Voltaren

Atenționări

Evenimente trombotice cardiovasculare

Studiile clinice ale mai multor AINS COX-2 selective și neselective cu o durată de până la trei ani au arătat un risc crescut de evenimente trombotice cardiovasculare (CV) grave, inclusiv infarct miocardic (IM) și accident vascular cerebral, care pot fi fatale. Pe baza datelor disponibile, nu este clar dacă riscul de evenimente trombotice CV este similar pentru toate AINS. Creșterea relativă a evenimentelor trombotice CV grave față de valoarea inițială conferită de utilizarea AINS pare să fie similară la cei cu și fără boli CV cunoscute sau factori de risc pentru boli CV. Cu toate acestea, pacienții cu boală CV cunoscută sau cu factori de risc CV cunoscuți au avut o incidență absolută mai mare a evenimentelor trombotice CV grave în exces, din cauza ratei lor inițiale crescute. Unele studii observaționale au constatat că acest risc crescut de evenimente trombotice CV grave a început încă din primele săptămâni de tratament. Creșterea riscului trombotic CV a fost observată cel mai consistent la doze mai mari.

Pentru a reduce la minimum riscul potențial de apariție a unui eveniment CV advers la pacienții tratați cu AINS, utilizați cea mai mică doză eficace pentru cea mai scurtă durată posibilă. Medicii și pacienții trebuie să rămână atenți la apariția unor astfel de evenimente, pe întreaga durată a tratamentului, chiar și în absența unor simptome CV anterioare. Pacienții trebuie să fie informați cu privire la simptomele evenimentelor CV grave și la măsurile care trebuie luate în cazul apariției acestora.

Nu există dovezi consistente că utilizarea concomitentă a aspirinei atenuează riscul crescut de evenimente trombotice CV grave asociate cu utilizarea AINS. Utilizarea concomitentă a aspirinei și a unui AINS, cum ar fi diclofenac, crește riscul de apariție a evenimentelor gastrointestinale (GI) grave (vezi pct. ATENȚIONARE; Sângerare gastrointestinală, ulcerații și perforații).

Starea după intervenția chirurgicală de by-pass coronarian (CABG)

Două studii clinice mari, controlate, cu un AINS selectiv COX-2 pentru tratamentul durerii în primele 10-14 zile după intervenția chirurgicală CABG au constatat o incidență crescută a infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral. AINS sunt contraindicate în cadrul CABG (vezi CONTRAINDICAȚII).

Pacienți postinfarct miocardic

Studii observaționale efectuate în Registrul Național Danez au demonstrat că pacienții tratați cu AINS în perioada postinfarct miocardic au prezentat un risc crescut de reinfarct, deces legat de afecțiuni CV și mortalitate de toate cauzele începând cu prima săptămână de tratament. În cadrul aceleiași cohorte, incidența decesului în primul an postinfarct miocardic a fost de 20 la 100 de ani/persoană la pacienții tratați cu AINS, comparativ cu 12 la 100 de ani/persoană la pacienții neexpuși la AINS. Deși rata absolută a decesului a scăzut într-o oarecare măsură după primul an postinfarct miocardic, riscul relativ crescut de deces la utilizatorii de AINS a persistat pe parcursul a cel puțin următorii patru ani de urmărire.

Evitați utilizarea VOLTAREN la pacienții cu un infarct miocardic recent, cu excepția cazului în care se așteaptă ca beneficiile să depășească riscul de evenimente trombotice CV recurente. Dacă VOLTAREN este utilizat la pacienți cu un IM recent, monitorizați pacienții pentru semne de ischemie cardiacă.

Sângerare gastrointestinală, ulcerații și perforații

AINS, inclusiv diclofenac, determină reacții adverse gastrointestinale (GI) grave, inclusiv inflamație, sângerare, ulcerații și perforații ale esofagului, stomacului, intestinului subțire sau intestinului gros, care pot fi fatale. Aceste evenimente adverse grave pot apărea în orice moment, cu sau fără simptome de avertizare, la pacienții tratați cu AINS. Doar unul din cinci pacienți, care dezvoltă un eveniment advers grav la nivelul tubului digestiv superior în timpul tratamentului cu AINS, este simptomatic. Ulcerele digestive superioare, hemoragiile grosiere sau perforațiile cauzate de AINS au apărut la aproximativ 1% dintre pacienții tratați timp de 3-6 luni și la aproximativ 2%-4% dintre pacienții tratați timp de un an…. Cu toate acestea, chiar și tratamentul pe termen scurt nu este lipsit de riscuri.

Factori de risc pentru hemoragii, ulcerații și perforații gastrointestinale

Pacienții cu antecedente de ulcer gastroduodenal și/sau hemoragii gastrointestinale care utilizează AINS au avut un risc mai mare de 10 ori mai mare de a dezvolta o hemoragie gastrointestinală comparativ cu pacienții fără acești factori de risc. Alți factori care cresc riscul de sângerare gastrointestinală la pacienții tratați cu AINS includ durata mai lungă a tratamentului cu AINS, utilizarea concomitentă de corticosteroizi orali, aspirină, anticoagulante sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI);, fumatul, consumul de alcool, vârsta înaintată și starea generală de sănătate precară. Cele mai multe raportări postcomercializare de evenimente gastrointestinale fatale au avut loc la pacienți vârstnici sau debilitați. În plus, pacienții cu afecțiuni hepatice avansate și/sau coagulopatie prezintă un risc crescut de hemoragie GI.

Strategii pentru reducerea la minimum a riscurilor GI la pacienții tratați cu AINS:

• Utilizați cea mai mică doză eficientă pentru cea mai scurtă durată posibilă.
• Evitați administrarea a mai mult de un AINS simultan
• Evitați utilizarea la pacienții cu risc crescut, cu excepția cazului în care se așteaptă ca beneficiile să depășească riscul crescut de sângerare. Pentru astfel de pacienți, precum și pentru cei cu hemoragie GI activă, luați în considerare terapii alternative altele decât AINS.
• Rămâneți atenți la semnele și simptomele de ulcerație și hemoragie GI în timpul tratamentului cu AINS.
• În cazul în care se suspectează un eveniment advers GI grav, inițiați imediat evaluarea și tratamentul șiîntrerupeți VOLTAREN până când un eveniment advers GI grav este exclus.
• În cazul utilizării concomitente a aspirinei în doze mici pentru profilaxie cardiacă, monitorizați paciențiimai atent pentru a depista semne de hemoragie gastrointestinală (vezi secțiunea INTERACȚIUNI CU MEDICAMENTELE).

Hepatotoxicitate

În studiile clinice cu produse care conțin diclofenac, s-au înregistrat creșteri semnificative (de ex, mai mult de 3 ori ULN) ale AST (SGOT) au fost observate la aproximativ 2% din aproximativ 5.700 de pacienți la un moment dat în timpul tratamentului cu diclofenac (ALT nu a fost măsurată în toate studiile).

Într-un studiu mare, deschis, controlat, efectuat pe 3.700 de pacienți tratați cu diclofenac sodic oral timp de 2-6 luni, pacienții au fost monitorizați mai întâi la 8 săptămâni și 1.200 de pacienți au fost monitorizați din nou la 24 de săptămâni. Creșteri semnificative ale ALT și/sau AST au apărut la aproximativ 4% dintre pacienți și au inclus creșteri marcate (mai mari de 8 ori ULN) la aproximativ 1% dintre cei 3.700 de pacienți. În cadrul acelui studiu deschis, s-a observat o incidență mai mare a creșterilor la limită (mai puțin de 3 ori ULN), moderate (de 3-8 ori ULN) și marcate (mai mari de 8 ori ULN) ale ALT sau AST la pacienții cărora li s-a administrat diclofenac în comparație cu alte AINS. Creșterile transaminazelor au fost observate mai frecvent la pacienții cu osteoartrită decât la cei cu poliartrită reumatoidă.

Cele mai multe creșteri semnificative ale transaminazelor au fost detectate înainte ca pacienții să devină simptomatici. Testele anormale au apărut în timpul primelor 2 luni de tratament cu diclofenac la 42 din cei 51 de pacienți din toate studiile care au dezvoltat creșteri marcante ale transaminazelor.

În raportările ulterioare introducerii pe piață, cazurile de hepatotoxicitate indusă de medicament au fost raportate în prima lună și, în unele cazuri, în primele 2 luni de tratament, dar pot apărea în orice moment în timpul tratamentului cu diclofenac. Supravegherea postcomercializare a raportat cazuri de reacții hepatice severe, inclusiv necroză hepatică, icter, hepatită fulminantă cu și fără icter și insuficiență hepatică. Unele dintre aceste cazuri raportate au dus la decese sau la transplant hepatic.

Într-un studiu retrospectiv european bazat pe populație, controlat pe cazuri, 10 cazuri de leziuni hepatice induse de diclofenac asociate cu utilizarea curentă a diclofenacului, comparativ cu neutilizarea diclofenacului, au fost asociate cu un raport de șanse ajustat, semnificativ din punct de vedere statistic, de 4 ori mai mare de leziuni hepatice. În acest studiu particular, pe baza unui număr total de 10 cazuri de leziuni hepatice asociate cu diclofenac, raportul de șanse ajustat a crescut și mai mult în cazul sexului feminin, al dozelor de 150 mg sau mai mari și al duratei de utilizare mai mare de 90 de zile.

Medicii trebuie să măsoare transaminazele la momentul inițial și periodic la pacienții care primesc tratament pe termen lung cu diclofenac, deoarece hepatotoxicitatea severă se poate dezvolta fără un prodrom de simptome distinctive. Nu se cunosc momentele optime pentru efectuarea primei măsurători a transaminazelor și a măsurătorilor ulterioare. Pe baza datelor din studiile clinice și a experienței postcomercializare, transaminazele trebuie monitorizate în decurs de 4 până la 8 săptămâni după inițierea tratamentului cu diclofenac. Cu toate acestea, reacțiile hepatice severe pot apărea în orice moment în timpul tratamentului cu diclofenac.

Dacă testele hepatice anormale persistă sau se agravează, dacă apar semne și/sau simptome clinice compatibile cu boala hepatică sau dacă apar manifestări sistemice (de ex, eozinofilie, erupție cutanată, dureri abdominale, diaree, urină închisă la culoare etc.), VOLTAREN trebuie întrerupt imediat.

Informați pacienții cu privire la semnele și simptomele de avertizare ale hepatotoxicității (de exemplu, greață, oboseală, letargie, diaree, prurit, icter, sensibilitate în cadranul superior drept și simptome „asemănătoare gripei”). Dacă apar semne și simptome clinice compatibile cu boala hepatică sau dacă apar manifestări sistemice (de exemplu, eozinofilie, erupții cutanate etc.), întrerupeți imediat administrarea VOLTAREN și efectuați o evaluare clinică a pacientului.

Pentru a minimiza riscul potențial de apariție a unui eveniment advers legat de ficat la pacienții tratați cu VOLTAREN, utilizați cea mai mică doză eficace pentru cea mai scurtă durată posibilă. Manifestați prudență la prescrierea VOLTAREN cu medicamente concomitente care sunt cunoscute ca fiind potențial hepatotoxice (de exemplu, paracetamol, antibiotice, antiepileptice).

Hipertensiune arterială

Asaidicele, inclusiv VOLTAREN, pot duce la apariția unei noi hipertensiuni arteriale sau la agravarea hipertensiunii arteriale preexistente, oricare dintre acestea putând contribui la creșterea incidenței evenimentelor CV. Pacienții care iau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), diuretice tiazidice sau diuretice de ansă pot avea un răspuns alterat la aceste terapii atunci când iau AINS. (vezi secțiunea INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE).

Supravegheați tensiunea arterială (TA) în timpul inițierii tratamentului cu AINS și pe toată durata tratamentului.

Insuficiență cardiacă și edem

Meta-analiza Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration of Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration a studiilor controlate randomizate a demonstrat o creștere de aproximativ două ori a spitalizării pentru insuficiență cardiacă la pacienții tratați cu COX-2 selectiv și la pacienții tratați cu AINS neselective, comparativ cu pacienții tratați cu placebo. Într-un studiu din Registrul național danez al pacienților cu insuficiență cardiacă, utilizarea AINS a crescut riscul de infarct miocardic, de spitalizare pentru insuficiență cardiacă și de deces.

În plus, la unii pacienți tratați cu AINS au fost observate retenție de lichide și edeme. Utilizarea diclofenacului poate atenua efectele CV ale mai multor agenți terapeutici utilizați pentru tratarea acestor afecțiuni medicale (de exemplu, diuretice, inhibitori ECA sau blocante ale receptorilor de angiotensină ) (vezi secțiunea INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE).

Evitați utilizarea VOLTAREN la pacienții cu insuficiență cardiacă severă, cu excepția cazului în care se așteaptă ca beneficiile să depășească riscul de agravare a insuficienței cardiace. Dacă VOLTAREN este utilizat la pacienți cu insuficiență cardiacă severă, monitorizați pacienții pentru semne de agravare a insuficienței cardiace.

Toxicitate renală și hiperkaliemie

Toxicitate renală

Administrarea pe termen lung a AINS a determinat necroză papilară renală și alte leziuni renale.

Toxicitatea renală a fost observată, de asemenea, la pacienții la care prostaglandinele renale au un rol compensator în menținerea perfuziei renale. La acești pacienți, administrarea unui AINS poate determina o reducere dependentă de doză a formării de prostaglandine și, secundar, a fluxului sanguin renal, ceea ce poate precipita o decompensare renală evidentă. Pacienții care prezintă cel mai mare risc de apariție a acestei reacții sunt cei cu insuficiență renală, deshidratare, hipovolemie, insuficiență cardiacă, disfuncție hepatică, cei care iau diuretice și inhibitori ECA sau BRA și persoanele în vârstă. Întreruperea tratamentului cu AINS este urmată, de obicei, de revenirea la starea de dinaintea tratamentului.

Nu sunt disponibile informații din studii clinice controlate referitoare la utilizarea VOLTAREN la pacienții cu boală renală avansată. Efectele renale ale VOLTAREN pot grăbi progresia disfuncției renale la pacienții cu boală renală preexistentă.

Corectați starea de volum la pacienții deshidratați sau hipovolemici înainte de inițierea tratamentului cu VOLTAREN. Monitorizați funcția renală la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică, insuficiență cardiacă, deshidratare sau hipovolemie în timpul utilizării VOLTAREN (vezi pct. INTERACȚIUNI CU MEDICAMENTELE). Evitați utilizarea VOLTAREN la pacienții cu insuficiență renală avansată, cu excepția cazului în care se așteaptă ca beneficiile să depășească riscul de înrăutățire a funcției renale. Dacă VOLTAREN este utilizat la pacienți cu boală renală avansată, monitorizați pacienții pentru semne de înrăutățire a funcției renale.

Hiperkaliemie

Creșterea concentrației serice de potasiu, inclusiv hiperkaliemie, a fost raportată la utilizarea AINS, chiar și la unii pacienți fără insuficiență renală. La pacienții cu funcție renală normală, aceste efecte au fost atribuite unei stări de hiporeninemie-hipoaldosteronism.

Reacții anafilactice

Diclofenac a fost asociat cu reacții anafilactice la pacienții cu și fără hipersensibilitate cunoscută la diclofenac și la pacienții cu astm sensibil la aspirină (vezi pct. CONTRAINDICAȚII, AVERTIZĂRI;Exacerbarea astmului legat de sensibilitatea la aspirină).

Exacerbarea astmului legat de sensibilitatea la aspirină

O subpopulație de pacienți cu astm poate avea astm sensibil la aspirină care poate include rinosinuzită cronică complicată de polipi nazali; bronhospasm sever, potențial fatal; și/sau intoleranță la aspirină și la alte AINS. Deoarece a fost raportată reactivitate încrucișată între aspirină și alte AINS la astfel de pacienți sensibili la aspirină, VOLTAREN este contraindicat la pacienții cu această formă de sensibilitate la aspirină (vezi pct. CONTRAINDICAȚII). Atunci când VOLTAREN este utilizat la pacienți cu astm preexistent (fără sensibilitate cunoscută la aspirină), trebuie monitorizați pacienții pentru modificări ale semnelor și simptomelor de astm.

Reacții cutanate grave

AIDA, inclusiv diclofenacul, pot provoca reacții adverse cutanate grave, cum ar fi dermatită exfoliativă, sindromul Stevens-Johnson (SJS) și necroliza epidermică toxică (TEN), care pot fi fatale. Aceste evenimente grave pot apărea fără avertisment. Informați pacienții cu privire la semnele și simptomele reacțiilor cutanate grave și să întrerupă utilizarea VOLTAREN la prima apariție a erupției cutanate sau a oricărui alt semn de hipersensibilitate. VOLTAREN este contraindicat la pacienții cu reacții cutanate grave anterioare la AINS (vezi pct. CONTRAINDICAȚII).

Închiderea prematură a ductusului arterial fetal

Diclofenac poate determina închiderea prematură a ductusului arterial fetal. Evitați utilizarea AINS, inclusiv VOLTAREN, la femeile gravide începând cu 30 de săptămâni de gestație (al treilea trimestru) (vezi PRECAUȚII; Sarcina).

Toxicitate hematologică

A apărut anemie la pacienții tratați cu AINS. Aceasta se poate datora pierderilor oculte sau grosiere de sânge, retenției de lichide sau unui efect incomplet descris asupra eritropoiezei. Dacă un pacient tratat cu VOLTAREN, prezintă semne sau simptome de anemie, monitorizați hemoglobina sau hematocritul.

AIDA, inclusiv VOLTAREN, pot crește riscul de apariție a evenimentelor hemoragice. Afecțiunile comorbide, cum ar fi tulburările de coagulare, utilizarea concomitentă a warfarinei, a altor anticoagulante, a agenților antiplachetarieni (de exemplu, aspirină), a inhibitorilor recaptării serotoninei (SSRI) și a inhibitorilor recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI) pot crește acest risc. Supravegheați acești pacienți pentru semne de sângerare (vezi secțiunea INTERACȚIUNI CU MEDICAMENTELE).

.