Vărsături nou apărute după palpitații și dificultăți de respirație

Simptomele cardiopulmonare ale pacientei se amelioraseră, dar acum tractul său gastro-intestinal se comporta greșit.

La vârsta de 78 de ani, doamna W avea antecedente de fibrilație atrială, neuropatie periferică dureroasă, osteoartrită, utilizare cronică de steroizi, CAD și anemie prin deficit de fier din cauza clopidogrelului (Plavix). Recent, palpitații și dificultăți de respirație au dus la o ședere în spital. Evaluarea a relevat fibrilație atrială recurentă cu un răspuns ventricular rapid și insuficiență cardiacă congestivă ușoară. Diureza intravenoasă, titrarea de metoprolol și digoxină i-au adus ritmul cardiac sub control. Adăugarea de lisinopril și spironolactonă a stabilizat atât ritmul ventricular, cât și insuficiența cardiacă. După externare, a fost internată în secția de îngrijire medicală a comunității sale de pensionari cu îngrijire continuă pentru terapie fizică.

SUFERINȚE GIURDICE DE DEZASTRU

La o zi după ce a început să stea la azil, doamna W a început să se plângă de anorexie și nu voia să mănânce. A doua zi, ea a vomitat după micul dejun. În ciuda schimbării dietei cu lichide clare, ea a continuat să vomite. Medicamentele pe care le lua la admiterea în azilul de bătrâni erau sulfat feros 325 mg de două ori pe zi și metoprolol 100 mg; zilnic lisinopril 5 mg, digoxină 0,125 mg, furosemid 40 mg, spironolactonă 12,5 mg, lansoprazol 30 mg și aspirină 81 mg; precum și gabapentin 600 mg la culcare, prednison 5 mg dimineața și 2,5 mg seara și un plasture de fentanil. Din cauza aportului oral deficitar, furosemidul a fost oprit.

CĂUTAREA CAUZEI

Medicul ei și-a concentrat atenția asupra plasturelui de fentanil deoarece narcoticele sunt o cauză bine cunoscută de greață și vărsături. Cu toate acestea, el era îngrijorat de faptul că oprirea completă a opioidelor i-ar putea agrava durerea neuropată de la nivelul extremităților inferioare. Deoarece opioidele diferă într-o oarecare măsură în ceea ce privește efectele lor secundare, fentanilul a fost oprit și a fost înlocuit cu oxicodonă. Grețurile și vărsăturile au continuat. Dozajul de lansoprazol al doamnei W a fost mărit la de două ori pe zi. Cu excepția unei ușoare sensibilități epigastrice, examenul ei a rămas normal. O ecografie abdominală a fost neremarcabilă. Dieteticianul s-a oferit să obțină orice aliment pe care doamna W. l-ar mânca, dar acest lucru nu a stârnit niciun interes. Într-adevăr, menționarea alimentelor era uneori suficientă pentru a provoca emeză.

Atenția a rămas concentrată asupra medicamentelor doamnei W. Lisinoprilul și spironolactona au fost oprite, deoarece acestea erau cele mai recente adăugiri la regimul ei. Testele suplimentare au relevat un număr ușor ridicat de WBC atribuit utilizării cronice de steroizi. Sulfatul feros, un iritant gastric bine cunoscut, a fost oprit. Singura constatare notabilă a fost un nivel terapeutic scăzut de digoxină.

În următoarele câteva zile, vărsăturile doamnei W au continuat. Ea a fost capabilă să ia mici înghițituri de apă, dar chiar și cele mai mici cantități de alimente au provocat vărsături. În unele momente, ritmul ei cardiac era de >100 de bătăi pe minut, dar din punct de vedere clinic, insuficiența cardiacă era bine controlată. Doamna W. nu a putut participa la terapie fizică sau ocupațională. Atât ea, cât și familia ei se îndoiau de capacitatea ei de a reveni la o viață independentă.

DISTRESS CARE A CONDUCUT LA DEPRESIE

Pe măsură ce suferința ei a continuat, doamna W a devenit deprimată în mod necaracteristic. Crezând că este aproape de moarte, ea a cerut să își vadă nepoții. La acea vizită, fiica ei a observat că doamna W. părea tristă. Ea nu se putea concentra. Prezența nepoților ei nu a contribuit prea mult la îmbunătățirea stării sale de spirit. Ea s-a plâns de oboseală severă și de dureri tot mai mari, chiar dacă regimul ei includea oxicodonă non-stop. Chiar înainte ca fiica ei să plece, o asistentă a adus o nouă pastilă pe care doamna W. a acceptat-o fără entuziasm.

În dimineața următoare, fiica a fost surprinsă să afle că, la o oră după ce a luat noul medicament, mama ei se simțea mai bine. Ea dormea bine și avea puține dureri. După ce a mâncat un mic dejun plin de lichide, nu a simțit greață.

UN PROCES DE PROBE ȘI ERORI

Deși deseori considerat ca fiind ultima soluție, căminele de bătrâni pot fi locul perfect pentru pacienți precum doamna W. care au nevoie de reabilitare sub supravegherea unui clinician și a unei asistente medicale. Cu toate acestea, atunci când apar noi probleme, evaluarea poate fi dificilă. Un pacient similar într-un spital ar fi văzut de obicei de un gastroenterolog sau poate ar fi supus unei tomografii computerizate a abdomenului. Deoarece acestea nu erau disponibile cu ușurință, medicul clinician al doamnei W. a trebuit să fie creativ. El a început cu regula de bază comună, dar prea puțin invocată în medicina geriatrică: Când apare o problemă nouă, luați în considerare mai întâi medicamentele.

Clinicianul a eliminat sau a schimbat încet și metodic acele medicamente de care se putea renunța, până când pacienta a luat doar ceea ce avea nevoie. Din păcate, niciunul dintre aceste medicamente nu s-a dovedit a fi vinovatul.

O PACIENTĂ EXCEPȚIONALĂ

Doamna W a fost excepția care a dovedit regula. În loc de mai puține medicamente, ea avea nevoie de mai multe. După o analiză atentă, medicul ei curant și-a amintit că administrarea cronică de steroizi poate suprima producția endogenă de corticosteroizi prin inhibarea eliberării hormonului eliberator de corticotropină. Dozele de prednison de până la 7,5 mg pe zi, timp de doar trei săptămâni, pot fi supresive. Stresul provocat de recenta îmbolnăvire a doamnei W. i-a crescut necesarul de steroizi la un nivel pe care producția endogenă nu a putut să-l satisfacă. Acest lucru este denumit „insuficiență suprarenală funcțională”.

Criza addisoniană se prezintă în mod dramatic cu hipotensiune și stare mentală alterată, dar insuficiența corticosteroidiană funcțională se poate prezenta cu simptome nespecifice, inclusiv anorexie, slăbiciune, dureri abdominale, palpitații, vărsături, dureri musculare și articulare și depresie. Doamna W a avut toate aceste simptome. Deoarece testarea pentru insuficiența steroidiană nu este simplă, medicul ei a decis să încerce o creștere semnificativă a dozei obișnuite de prednison a doamnei W la 20 mg pe cale orală de două ori pe zi. Răspunsul dramatic al acesteia a fost o dovadă că bănuiala clinicianului era corectă. Noua pastilă conținea doza mai mare de prednison. Nivelurile serice de cortizol pot fi obținute pentru a confirma diagnosticul, dar nu există un consens cu privire la cantitatea care indică insuficiența. A fost sugerat un nivel de 15 µg/dL. Un test de stimulare cu corticotrofină (cosinotropină) sau ACTH este foarte util dacă nu se poate demonstra nicio creștere sau doar o creștere mică a nivelurilor de cortizol, dar este posibil ca acest test să nu fie ușor de obținut.

Consultarea unui endocrinolog poate ajuta în cazul în care persistă îndoieli cu privire la diagnostic sau pentru a aranja testele adecvate.

Medicul clinician al doamnei W i-a micșorat rapid steroizii și atât durerea cât și oboseala au reapărut. Odată ce doza de prednison a fost restabilită, ea a progresat în terapiile sale și a fost capabilă să se întoarcă în apartamentul ei.

Dr. Richardson este șeful secției de medicină geriatrică la Union Memorial Hospital și profesor clinic de medicină de familie la University of Maryland School of Medicine, ambele în Baltimore.

Din ediția din 03 noiembrie 2006 a revistei Clinical Advisor

.