatmet werden müssen, in Verbindung gebracht wurden.

Schlussfolgerung

Der weit verbreitete Einsatz von ACs ohne Nachweis eines Nutzens ist wahrscheinlich auf die Überzeugung zurückzuführen, dass die invasive Überwachung überlegen ist und blind akzeptiert wird. Es sollte jedoch nicht vergessen werden, dass das Wichtigste in der Medizin ist, dem Patienten keinen Schaden zuzufügen „Primum non nocere: zuerst keinen Schaden anrichten“. Angesichts des Mangels an empirischen Belegen für den Nutzen von ACs und der breiten Akzeptanz ihrer Verwendung sind randomisierte Studien erforderlich, um besser zu klären, ob die Verwendung von ACs die Ergebnisse im operativen Bereich verbessert. Nach unseren Erkenntnissen ist die AC-Positionierung ein relativ sicheres Verfahren mit seltenen schweren Komplikationen. AC kann, wenn es bei der richtigen Patientenpopulation eingesetzt wird, Informationen über den physiologischen Status eines Patienten liefern, sollte aber auf den individuellen physiologischen Status und die klinischen Gegebenheiten des Patienten zugeschnitten sein.

Danksagung

Dr. Onur Koyuncu wurde durch einen Zuschuss für Lebenshaltungskosten von TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey unterstützt.

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