Ischemia critică acută a membrelor (ACLI) se prezintă adesea cu ocluzie arterială mai distală din cauza ruperii plăcii („atac de picior”) față de un proces tromboembolic, de obicei de origine cardiacă (de exemplu, fibrilație atrială). Specialiștii în intervenții vasculare încearcă să diferențieze între ACLI de intrare și ACLI de ieșire atunci când planifică o strategie de tratament. În general, ACLI inflow implică de obicei vasele aortoiliace și artera femurală comună (CFA), în timp ce ACLI outflow implică artera femurală superficială (SFA) și vasele mai distale, inclusiv vasele tibiale și ansa plantară.
Boala inflow care duce la ACLI se poate prezenta ca ocluzie acută a unei artere iliace de la o sursă embolică la un pacient „naiv” de boală arterială periferică (PAD). Cu toate acestea, la pacienții cu PAD cunoscută și boală de aflux anterioară, aceasta provine adesea din compromiterea acută a unei căi colaterale. De exemplu, ocluzia arterei profunde la un pacient cu ocluzie preexistentă a SFA și obstrucție severă a fluxului de ieșire poate duce la ACLI. Dacă se poate recanaliza ocluzia mai proximală, chiar dacă acest lucru îmbunătățește doar fluxul colateral distal, se poate obține o ameliorare a ACLI.
Raport de caz
O femeie în vârstă de 59 de ani cu antecedente medicale de diabet zaharat, hipertensiune arterială, consum de tutun și PAD extinsă a fost transferată la unitatea noastră cu un debut acut de disconfort la nivelul extremității inferioare drepte, paratezie și scăderea amplitudinii de mișcare timp de aproximativ 12 ore. Pacienta a raportat o înrăutățire a claudicației în ultimele câteva zile și a avut o schimbare acută a simptomelor care a determinat-o să solicite asistență medicală la serviciul de urgență local.
Examinarea vasculară a extremității inferioare drepte a evidențiat un puls femural slab palpabil, cu absența pulsului și a semnalului Doppler al arterelor poplitee, dorsalis pedis și tibiale posterioare. Piciorul de la jumătatea coapsei spre distal era rece la atingere, cu sensibilitate și amplitudine de mișcare diminuate. S-a stabilit că are ACLI de categoria IIb. Pacientul nu era cunoscut în instituția noastră și avea, după antecedente, PAD extinsă, severă, cu multiple proceduri – atât chirurgicale, cât și endovasculare.
De multe ori, în centrele de îngrijire terțiară care primesc pacienți din alte instituții, luxul de a înțelege istoricul medical și chirurgical al pacientului este doar atât: un lux. Acest vid poate fi ușor de observat atunci când ne confruntăm cu ACLI la un pacient cu antecedente de PAD. Atunci când cineva poartă diagnosticul general de PAD, acesta acoperă un spectru larg al stării de boală, inclusiv boala relativ simplă a SFA până la revascularizări complexe care implică atât tehnici chirurgicale, cât și endovasculare la mai multe segmente ale arborelui vascular.
Bazându-ne pe istoricul furnizat de pacientă și pe inciziile anterioare observate la examinare (cicatrici inghinale multiple, bilaterale), am suspectat că aceasta a avut o plasare anterioară de stent endovascular la arterele iliace comune și externe drepte cu ocluzie ulterioară, ceea ce a dus la un bypass femural-femural de la stânga la dreapta. Pacienta a raportat, de asemenea, plasarea anterioară a unui stent endovascular în SFA bilateral, cu ocluzie și grefă de bypass de la artera femurală la artera poplitee de deasupra genunchiului, cel mai recent un bypass femural-popliteal drept cu 3 luni înainte de prezentare.
Planificarea accesului (sau lipsa acestuia)
O intervenție endovasculară reușită începe, în cele din urmă, cu un acces arterial reușit. Accesul în timpul oricărei proceduri poate fi o provocare, devenind mai amplificat în timpul ACLI, când poate fi utilizată terapia trombolitică, ceea ce poate duce la creșterea complicațiilor hemoragice de la locul de acces vascular. Acest lucru, coroborat cu o cunoaștere incompletă a anatomiei de bază a pacientului, creează provocări suplimentare, în special dacă sunt necesare mai multe puncte de acces pentru a finaliza procedura, ceea ce a fost cazul în această situație. În mod ideal, utilizarea testelor neinvazive (de exemplu, ecografia duplex arterială sau imagistica cu CT sau angiografia prin rezonanță magnetică) poate defini mai bine anatomia pacientului, în special în ceea ce privește localizarea și permeabilitatea grefei de bypass.
Datorită acuitatea prezentării, am ales să procedăm direct la angiografie de urgență cu acces ghidat ecografic al CFA stâng folosind un sistem de introducere Micropuncture de 4 F (Cook Medical) și o teacă Pinnacle Destination de 5 F (Terumo Interventional Systems) introdusă în arteră. Imaginile inițiale de scurgere sunt prezentate în figurile 1, 2 și 3.
Procedură intervențională
S-a presupus că CLI a rezultat din ocluzia bypass-ului femural-femural cu ocluzii preexistente ale SFA nativ drept și bypass-ului femural-popliteal. Planul intervențional a inclus utilizarea accesului direct în by-passul femural-femural cu două teci separate în părți opuse (porțiunea proximală din partea stângă și porțiunea distală din partea dreaptă) sub ghidare ecografică. Am planificat să folosim trombectomia mecanică în întreaga grefă femural-femurală și, eventual, în ambele locuri anastomotice. Acest lucru s-ar fi dovedit a fi imposibil cu acces doar pe o singură parte a grefei.
Pacientei i s-au administrat 6.000 de unități de heparină intraarterială pentru un timp de coagulare activat țintă de > 250 de secunde; ea primise deja aspirina în doză la domiciliu și clopidogrel înainte de a se prezenta în sala de cateterism. Porțiunea proximală din partea stângă a grefei a fost accesată mai întâi. Ne-am gândit dacă teaca de acces inițială în CFA stânga ar putea fi retrasă din poziția sa inițială și apoi direcționată în originea grefei, dar acest lucru nu a fost încercat. S-a crezut că nu exista suficientă achiziție în CFA pentru a realiza acest lucru și nu am dorit să pierdem accesul arterial. În plus, s-a planificat o angioplastie cu balon și plasarea unui stent în artera iliacă comună stângă pentru a optimiza afluxul, pentru care ar fi fost nevoie de teaca de acces inițială. Sub ghidaj ecografic, a fost introdusă o teacă Pinnacle de 6 F (Terumo Interventional Systems) în partea stângă a grefei femuro-femurale. Figura 4 prezintă imaginea inițială, cu un tromb extins în grefă și în locul de anastomoză, precum și o stenoză de grad înalt în artera profundă (singurul vas care alimentează extremitatea inferioară).
Utilizând un Glidewire cu unghi rigid de 0,035 inch (Terumo Interventional Systems), am reușit să introducem un fir în artera profundă și să schimbăm cu un dispozitiv de protecție embolică SpiderFX de 4 mm (Covidien) folosind un glidewire de 0.035-inch CXI angled support catheter (Cook Medical) în încercarea de a limita embolizarea distală în timpul trombectomiei mecanice, deoarece acesta era singurul vas care alimenta extremitatea inferioară dreaptă.
Cateterul de trombectomie mecanică reolitică AngioJet cu spray PowerPulse (Boston Scientific Corporation) a fost apoi avansat în grefa de bypass. S-a efectuat o cursă inițială de trombectomie, iar tenecteplază (TNK) (10 mg/500 ml) a fost pulsată în grefa trombozată și în locul anastomotic din CFA, cu un timp de așteptare de 15 minute. S-au utilizat 5 mg de TNK. În figurile 5 și 6 sunt prezentate AngioJet și angiograma după efectuarea inițială. Observați stenoza în profunda și trombul (defect de umplere) în dispozitivul embolic SpiderFX.
Cunoscând că urma să existe o cantitate semnificativă de tromb proximal față de locul de acces pe partea stângă a grefei (ceea ce a fost confirmat la angiografie), accesul a fost realizat prin ghidare ecografică în partea dreaptă a grefei, iar o altă teacă Pinnacle de 6-F a fost plasată cu succes. Figura 7 prezintă toate cele trei locuri de acces.
Aceeași tehnică a fost utilizată pentru a cabla grefa de la stânga la dreapta; cu toate acestea, am ales să plasăm firul distal în direcția cefaladică (în artera iliacă externă), spre deosebire de cea caudală, din cauza poziției tecii în CFA stânga și a lipsei generale de achiziție a firului.
Filul Glidewire înclinat a fost schimbat cu un fir Grandslam rigid de 0,014 inch X 300 cm (Abbott Vascular) peste cateterul CXI, iar trombectomia mecanică cu perfuzie trombolitică PowerPulse cu TNK a fost efectuată conform descrierii anterioare. Figura 8 confirmă faptul că cea mai mare parte a trombului a fost îndepărtată, deși mai rămăsese ceva. Un balon de 5 mm a fost umflat la presiunea nominală pentru a ajuta la macerarea cheagului, iar trombectomia mecanică a fost efectuată din nou, eliminând trombul rezidual (figura 9). Atenția a fost apoi îndreptată spre stenoza din artera profundă dreaptă, iar un balon AngioSculpt de 5 X 20 mm (Spectranetics Corporation) a fost umflat la presiune nominală timp de 3 minute, cu un rezultat angiografic excelent (figurile 10 și 11).
În acest moment al procedurii, pacientul a început să raporteze o îmbunătățire a senzației și a amplitudinii mișcărilor, cu o diminuare a durerii la nivelul extremității inferioare drepte care se extinde în picior. Acum restabilisem fluxul către bypassul femural-femural, precum și către artera profundă, care este singurul aflux către membrul inferior drept, ameliorând astfel CLI și ducând în cele din urmă la ameliorarea simptomelor. Pacientul nu a mai avut ischemie acută la nivelul piciorului, obținând astfel rezultatul clinic dorit de noi. În cele din urmă, ne-am concentrat asupra stenozei de aflux din artera iliacă comună stângă, care a fost tratată cu un stent expandabil cu balon de 8 X 27 mm, iar imaginile angiografice finale au fost obținute (figurile 12 și 13). Cele două puncte de acces în grefa de bypass au fost închise cu ajutorul dispozitivului de închidere Mynx 6/7-F (Cardinal Health) fără complicații hemoragice. Pacientul a avut un semnal Doppler la nivelul arterei dorsalis pedis și al arterei tibiale posterioare drepte la finalul procedurii și a fost externat acasă 48 de ore mai târziu. Pacientul a fost revăzut o lună mai târziu ca pacient ambulatoriu, deambulând fără dureri de repaus, fără simptome.
CONCLUZII
Tratarea ACLI de influx cu tehnici endovasculare este complexă, ceea ce necesită adesea planuri și metodologii unice. Un obstacol inițial poate fi determinarea locației adecvate a locului de acces, care poate fi deosebit de dificilă la pacienții cu PAD preexistentă complexă și grefă de bypass. Intervenționistul vascular care tratează trebuie să aibă o minte deschisă la locații de acces unice și să gândească „în afara arterei” atunci când sunt implicate grefe de bypass în ACLI.
John A. Phillips, MD, este cardiolog intervenționist la OhioHealth Heart & Vascular Physicians din Columbus, Ohio. El a dezvăluit că este consultant plătit și face parte din biroul de vorbitori al Cook Medical și Boston Scientific. Dr. Phillips poate fi contactat la [email protected].