Ulcerul bucal

Ce este un ulcer bucal?

Urmele bucale sunt frecvente. Ele reprezintă o formă de stomatită. Un afte este un epiteliu deteriorat și lamina proprie subiacentă acestuia. Aftele se pot datora traumatismelor, iritațiilor, radiațiilor, infecțiilor, medicamentelor, tulburărilor inflamatorii și cauzelor necunoscute.

Cea mai frecventă prezentare a aftelor este cu stomatită aftoasă dureroasă și recurentă, cunoscută și sub numele de aftoză, afte, ulcerații aftoase și afte.

Pacienții se pot prezenta la medici sau la stomatologi cu o aftă pentru evaluare și tratament. Aceștia pot avea, de asemenea, simptome și semne cutanate și sistemice.

Aflori bucale

Cine face afte și cum sunt clasificate aftele bucale?

Bărbații și femeile de toate vârstele și rasele fac afte bucale.

Infecție acută și recurentă

• Infecția cu Candida albicans: afte bucale la bebeluși, vârstnici și debilitați
• Herpes simplex: afte primare (la copii) sau recidivante (la orice vârstă)
• Infecția cu enterovirus 71: boala mâinilor, picioarelor și gurii (copii sau adulți de orice vârstă)
• Herpangina (copii)
• Virusul Epstein-Barr și citomegalovirusul (adolescenți)
• Virusul Varicella-zoster: varicelă (copii) sau, uneori, zona zoster (orice vârstă, mai ales la vârstnici)
• Diverse consecințe ale infecției cu virusul imunodeficienței umane
• Sifilis secundar – ulcere cu urme de melc

Sinusită acutăepisod ulcerație unică acută

• Stevens-Johnson / necroliză epidermică toxică (orice vârstă)
• Gingivită ulcerativă necrotizantă acută
• Domatită indusă de medicamente – de exemplu la chimioterapie, metotrexat în doze mici (iritant), AINS (model lichenoid)
• Dermatoza neutrofilică acută sau sindromul Sweet – cu plăci papulovesiculare, febră, neutrofilie

Ulcerații recurente/multiple

• Ulcerație aftoasă (până la 20% copii > la vârste mai mari; mai frecvent la caucazieni decât la alte rase, mai frecvent la femei decât la bărbați)
• Aftoză complexă: ulcere aproape constante, aftoze orale și genitale (adolescenți, adulți)
• Boala Behcet -aftoze orale și genitale, inflamație oculară, leziuni cutanate, patergie și alte simptome și semne datorate vasculitei multisistemice (adulți)
• Stomatită de contact – (adulți) de exemplu la nicotină (iritant) sau cauciuc (alergie)
• Eritem multiform major – asociat cu activarea virusului Herpes simplex (adolescenți, adulți tineri)
• Lichen plan oral – poate avea lichen plan cutanat și mucos la alte localizări (adulți de vârstă mijlocie)
• Lupus eritematos sistemic (în special femei tinere)
• Stomatită ulcerativă cronică (adulți de vârstă mijlocie-femei de vârstă mijlocie)
• Granulomatoza orofacială – poate avea buzele umflate și alte caracteristici orofaciale (adulți tineri)
• Afecțiuni cutanate veziculoase: în special pemfigusul, dermatoza buloasă lineară IgA, pemfigoidul mucoaselor – vezicule care se erodează/ulcerează, pot avea leziuni cutanate (adulți)

Aflorație bucală cronică

• Traumatisme, de exemplu din cauza protezelor dentare (adulți) sau leziuni chimice cauzate de aspirină, cocaină
• Infecție: gingivită sifilitică terțiară, tuberculoză, aspergillus, histoplasmoză, leishmanioză
• Ulcer eozinofilic (copii sau adulți)
• Mucozită membranoasă datorată radioterapiei
• Necrotizare sialometaplazie – un eveniment ischemic
• Carcinom cu celule scuamoase: cancer invaziv și/sau leucoplazie in situ (afectează mai ales fumătorii)
• Limfom non-Hodgkin

Diagnosticul diferențial include alte afecțiuni inflamatorii în care nu există o ulcerație adevărată, cum ar fi glosita migratorie/ limba geografică.

Ce cauzează aftoasa bucală?

Cauza sau cauzele aftoaselor bucale nu sunt bine înțelese. Ideea actuală este că sistemul imunitar este perturbat de un factor extern și reacționează anormal împotriva unei proteine din țesutul mucoasei.

Deși majoritatea persoanelor cu stomatită aftoasă sunt sănătoase, aceasta poate fi legată de:

• Factori genetici; este frecventă o istorie familială puternică de stomatită aftoasă
• Alte boli, lipsa somnului, faptul de a fi „epuizat”, stresul psihogenic
• Traumatismul provocat de o mușcătură involuntară sau de periajul dinților

La unii pacienți, există factori predispozanți suplimentari.

• Hormoni: ulcerele pot recidiva în funcție de ciclul menstrual
• Deficiențe micronutriționale de fier, B12, sau de acid folic
• Enteropatie sensibilă la gluten (boala celiacă)
• Alimente…aditiv alimentar sau alergie alimentară
• Nicorandil (un medicament administrat pentru angină pectorală)
• Boala inflamatorie intestinală
• Sindromul Reiter
• Nutrepenie ciclică

Care sunt caracteristicile clinice ale unei afte bucale?

Un pacient cu o aftă trebuie să fie interogat și examinat având în vedere un diagnostic diferențial. Luați în considerare:

• Este ulcerul solitar sau există ulcere multiple?
• Ce parte sau părți ale gurii sunt implicate?
• Pacientul se simte bine sau nu se simte bine?
• Este vorba de un episod unic sau ulcerele au mai apărut înainte?
• Pacientul are vreo afecțiune sau boală de bază?
• Alte persoane apropiate de pacient au simptome similare?

Ulcerație aftoasă recurentă

• Una sau mai multe leziuni împrăștiate în toată gura
• De formă rotundă sau ovoidală
• Înconjurată de un halou eritematos
• Centrul gălbui-cenușiu punctat
• Dureros, în special la mâncat sau băut.

Ulcerarea aftoasă recurentă se împarte în 3 tipuri.

• Ulcerarea aftoasă recurentă minoră: leziunile au un diametru sub 10 mm și se vindecă în 10-14 zile.
• Ulcerarea aftoasă recurentă majoră (mult mai puțin frecventă); ulcere coalescente sau ulcere mari cu margini ridicate > cu diametrul de 10 mm care durează mai mult să se vindece; adesea asociate cu febră, disfagie, stare de rău.
• Aftoza herpetiformă recurentă: este mai puțin frecventă și se caracterizează prin culturi de numeroase ulcerații grupate de 1-3 mm pe sau sub limbă.

Complicații ale aftei

Cele mai multe afte se vindecă fără probleme. Luați în considerare o biopsie a unui ulcer care nu se vindecă.

• Ulcerul aftos major și ulcerația Behcet se pot vindeca cu cicatrici.
• Ulcerarea acută poate duce la o infecție bacteriană secundară.
• Ulcerația cronică datorată lichenului plan oral predispune la carcinom oral cu celule scuamoase (la ~5%).

Cum sunt diagnosticate aftele bucale?

Aftele bucale sunt de obicei ușor de diagnosticat. Ocazional se efectuează biopsie, în special dacă se ia în considerare cancerul. Aceasta ar trebui să fie prelevată de la marginea indurată a unui ulcer inflamator sau de la un sit inflamat, dar neulcerat.

• Ulcerația aftoasă are trăsături variate și nespecifice
• Lichenul plan oral și eritemul multiform pot prezenta o reacție lichenoidă tisulară

Dacă pacientul are ulcere frecvente, prelungite sau mari sau nu se simte bine, se pot face următoarele teste pentru a evalua sănătatea generală și gastrointestinală.

• Tampoane bacteriene și virale de la ulcere
• Contor de celule sanguine complete
• Fier, B12 și folat
• Anticorpi celiaci
• Calprotectină fecală (un test pentru boala inflamatorie intestinală)

Pacienții selectați pot fi supuși unei evaluări suplimentare, inclusiv endoscopie, dacă există suspiciunea de boală inflamatorie intestinală.

Dacă se crede că o pastă de dinți sau un aliment specific precipită ulcerele, se pot efectua teste de alergie, inclusiv prick-test, patch-test și teste IgE specifice. Rezultatele pot fi dificil de interpretat.

Care este tratamentul pentru afta bucală?

Măsuri generale

Majorarea simptomatică poate fi obținută prin:

• Evitarea alimentelor tari, condimentate, sărate sau acide
• Evitarea pastelor de dinți care conțin lauril/lauret sulfat de sodiu
• Antiseptic, antiinflamator și analgezic, apă de gură sau spray
• Limitarea durerii și tratament local

Terapie locală

• Gel de salicilat de colină aplicat pe ulcere (numai la adulți)
• Nd:YAG laser sau cauterizare cu nitrat de argint
• Corticosteroizi topici în pastă, soluție, spray sau unguent
• Inhibitori de calcineurină topici: pimecrolimus sau tacrolimus topic.
• Soluție de sucralfat
• Apă de gură cu tetraciclină

Guma care conține nicotină a fost raportată ca fiind eficientă, dar nu este recomandată deoarece creează o mare dependență și are multe efecte adverse (vezi fumat).

Terapie sistemică

Terapia sistemică are scopul de a reduce frecvența ulcerațiilor. O analiză Cochrane (2012) a tratamentelor sistemice pentru stomatita aftoasă recurentă nu a fost concludentă. Următoarele sunt raportate ca fiind utile cel puțin la unii pacienți.

• Tetraciclină
• Colicină
• Dapsone
• Corticosteroizi sistemici
• Agenți imunomodulatori, cum ar fi azatioprina, metotrexat, ciclosporina
• Antagoniști ai factorului de necroză tumorală (TNF) (adalimumab, etanercept, infliximab)
• Talidomida (în cazuri excepționale)

Aflorațiile bucale nu pot fi prevenite la toți pacienții. Unele persoane pot reduce numărul și severitatea aftelor lor asigurând multă odihnă și evitând factorii declanșatori cunoscuți.

Care este perspectiva pentru aftele bucale?

Perioada depinde de tipul de afte și de cauza lor, dacă este cunoscută.

Există o tendință treptată ca stomatita aftoasă recurentă să devină mai puțin severă la o vârstă mai înaintată.

.