Abstract
Tehnologia imagistică, cu progresele sale în domeniul urologiei, este o binecuvântare pentru pacienții care au nevoie de abordări minim invazive pentru diverse afecțiuni renale. Aceste abordări necesită o cunoaștere precisă a anatomiei normale și variante ale structurilor vasculare de la nivelul hilului rinichiului în ceea ce privește modelul lor de dispunere și diviziune. Lucrarea de față descrie o dispunere anormală bilaterală a structurilor de la nivelul hilului renal, precum și modelul de ramificare particular al acestora, care are relevanță clinică și chirurgicală. În ambii rinichi au fost observate ramificări multiple ale vaselor renale, din cauza cărora hila a fost congestionată. Artera renală dreaptă imediat după originea sa s-a divizat în 2 ramuri. Ramura superioară a reprezentat o arteră aberantă în timp ce ramura inferioară a dat 5 diviziuni. Artera renală stângă s-a divizat, de asemenea, în 2 ramuri cu mult înainte de hil ca diviziuni anterioară și posterioară. Ramura anterioară a urmat un curs arcuit și a dat 6 ramuri. Ramura posterioară a dat 3 ramuri terminale înainte de a intra în substanța renală. În plus față de structurile hilare anormale, arhitectura normală a ambilor rinichi a fost alterată, iar hilul rinichiului stâng a fost găsit pe suprafața sa anterioară.
1. Introducere
Richii sunt o pereche de organe excretoare situate câte unul de fiecare parte a coloanei vertebrale retroperitoneal. Fiind cu o formă de fasole, prezintă un pol superior gros și rotunjit și un pol inferior subțire și ascuțit. Hilul renal este o fantă verticală profundă situată în marginea sa medială, care se află la aproximativ 5 cm de linia mediană, vizavi de marginea inferioară a vertebrei L1. Acesta comunică cu sinusul renal din interiorul rinichiului . Conform descrierii convenționale din manualele standard de anatomie, la nivelul hilului, de obicei, vena renală este cea mai mare parte anterioară, cu artera renală în partea posterioară, iar pelvisul rinichiului se află în partea posterioară Mai multe rapoarte de caz au fost publicate care raportează posibile variații în dispunerea structurilor la nivelul hilului. Cu toate acestea, variații anormale bilaterale ale vaselor renale împreună cu o formă anormală a hilului nu au fost încă raportate.
Cunoașterea anatomiei joncțiunii ureteropelvine a rinichiului este esențială pentru înțelegerea tulburărilor tractului urinar și a diferitelor proceduri chirurgicale de economisire a nefronilor. Studiul de față descrie dispunerea anormală bilaterală a structurilor de la hilul rinichiului, care are relevanță clinică și chirurgicală.
2. Raport de caz
În timpul disecției unui cadavru de sex masculin în vârstă de aproximativ 60 de ani, am observat poziții anormale și un model de ramificare a vaselor renale care cauzează un hil renal congestionat. Variația a fost bilaterală (figura 1). Regiunea hilară a fost disecată cu atenție, iar structurile și relațiile dintre ele au fost clar definite. Arhitectura normală a rinichiului în formă de fasole era total distorsionată bilateral. Formarea pelvisului renal a fost normală la ambii rinichi, dar variația este cea raportată mai jos.
Plan de ramificare vasculară anormală și traseul lor în hila rinichiului bilateral. IVC: vena cavă inferioară, AA: aorta abdominală, RU: ureter drept, RTV: vasele testiculare drepte, LTV: vasele testiculare stângi, RRV: vena renală dreaptă, LRV: vena renală stângă și LSRV: vena renală suprarenală stângă.
2.1. Pe partea dreaptă
Artera renală (AR) cu originea și traseul său normal din aorta abdominală se împarte imediat în 2 ramuri (figura 2). Ramura superioară a străbătut polul superior al rinichiului fără a trece prin hil. Aceasta a reprezentat artera aberantă (AA). Aceasta a dat o ramură subțire care a coborât până la hil. Ramura inferioară a curs în față spre hil și chiar înainte de a intra în substanța rinichiului a dat șase diviziuni. Cele 4 ramuri superioare au ajuns la hil și au trecut anterior de vena renală, în timp ce cele 2 ramuri inferioare au trecut posterior de aceasta. Cei 2 afluenți ai venei renale (VR) după ce au ieșit din hil s-au unit pentru a forma un singur trunchi ca venă renală dreaptă în afara hilului și s-a drenat în vena cavă inferioară.
Rin drept: prezintă hilul congestionat din cauza modelului de ramificare multiplă a arterei renale (RA). AA: arteră aberantă, RV: venă renală, IVC: vena cavă inferioară și U: ureter.
2.2. Pe partea stângă
Hiul era larg și situat pe suprafața anterioară în loc de situația sa anatomică normală în marginea medială (figura 3).
Rin stâng: prezintă hilul congestionat și forma distorsionată a rinichiului. RA: artera renală, RV: vena renală, IVC: vena cavă inferioară, U: ureter, și LTV: vena testiculară stângă.
Artera renală stângă a luat naștere din aorta abdominală, înainte de a intra în hil s-a ramificat în 2 diviziuni. Diviziunea anterioară a prezentat un curs arcuit superficial față de afluenții venelor renale și a dat 6 ramuri. Cele 2 ramuri superioare ale sale au reprezentat arterele aberante și au intrat în polul superior al rinichiului. Una dintre arterele aberante înainte de a străpunge substanța rinichiului a dat artera suprarenală inferioară dreaptă. Diviziunea posterioară a trecut în spatele pelvisului renal și a diviziunii posterioare a venei renale și a dat 3 ramuri. Deci, în total, 8 ramuri au străpuns hilul renal și 2 ramuri au străpuns polul superior al rinichiului.
Afluenții anteriori și posteriori ai venei renale după ce au ieșit separat din hilul rinichiului stâng s-au unit pentru a forma un singur trunchi care s-a drenat în vena cavă inferioară. Înainte de unire, diviziunea posterioară s-a unit cu diviziunea anterioară într-o manieră răsucită. Diviziunea anterioară a primit vena testiculară stângă (LTV). Vena suprarenală stângă (LSRV) s-a drenat în trunchiul venei renale stângi. Așadar, dispunerea structurilor din hilul rinichiului stâng de la fața anterioară la cea posterioară a fost: diviziunea anterioară a venei renale – diviziunea anterioară a arterei renale – pelvisul renal – diviziunea posterioară a venei renale – diviziunea posterioară a arterei renale (A-V-P-V-V-A).
Reprezentarea schematică a modelului hilar renal bilateral cu forme distorsionate ale rinichilor este prezentată în figura 4.
3. Discuții
Deși formele, pozițiile și variațiile vasculare anormale ale rinichiului au fost raportate anterior, după cunoștințele noastre, nu există rapoarte privind variațiile anormale bilaterale ale vaselor renale, așa cum sunt prezentate în această lucrare. Variațiile raportate aici sunt deosebite și unice. Variațiile modelului de ramificare a vaselor renale ar putea fi, probabil, cauza modificării formei rinichiului de la forma normală de fasole la forma de flacon de retortă care se observă aici. Morishima et al. au raportat un rinichi stâng în formă de diamant situat mai jos decât de obicei, al cărui hil era larg deschis și era orientat anterior. S-a raportat, de asemenea, un rinichi ectopic de formă discoidă situat în fața arterei iliace comune drepte. Acest rinichi prezenta, de asemenea, variații vasculare asociate ale vaselor renale.
Anomaliile arterelor renale se datorează în principal diferitelor poziții de dezvoltare a rinichiului . Degenerarea insuficientă a arterelor mezonefrice duce la prezența a mai multor artere renale. Variațiile arterelor renale sunt clasificate în două tipuri: „ramificații timpurii” și „artere extrarenale”. În cazul ramificării timpurii, artera renală principală este mai proximală față de hil. Arterele extra-renale sunt grupate în artere hilare (accesorii) și artere polare (aberante). Arterele hilare pătrund în rinichi prin hil cu artera renală principală; arterele polare pătrund în rinichi direct prin capsulă din afara hilului . Arterele aberante reprezintă arterele fetale. Persistența uneia dintre arterele fetale este frecventă (30% din indivizi), care, de obicei, provine din aortă spre polul inferior al rinichiului . Dar în cazul de față, nici nu provine din aortă și nici nu străpunge polul inferior. În cazul de față, arterele renale de pe ambele părți s-au divizat în subdiviziuni, dintre care unele s-au divizat din nou în ramuri mai mici înainte de a pătrunde în hil, iar diviziunea arterei de pe partea stângă avea un curs neobișnuit de arcuit. De asemenea, diviziunile anterioare și posterioare ale venei renale, după ce au ieșit separat din hilul rinichiului, s-au unit pentru a forma un singur trunchi pe ambele părți.
Studiul efectuat de Kaneko et al. a prezentat 25% de artere renale multiple care includeau arterele renale polare . În literatura de specialitate, o prevalență semnificativă a variațiilor anatomice la nivelul venei renale stângi (aproximativ 92%) a fost constatată de Baptista-Silva și colab., , iar prezența venelor renale drepte multiple (mai mult de 2 vase) a fost constatată în aproximativ 8% până la 9,7% din cazuri. Pe de altă parte, Bergman et al. au subliniat că, venele renale prezintă mai puține variații decât arterele renale, iar venele renale multiple să fie rare pe partea stângă (1%) și frecvente pe partea dreaptă (28%) . Senecail et al. au descris faptul că anomaliile venelor renale pot reprezenta adevărate capcane în interpretarea imagisticii abdominale, în special la scanarea CT sau RMN, unde nu sunt întotdeauna recunoscute . Anomaliile imagistice pot fi sursa unor dificultăți tehnice în angiografia diagnostică sau terapeutică . Potrivit lui Bayramoglu și colab. variațiile numărului de diviziuni arteriale renale în regiunea hilară sunt în general asociate cu malformații renale la nivelul embrionului .
Rouvière și colab. au observat 29%-65% incidențe cu un curs anormal al vaselor renale care traversează pelvisul renal cauză de obstrucție ureteropelvină . Obstrucția, stricturile și stenozele pot fi datorate oricărei compresii externe. Cel mai fiabil motiv pentru obstrucția extrinsecă de către un vas renal ar putea fi atribuit rotației incomplete a rinichiului . Prin urmare, defectul de rotație al rinichiului este martor la plasarea anormală a structurilor în hil . Intervenția chirurgicală care necesită o disecție hilară are nevoie de o clampare separată a vaselor și a pelvisului renal, care este preferată în locul agrafării masive în bloc a hilului renal. O disecție hilară dificilă poate duce la conversia operației laparoscopice într-o procedură deschisă. Cunoașterea anatomică a distribuției structurilor din hilul renal este importantă pentru diverse proceduri chirurgicale urologice. Astfel, variațiile descrise în observația actuală prezintă un model unic de variante vasculare renale congenitale care au importanță chirurgicală și radiologică.
Recunoștințe
Autorii doresc să mulțumească doamnei Sheetal Mohan, lector, MMMC, și domnului Ganesh Prasad, KMC, pentru munca lor artistică.