Abstract
Imaginile utilizate pentru evaluarea durerii genunchiului au inclus în mod istoric radiografii antero-posterioare (AP), laterale și de ridicare a greutății. Am dorit să evaluăm utilitatea adăugării vederii postero-anterioare (PA) a genunchiului în flexie, care suportă greutatea (WB). Am emis ipoteza că (1) vizualizarea în tunel WB poate detecta radiografic osteoartrita (OA) care nu este vizualizată pe WB AP, (2) combinația dintre vizualizarea AP și vizualizarea în tunel sporește detectarea radiografică a OA și (3) acest lucru poate oferi informații suplimentare clinicianului care evaluează durerea de genunchi. Am revizuit retrospectiv radiografiile WB AP și tunel de vizualizare a 100 de genunchi (74 de pacienți) care prezentau dureri de genunchi și le-am analizat pentru a găsi dovezi de artrită. Combinația dintre vizualizarea tunelului WB și WB AP a crescut semnificativ detectarea îngustării spațiului articular în compartimentele lateral () și medial () față de vizualizarea AP singură. Vizualizările combinate au îmbunătățit semnificativ identificarea chisturilor subcondrale mediale (), a sclerozei platoului tibial lateral () și a osteofitelor de dimensiuni moderate spre mari în compartimentul medial (), în crestătura intercondilară () și în coloana tibială (). Vederea în tunel WB este un instrument eficient pentru a oferi informații suplimentare despre compartimentele afectate în genunchiul dureros, care nu sunt furnizate doar de imaginea AP.
1. Introducere
Dezvoltarea ortopedică a durerii de genunchi începe cu o anamneză și un examen fizic amănunțit. Imagistica radiografică poate fi apoi utilizată pentru a determina diagnosticul, tratamentul și prognosticul adecvat pentru pacient. Imagistica radiografică standard utilizată pentru evaluarea inițială a durerii de genunchi a inclus, din punct de vedere istoric, radiografiile antero-posterioare (AP) cu suport de greutate (WB), radiografiile laterale și radiografiile cu vedere de la răsăritul soarelui/Merchant. În instituția noastră de îngrijire terțiară și în centrul nostru de referință, analizăm adesea în cadrul consultului radiografiile externe, care nu includ vederi ale genunchiului în sprijin de greutate sau în flexie. Fără aceste vizualizări ale genunchiului în greutate sau în flexie, este dificil să se detecteze și să se clasifice o posibilă osteoartrită radiografică. Pe baza acestor experiențe, am devenit mai interesați de modul în care adăugarea unei radiografii Rosenberg sau a unei vederi în tunel ar afecta detectarea, determinarea și posibilul grad al osteoartritei radiografice vizibile.
Propusă inițial de Holmblad în 1937, vederea PA a genunchiului ar oferi o vizualizare sporită atât a spațiului articular al genunchiului, cât și a crestăturii intercondilare. El a descris o vedere PA obținută cu pacientul îngenuncheat pe masa radiografică și cu genunchiul în flexie de 75°. Cu această vizualizare sporită, el a afirmat că mai multe osteofite, corpuri libere și corpuri străine ar putea fi identificate cu ajutorul acestei tehnici. De atunci, mai multe tehnici similare, cum ar fi Rosenberg, Camp-Coventry, Béclère și Schuss, au fost descrise în literatura de specialitate, toate cu obiectivul de a extinde și mai mult vizualizarea observată cu radiografiile AP standard.
Metoda Rosenberg, descrisă în 1988 de către Dr. Rosenberg, este o radiografie PA cu suport de greutate obținută cu genunchiul în flexie de 45° . Metoda Rosenberg a fost dezvoltată pentru a obține o perspectivă asupra îngustării spațiului cartilaginos observată intraoperator, dar care nu este vizibilă doar pe radiografia AP în extensie cu suport de greutate . Prin efectuarea radiografiilor folosind această metodă, s-a observat o sensibilitate și o specificitate crescute în comparație cu radiografiile convenționale, deoarece flexia a permis o mai mare vizibilitate a cartilajului mai susceptibil la degenerare în zonele de contact ale genunchiului . Au fost utilizate și alte metode, cum ar fi metoda Camp-Coventry (poziția în decubit ventral, flexie de 40-50°), Béclere (poziția în decubit dorsal, flexie de 60°) și vederea Schuss (PA în greutate, flexie de 30-40°), toate pentru a crește vizibilitatea spațiului articular al genunchiului . Ritchie et al. au constatat că, atunci când radiografia AP de extensie a fost înlocuită cu vederea Schuss, efectuarea de artroscopii a fost redusă cu 50%, cu o mișcare spre o intervenție chirurgicală definitivă pentru o vizibilitate sporită a modificărilor degenerative . Deși toate aceste metode aplică unghiuri diferite de flexie, studiile recente nu au constatat un consens cu privire la cel mai bun unghi de flexie la care să se observe spațiul articular al genunchiului .
Multe studii au susținut anterior că există o importanță în efectuarea de radiografii în greutate pentru a determina diagnosticul de OA la genunchi . Resnick și Vint au utilizat aceste informații atunci când au realizat o serie de studii pe șase pacienți care au folosit abordarea PA Holmblad sau „tunel” view, care a demonstrat o observare crescută a cartilajului distrus . Literatura de specialitate nu este concludentă, studiile demonstrând că o combinație de vizualizări este optimă pentru identificarea osteoartritei, iar altele afirmând că nu există dovezi că există o valoare clinică pentru vizualizarea prin tunel . Similar cu informațiile preliminare produse de Resnick și Vint , considerăm că radiografia cu vedere AP nu detectează toate semnele semnificative din punct de vedere radiografic ale modificărilor degenerative la nivelul genunchiului. În acest studiu, avem ipoteza că (1) vizualizarea prin tunel WB este capabilă să detecteze osteoartrita radiografică pe care doar AP WB nu o poate detecta, (2) prin utilizarea atât a vizualizării AP, cât și a vizualizării prin tunel în combinație, capacitatea de a detecta radiografic OA a genunchiului este crescută și (3) informațiile suplimentare furnizate de vizualizarea prin tunel vor ajuta la evaluarea și determinarea posibilelor strategii de tratament.
2. Materiale și metode
După ce am primit aprobarea consiliului de evaluare instituțională, am identificat pacienți care prezentau dureri de genunchi și care fuseseră consultați în instituția noastră de către un chirurg ortoped format ca bursier în reconstrucția adulților. Pacienții au fost incluși în studiu dacă au fost obținute atât o radiografie WB AP, cât și o radiografie WB cu vedere în tunel a genunchiului afectat, dureros. Pacienții au fost excluși din studiu dacă genunchiul afectat a suferit o intervenție chirurgicală anterioară. O cohortă consecutivă de 100 de genunchi (78 de pacienți) a fost inclusă în studiu. Deși recunoaștem că unii practicieni utilizează vederile laterale și patelofemurale pentru a evalua spațiul articular tibiofemural , considerăm că radiografia AP este suficientă, iar vederile laterale și de răsărit oferă mai multe informații cu privire la articulația patelofemurală. În plus, compartimentele medial și lateral sunt dificil de diferențiat pe radiografia în vedere laterală, ceea ce reprezintă un aspect critic pentru acest studiu. La instituția noastră, vizualizarea în tunel se realizează conform tehnicii Rosenberg. Această vedere a genunchiului în flexie de 45°, posteroanterioară, cu greutate, este realizată cu rotula atingând receptorul de imagine. Tubul cu raze X se află la o distanță de 101,6 cm (40 de inci) de receptorul de imagine, care este centrat pe rotulă și este îndreptat cu 10° caudad.
Radiografiile în orb au fost examinate de doi chirurgi ortopezi ortopedici specializați în reconstrucția adulților și de un radiolog musculo-scheletal. Colectarea datelor a fost realizată cu ajutorul unui formular electronic de colectare a datelor (eDCF), după cum urmează.
Formularul electronic de colectare a datelor utilizat de investigatori Inițialele investigatorului: Nr. genunchi: Vizualizare: □ AP □ Tunel Compartiment: □ Medial □ Lateral Îngustarea spațiului articular: □ Niciuna □ <25% □ 25-49% □ 50-75% □ >75% Scleroză în: □ platoul tibial □ condilul femural Prezența de: □ chisturi subcondrale □ corpuri libere Defect subcondral tibial: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Defectul femural subcondral: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Osteofite: □ Niciuna □ Mici □ Moderate □ Mari Osteofite în crestătură intercondilară: □ Nici unul □ Mic □ Moderat □ Mare Osteofite ale coloanei vertebrale tibiale: □ Nici unul □ Mic □ Mic □ Moderat □ Mareconținând variabile cantitative pentru criteriile radiografice ale osteoartritei atât din scara Kellgren-Lawrence (KL) cât și din scara Ahlback . Pe baza corelațiilor artroscopice realizate de Fife și colab., s-a stabilit că o îngustare a spațiului articular (JSN) de 50% este procentul comparativ pentru a indica o diferență semnificativă din punct de vedere clinic în ceea ce privește degenerarea articulației . Valorile ordinale au fost atribuite ulterior pentru colectarea datelor și analiza statistică. Scleroza, corpurile libere, chisturile subcondrale, defectele subcondrale și osteofitele au fost, de asemenea, evaluate în fiecare vedere. Toate variabilele au fost evaluate independent pe vederile AP și tunel. Imaginile radiografice comparative pot fi văzute în figurile 1 și 2.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Primar de inițierea acestui studiu, a fost efectuată o analiză a puterii și a arătat că erau necesari 85 de genunchi per grup pentru a detecta o dimensiune a efectului de 0,5 folosind scala noastră ordinală cu o putere de 90% și o semnificație (α) de 0,05. Pentru analiza statistică, media valorilor atribuite de cei trei medici a fost utilizată pentru a crea o valoare singulară atât pentru vedere AP, cât și pentru vedere în tunel. Fiecare variabilă de date a fost împărțită în patru categorii distincte pentru analiză: identificată în ambele vederi, doar în AP și doar în vederea tunelului și neidentificată în niciuna dintre ele. Utilizând această defalcare, am putut compara modificările osteoartritice vizibile doar în vederea AP în comparație cu cele identificate într-o serie radiografică care utilizează atât vederea AP, cât și cea prin tunel. S-a folosit un test – pentru a determina dacă adăugarea vederii în tunel a creat o schimbare semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește modificările osteoartrozice vizibile. Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul IBM SPSS Statistics versiunea 20.0 (IBM SPSS for Windows, rel. 20.0, 2011; Armonk, NY: IBM Corp.).
3. Rezultate
Analiza finală (Tabelul 1) a inclus 54 de genunchi stângi și 46 de genunchi drepți. Pacienții au avut vârste cuprinse între 40 și 95 de ani (medie = 68,9 ani), iar 64% () au fost femei. În compartimentul lateral, vederea AP singură a detectat 25 de genunchi cu JSN de cel puțin 50%; adăugarea vederii în tunel a crescut semnificativ acest număr la 36 (). În compartimentul medial, îngustarea spațiului articular de cel puțin 50% a fost vizibilă la 60 de genunchi; utilizarea în combinație a vederii în tunel a crescut semnificativ acest număr la 67 (). Vederea în tunel a crescut semnificativ detectarea chisturilor subcondrale în compartimentul medial () și a sclerozei platoului tibial lateral (). Utilizarea vizualizării în tunel a crescut, de asemenea, detectarea osteofitelor de dimensiuni moderate spre mari în compartimentul medial (), în crestătura intercondilară () și în coloana tibiei () (Figura 3) (Figura 3). Toate imaginile radiografice, atât AP, cât și tunel, au prezentat cel puțin unele defecte radiografice la analiză; niciun genunchi nu a prezentat zero defecte radiografice (figura 4). Fiabilitatea interrater a variat de la 0,72 pentru JSN medial și 0,84 pentru JSN lateral la 0,97 pentru osteofitele laterale și femurale. Toate celelalte scoruri de fiabilitate interrater au fost în acest interval, care sunt în conformitate cu datele raportate anterior .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Valoare semnificativă. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Exemple de JSN, osteofite și scleroză subcondrală pe o radiografie cu vedere în tunel.
Vederea în tunel nu a crescut semnificativ vizualizarea sclerozei platoului tibial medial sau a sclerozei condilare femurale mediale sau laterale. Nu a existat nicio creștere a detectării corpurilor libere în compartimentele medial sau lateral, a chisturilor subcondrale în compartimentul lateral sau a osteofitelor nici în compartimentul lateral. Defectele subcondrale de pe partea tibială și femurală a ambelor compartimente nu au cunoscut o vizualizare crescută cu ajutorul vizualizării în tunel.
În plus, un scor Kellgren-Lawrence a fost aplicat fiecărui genunchi folosind datele din eDCF-ul nostru. Odată cu adăugarea vizualizării prin tunel, 46 dintre genunchi au crescut în ceea ce privește severitatea scorului KL: nouă genunchi au trecut de la gradul 1 la 2, 17 genunchi de la 2 la 3, patru genunchi de la 2 la 4 și 16 genunchi de la 3 la 4. Totalurile KL și modificările scorului pot fi văzute în tabelul 2 și în figura 5.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Scorurile Kellgren-Lawrence și numărul de genunchi asociați.
Dintre cei 100 de genunchi, a fost recomandată intervenția chirurgicală la 56 dintre acești genunchi și 35 de intervenții chirurgicale au fost finalizate. Au fost efectuate 21 de artroplastii totale ale genunchiului, 11 artroplastii unicondilare mediale ale genunchiului, două artroplastii unicondilare laterale ale genunchiului și o reparație ortoscopică a meniscului. Au existat doar două cazuri în care constatările intraoperatorii de osteoartrită au contrazis constatările radiografice și, în aceste cazuri, pacienții cu artroplastii unicondilare de genunchi planificate au fost supuși unor artroplastii totale de genunchi. Doar o singură artroplastie unicondilară a genunchiului a necesitat o revizie la o artroplastie totală a genunchiului la o dată ulterioară.
Pentru a relaționa acest lucru cu opțiunile de tratament clinic, am analizat datele analizând schimbările în modificările degenerative ale compartimentelor în funcție de faptul dacă s-a folosit AP, tunel sau ambele vederi. Am constatat că vizualizarea AP singură a detectat 13 genunchi cu îngustarea spațiului articular bicompartimental (ambele compartimente medial și lateral) de cel puțin 50%, 47 de genunchi cu îngustarea medială izolată și 12 genunchi cu îngustarea izolată a compartimentului lateral. Utilizând vizualizarea în tunel împreună cu vizualizarea AP, 25 de genunchi au prezentat o îngustare bicompartimentală a spațiului articular, 42 aveau o îngustare medială izolată și 11 aveau o boală laterală izolată. Aceasta reprezintă o trecere a doi genunchi de la îngustarea laterală la cea bicompartimentală, iar opt genunchi de la îngustarea doar medială la cea bicompartimentală. Dintre genunchii care nu prezentau o îngustare semnificativă din punct de vedere clinic a spațiului articular observată pe vizualizarea AP, adăugarea vizualizării în tunel a identificat îngustarea spațiului articular în compartimentul lateral la un genunchi, în compartimentul medial la trei genunchi și în ambele compartimente la doi genunchi (tabelul 3).
|
||||||||||||||||||||||
| Bicompartimentală = ambele compartimente, medial și lateral. | ||||||||||||||||||||||
4. Discuție
Studii anterioare au comparat vederea în tunel direct cu vederea AP. Rosenberg et al. au analizat radiografiile AP și vizualizarea în tunel a 55 de genunchi și au constatat că gradul de îngustare a spațiului articular vizualizat în vizualizarea în tunel se corelează mai frecvent cu constatările dintr-o evaluare artroscopică . Un studiu realizat în 2007 pe 202 genunchi a demonstrat că vizualizarea Schuss a identificat mai frecvent îngustarea definitivă a spațiului articular decât vizualizarea AP . Într-o analiză a 50 de pacienți realizată de opt medici, s-a demonstrat că utilizarea vederii Schuss are un impact semnificativ asupra procesului de luare a deciziilor clinice , în timp ce o analiză prospectivă realizată de Davies et al. a confirmat importanța vederii Schuss în comparație cu extensia completă pentru identificarea OA tibiofemurală . O evaluare din 2007 a 309 genunchi a demonstrat superioritatea vizualizării tunelului în ceea ce privește vizualizarea anumitor caracteristici ale degenerării articulare, în special în cadrul spațiului intercondilian; cu toate acestea, acest studiu a analizat vizualizarea tunelului numai în ceea ce privește durerea anterioară a genunchiului . În plus, cercetarea efectuată de Davies et al. a arătat importanța AP WB în flexie ca instrument separat, mai degrabă decât în combinație cu radiografia AP standard, complet întinsă .
Toate aceste studii compară AP direct cu vizualizarea prin tunel, ceea ce nu credem că este o comparație de mare utilitate clinică. AP este un standard de aur al imagisticii diagnostice și nu ar trebui să fie înlocuită de vizualizarea prin tunel. De un interes mai mare pentru grupul nostru a fost ceea ce ar face adăugarea vederii în tunel pentru capacitatea noastră de a detecta radiografic modificările degenerative ale genunchiului.
În acest studiu, vederile în tunel au ajutat în mod semnificativ la vizualizarea îngustării spațiului articular. Spre deosebire de datele raportate de Yamanaka și colab. , identificarea noastră a fost cea mai semnificativă în cadrul compartimentului lateral, unde vizualizarea prin tunel a crescut cu 44% numărul de genunchi cu îngustarea semnificativă din punct de vedere clinic. În compartimentul medial, numărul de genunchi cu îngustare semnificativă a crescut cu 12%. Un motiv posibil pentru această creștere se datorează unei vizualizări mai robuste a liniei articulare atât în extensie, cât și în flexie parțială.
Analiza datelor privind îngustarea spațiului articular pentru fiecare genunchi în parte oferă o demonstrație a posibilului efect al vizualizării în tunel asupra procesului de luare a deciziilor clinice. Localizarea degenerării articulare la nivelul unui genunchi, fie că este bicompartimentală sau izolată la nivelul compartimentelor medial sau lateral, ar putea fi utilizată pentru a ajuta la determinarea opțiunilor de tratament disponibile pentru pacient, atât tratamente chirurgicale, cât și neoperatorii. De exemplu, în cazul celor opt genunchi din studiul nostru care inițial păreau să aibă o îngustare izolată a spațiului articular în compartimentul medial, o posibilă opțiune de tratament ar fi putut fi o UKA medială; cu toate acestea, odată cu identificarea îngustării spațiului articular în celelalte compartimente, TKA ar putea fi o opțiune de tratament mai bună. În studiul nostru, am găsit opt genunchi care inițial păreau să aibă o îngustare izolată a spațiului articular în compartimentul medial, potențial candidați pentru UKA medială. Această vizualizare îmbunătățită a genunchiului prin imaginea tunelului de vizualizare a fost observată, de asemenea, la genunchii care inițial nu prezentau nicio îngustare sau o îngustare izolată a compartimentului lateral.
Din moment ce acest studiu a analizat o serie consecutivă de subiecți care au prezentat dureri de genunchi, mulți dintre subiecți nu au continuat să fie operați; prin urmare, nu există o corelație clinică directă cu deteriorarea cartilajului în cadrul subiecților noștri. În timp ce confirmarea artroscopică a evaluării cartilajului este ideală , studiile anterioare au arătat că lățimea și îngustarea spațiului articular măsoară în mod fiabil grosimea, subțierea și compresia cartilajului în compartimentul medial și că JSN în compartimentul lateral a fost predictivă și comparabilă cu compartimentul medial pentru pierderea cartilajului . În timp ce RMN ar oferi o evaluare 3D a genunchiului, spre deosebire de evaluarea 2D oferită de radiografiile simple , prin îmbunătățirea vizualizării articulației genunchiului, așa cum se vede în imaginea cu vedere în tunel în combinație cu filmul AP standard, este posibil să se evite testele și imagistica suplimentare. Deși poate exista o ușoară creștere a costurilor și a dozei de radiații primite de pacient din cauza imaginii radiografice suplimentare, beneficiile suplimentare oferite de imaginea cu vedere în tunel susțin adăugarea imaginii la bilanțul standard al genunchiului.
În plus față de modificările semnificative ale îngustării spațiului articular, adăugarea imaginii cu vedere în tunel a oferit diferențe semnificative de identificare a sclerozei compartimentului lateral al tibiei, a chisturilor subcondrale din compartimentul medial și a osteofitelor din compartimentul medial, a crestăturii intercondilare și a coloanei vertebrale tibiale. Vizualizarea îmbunătățită a crestăturii intercondilare și a coloanei vertebrale tibiale cu ajutorul vederii în tunel poate fi atribuită rotației structurii crestăturii. Un motiv pentru diferența de identificare pe fața tibială a genunchiului se datorează, probabil, înclinației naturale a tibiei, adesea citată ca fiind de 7°. Deoarece imaginea WB AP este adesea realizată cu genunchiul în extensie completă și fascicululul perpendicular, vizualizarea părții posterioare a tibiei este greu de distins, pe baza pantei tibiale. Radiografia cu vedere în tunel nu este luată la acest unghi perpendicular, ceea ce permite o mai bună vizualizare a tibiei. Deși ușor neașteptată, vederea în tunel a crescut, de asemenea, vizualizarea pintenilor condilari mediali. Această identificare poate fi posibil atribuită ideii că pintenii sunt adesea mai vizibili în flexie decât în extensie.
Autorii recunosc că există limitări ale acestui studiu. În cadrul studiului, studiem osteoartrita radiografică și nu neapărat adevărata simptomatologie sau standardul de aur pentru osteoartrită. Cu toate acestea, evaluarea radiografică este adesea utilizată ca standard pentru a evalua mulți pacienți și, împreună cu examenul fizic, s-a dovedit a fi foarte precisă. Din cauza naturii subiective a lecturilor radiografice, am avut trei medici diferiți care să citească fiecare imagine pentru a spori precizia. În plus, având în vedere că aceasta a fost o analiză a subiecților secvențiali care s-au prezentat la cabinet cu dureri generice de genunchi, caracteristicile observate pot reprezenta mai degrabă un grup autoselectiv decât populația în ansamblu. În ciuda acestor limitări, considerăm că acest studiu oferă informații importante cu privire la utilitatea vizualizării tunelului WB.
În concluzie, radiografia cu vizualizare în tunel este un instrument important care poate fi utilizat împreună cu vizualizarea AP pentru evaluarea durerii de genunchi datorită capacității de a detecta semnele radiografice de osteoartrită care nu sunt observate doar de imaginea AP. De asemenea, informațiile furnizate de vizualizarea tunelului împreună cu AP pot ajuta la determinarea posibilelor opțiuni de tratament oferite pacientului. Din aceste motive, recomandăm ca vizualizarea tunelului WB să fie inclusă în evaluarea radiografică standard a oricărui pacient cu dureri de genunchi.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări. Dr. Macaulay raportează că este consultant plătit și că are opțiuni pe acțiuni la OrthoAlign, precum și că este membru al consiliului de administrație al Arthritis and Rheumatism, Clinical Orthopaedics and Related Research, Journal of Arthroplasty, AAOS: Hip Fractures in Elderly Patients Guidelines, American Association of Hip and Knee Surgeons și American Association of Hip and Knee Surgeons Health Policy Committee. Niciun alt autor nu raportează sprijin financiar sau faptul că este membru al vreunui consiliu.