Transplantul de rinichi la vârstnici: It’s Not All Gloom and Doom

În Statele Unite, numărul pacienților cu insuficiență renală în stadiu terminal (ESRD) care fac dializă de întreținere a crescut cu 20 la sută în ultimul deceniu, ajungând la 1.700 la un milion, iar 100.000 de cazuri noi sunt adăugate în fiecare an. Cea mai mare creștere atât a cazurilor incidente, cât și a cazurilor prevalente de ESRD a fost înregistrată la persoanele ≥65 de ani, cu rate de trei până la patru ori mai mari comparativ cu persoanele mai tinere (figura 1). Aproape 50 la sută din toți pacienții care fac dializă sunt ≥65 de ani. Această creștere a populației de pacienți mai în vârstă se datorează probabil prevalenței tot mai mari a diabetului și a hipertensiunii arteriale care a contribuit la o creștere a ESRD. În plus, speranța medie de viață a pacienților aflați sub dializă s-a îmbunătățit în ultimele două decenii. Cu toate acestea, rata de deces este de șase ori mai mare pentru pacienții aflați sub dializă în comparație cu populația generală, mortalitatea fiind mai mare în rândul populației vârstnice (1).

Pacienții vârstnici beneficiază de transplant de rinichi?

Deși rata de transplant de rinichi în rândul pacienților vârstnici este de 5 până la 15 ori mai mică decât în rândul pacienților ≤65 de ani, această rată a crescut cu 54% în ultimul deceniu (2). Această creștere indică faptul că transplantul renal oferă o supraviețuire și o calitate a vieții mai bune, chiar și în rândul pacienților vârstnici. Majoritatea studiilor anterioare care au arătat un beneficiu de supraviețuire în rândul pacienților supuși transplantului renal au fost criticate pentru că au inclus pacienți sănătoși în cohorte mari de pacienți dializați. Această prejudecată de selecție a fost depășită într-un studiu american de mari dimensiuni care a implicat 228.552 de pacienți dializați, în care rezultatele au fost comparate doar între pacienții aflați pe lista de așteptare pentru transplant renal și pacienții care au primit un transplant renal (3). Dintre cei 88.500 de pacienți care aveau ≥60 de ani, doar 6925 (8 %) au fost pe lista de așteptare pentru transplant, dintre care aproximativ jumătate au fost supuși în cele din urmă unui transplant cu donator decedat. La compararea rezultatelor în rândul pacienților cu vârsta cuprinsă între 60 și 70 de ani și a celor care au rămas pe lista de așteptare pentru dializă, riscul de deces în rândul pacienților transplantați a fost cel mai ridicat în primele două săptămâni și a rămas ridicat până la 148 de zile după transplant. Riscul de mortalitate pe termen lung a fost cu 61% mai mic în rândul pacienților care au fost supuși transplantului de rinichi. Acest lucru s-a tradus printr-o creștere medie a duratei de viață de 4,3 și 2,8 ani pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 60 și 64 de ani și, respectiv, între 64 și 69 de ani. În mod similar, într-un studiu scandinav care a implicat 325 de pacienți cu vârste cuprinse între 60 și 70 de ani, ratele de supraviețuire la 1, 5 și 7 ani au fost de 93, 70 și 46 la sută în grupul transplantat, comparativ cu 81, 30 și 15 la sută în grupul aflat pe lista de așteptare, cu o creștere medie a speranței de viață de 3 ani (4).

Rao et al. (5) au efectuat o analiză retrospectivă amplă pentru a determina rezultatele la 5567 de pacienți ≥70 de ani care au fost supuși unui transplant de rinichi în Statele Unite între 1990 și 2003. Unul din cinci pacienți avea ≥75 de ani. Deși rata de supraviețuire a fost egală între pacienții transplantați și cei aflați pe lista de așteptare în primii 2 ani, riscul de mortalitate pe termen lung a fost cu 56% mai mic pentru beneficiarii de transplant renal (figura 2). La 4 ani, supraviețuirea ajustată pentru beneficiarii de transplant a fost de 66 la sută, comparativ cu 51 la sută în cazul pacienților aflați pe lista de așteptare. Acest beneficiu de supraviețuire a fost cel mai notabil la pacienții cu ESRD cu diabet și hipertensiune arterială. Chiar și pacienții vârstnici ≥75 de ani au avut o reducere de 33 la sută a mortalității după transplantul de rinichi. Ratele de supraviețuire a grefei la 1 și 3 ani în rândul beneficiarilor de transplant au fost de 93,1 și, respectiv, 89,1 la sută.

Într-un studiu recent al unui grup foarte bine selecționat de pacienți cu o vârstă mediană de 81 de ani, s-a raportat că supraviețuirea grefei cenzurată la deces a fost similară cu cea a pacienților cu vârste cuprinse între 60 și 69 de ani (6), deși mortalitatea perioperatorie a fost mai mare (2,5 % față de 1,5 %). Pe baza acestor date, este evident că nu există o limită de vârstă pentru transplantul renal. Pacienții vârstnici selectați cu atenție beneficiază în mod clar de transplant. Pe lângă beneficiul de supraviețuire și îmbunătățirea calității vieții, transplantul renal poate fi o opțiune viabilă din punct de vedere economic la persoanele în vârstă, în special dacă perioada de așteptare este mai mică de 2 ani. Dincolo de aceasta, beneficiile financiare tind să fie variabile. Transplantul de rinichi cu donator viu este, prin urmare, o opțiune atractivă pentru acești pacienți.

Cum putem răspunde cererii crescânde de transplant de rinichi la vârstnici?

Beneficiile transplantului observate în aceste studii au dus la o cerere tot mai mare de transplant de rinichi la populația vârstnică, care constituie acum segmentul cu cea mai rapidă creștere a populației de pe lista de așteptare (Figura 3). În prezent, unul din șase pacienți aflați pe lista de așteptare pentru transplant renal are ≥65 de ani, iar timpul de așteptare a crescut la 3,6 ani în ultimii 2 ani. Se preconizează că, în lipsa transplantului, 46% dintre acești pacienți riscă să moară în timp ce se află pe lista de așteptare (7).

Numărul de transplanturi renale efectuate anual nu a corespuns acestei cereri în creștere, în special în rândul populației vârstnice. Acest lucru se datorează în mare parte penuriei de organe, penuriei de donatori vii, schimbărilor în politicile de alocare a organelor care favorizează primitorii tineri, lipsei de trimiteri pentru evaluarea transplantului din cauza atitudinii medicilor față de persoanele în vârstă și preocupărilor etice legate de oferirea unui rinichi unui pacient în vârstă față de un pacient tânăr. S-a argumentat că, deși transplantul de rinichi oferă o supraviețuire îmbunătățită la vârstnici, spre deosebire de rămânerea la dializă, magnitudinea beneficiului nu este aceeași ca la grupurile mai tinere. Speranța medie de viață crește cu 11 ani la pacienții cu vârste cuprinse între 40 și 59 de ani, față de numai 4 ani la pacienții cu vârste cuprinse între 60 și 70 de ani, în absența unor comorbidități cum ar fi bolile vasculare sau diabetul. Cu toate acestea, supraviețuirea allogrefei cenzurată la deces este similară la pacienții mai în vârstă și la cei mai tineri și este independentă de vârstă. Prin urmare, s-a sugerat că, prin transplantul preferențial de organe de la un donator mai în vârstă la un primitor mai în vârstă, se poate optimiza supraviețuirea globală a grefei.

Pentru a răspunde acestei cereri crescânde de transplant renal la vârstnici și pentru a depăși deficitul de organe, mai multe centre de transplant renal au utilizat strategia de creștere a bazinului de donatori prin acceptarea de rinichi cu criterii extinse, definite ca fiind vârsta donatorului ≥60 sau ≥50 de ani cu oricare două dintre următoarele condiții: antecedente de hipertensiune arterială, nivel de creatinină serică ≥1,5 mg/dL sau deces din cauza unei boli cerebrovasculare. Anterior, ≥50 la sută dintre acești rinichi au fost eliminați din cauza unui risc mai mare de eșec al grefei în comparație cu organele cu criterii standard (8). Întrebarea logică care se pune este: Este benefic pentru un pacient în vârstă să primească un rinichi cu criterii extinse, spre deosebire de a rămâne la dializă? La această întrebare s-a răspuns într-un studiu elegant realizat de Ojo et al. (9). Aceștia au demonstrat că, deși pacienții care au primit „rinichi marginali” (definiți ca vârstă >55 de ani, timp de ischemie la rece >36 de ore, antecedente de 10 ani de diabet sau hipertensiune arterială și donare de rinichi după moarte cardiacă) au avut o supraviețuire ajustată la 5 ani de 59 la sută, comparativ cu 72 la sută în rândul beneficiarilor de rinichi cu criterii standard (p < 0.001), speranța medie de viață s-a îmbunătățit cu 3,8 ani la acești pacienți, spre deosebire de pacienții dializați aflați pe lista de așteptare.

O altă strategie de creștere a numărului de donatori pentru îmbunătățirea șanselor de transplant la vârstnici a fost aceea de a oferi un rinichi de la un donator mai în vârstă receptorului vârstnic pentru a optimiza supraviețuirea. Această ipoteză a fost testată în cadrul Programului european de transplant pentru seniori, în care 18 rinichi de la donatori „foarte bătrâni” (vârsta medie, 78 de ani) au fost transplantați la persoane în vârstă (vârsta medie, 68 de ani) și au fost comparați cu cele două grupuri de control care au primit rinichi potriviți din punct de vedere al vârstei (vârsta medie, 68 de ani pentru donator și primitor) și, respectiv, rinichi potriviți HLA (vârsta medie a donatorului, 48 de ani; vârsta medie a primitorului, 68 de ani) (10). Ratele de supraviețuire la 1, 3 și 5 ani au fost de 93, 83 și, respectiv, 80 la sută în grupul de studiu și nu au fost semnificativ diferite față de grupul de control. Cu toate acestea, în acest studiu, timpul mediu de ischemie la rece a fost ≤10 ore, un factor critic care a favorizat rezultatele bune ale grefei.

Studii recente au raportat, de asemenea, rezultate favorabile în ceea ce privește supraviețuirea pacienților și a grefei în cazul transplantului de la donatori vii bătrâni în comparație cu donatorii cu criterii standard și rezultate comparabile cu donatorii vii tineri. Aceasta este o veste încurajatoare, deoarece adăugarea de donatori vii mai în vârstă la rezerva de donatori ar putea contribui la reducerea timpilor de așteptare pentru transplant, care este atât de crucială pentru supraviețuirea acestei populații în vârstă. Transplantul a doi rinichi marginali în loc de unul și programele de compatibilitate cu donatori vii împerecheați sunt, de asemenea, alte opțiuni și s-au bucurat de un succes rezonabil în mai multe centre de transplant din Statele Unite și din străinătate (11).

Cum ar trebui să determinăm adecvarea pacientului vârstnic pentru transplant?

Selecția pacienților este crucială, deoarece nu toți pacienții vârstnici beneficiază de transplant renal. În studiul din Minnesota care a examinat factorii de risc pentru pierderea grefei în rândul vârstnicilor, supraviețuirea la 10 ani a grefei a fost de 39% față de 53% în cazul receptorilor mai tineri. Cu toate că pierderea grefei din cauza decesului a fost cauza predominantă, principalii factori de risc identificați au fost tumorile maligne neoplazice, bolile vasculare, fumatul și vârsta donatorului (12). Riscul de malignizare după transplant a fost de cinci ori mai mare la pacienții vârstnici și a fost invers corelat cu timpul de remisiune a cancerului. Episoadele de infecție au fost, de asemenea, de cinci ori mai mari, în special în cazul prezenței unor comorbidități precum diabetul, diverticulita și infecțiile tractului urinar. Bolile cardiovasculare, complicațiile infecțioase și tumorile maligne sunt responsabile de majoritatea deceselor la pacienții vârstnici după transplant (figura 4). Prin urmare, este important ca pacienții vârstnici să fie supuși unui screening extensiv pentru orice risc de boală vasculară, infecții și tumori maligne oculte înainte de a fi supuși transplantului renal.

În plus față de depistarea pacientului pentru a stabili dacă este adecvat pentru transplant, este vitală prognozarea riscului la nivel individual, astfel încât să se poată lua o decizie privind donarea de viu și rămânerea pe lista de așteptare pentru donatori decedați. Într-o amplă analiză retrospectivă asupra bazei de date a registrului științific, s-a observat că pacienții cu diabet zaharat, grupa sanguină O și B, activitate ridicată a reninei plasmatice (≥30 la sută) și de rasă afro-americană și- pacienții care făceau dializă la momentul înscrierii pe listă- aveau o probabilitate mai mare de a muri în timp ce se aflau pe lista de așteptare și, prin urmare, aveau o probabilitate mai mare de a beneficia de un transplant renal cu donator viu (7). În plus, variația considerabilă a mortalității care există la pacienții dializați aflați pe lista de așteptare, în funcție de regiunea United Network Organ Sharing, este, de asemenea, esențială pentru luarea deciziei privind donarea pe viu versus rămânerea pe lista de așteptare.

.