Context
Boala arterială periferică (PAD) este a treia cauză principală de morbiditate vasculară aterosclerotică, după boala coronariană și accidentul vascular cerebral. Mai mult de 200 de milioane de persoane din întreaga lume suferă de PAD, iar numărul acestora se așteaptă să crească din cauza îmbătrânirii populației . În plus, aproximativ 20% dintre persoanele cu PAD au claudicație intermitentă (CI) , care se caracterizează prin crampe, durere sau slăbiciune în mușchii picioarelor (sau uneori ai coapselor) în timpul mersului. Odată cu progresia bolii, nivelul funcțional devine afectat, precum și calitatea vieții. Reducerea activității fizice din cauza durerilor de picior poate duce pacienții într-un cerc vicios, ducând la un stil de viață sedentar, ceea ce crește din nou riscul de progresie a aterosclerozei. Activitatea fizică zilnică poate rupe acest cerc; cu toate acestea, pacienții au nevoie de sprijin și supraveghere pentru a realiza o schimbare a stilului de viață.
Efectele exercițiilor fizice
Învățarea exercițiilor fizice reduce simptomele la pacienți prin creșterea condiției fizice, ridicarea pragurilor durerii, îmbunătățirea calității vieții și prevenirea progresiei ulterioare a bolii . O analiză Cochrane care a inclus 1.816 pacienți cu dureri de picior stabile, a constatat că exercițiile fizice au crescut timpul maxim de mers pe jos cu aproape cinci minute în comparație cu îngrijirea obișnuită . Distanțele de mers fără durere și distanțele maxime de mers au crescut cu 82 și, respectiv, 109 metri. Îmbunătățirile au durat până la doi ani. Efectul exercițiilor fizice nu este, totuși, concludent în ceea ce privește reducerea mortalității, evenimentele cardiovasculare, amputația și fluxul sanguin maxim al gambei de exercițiu .
O meta-analiză a concluzionat că calitatea vieții crește odată cu creșterea distanței de mers în rândul pacienților cu claudicație intermitentă . În acest context, un studiu a constatat că exercițiile fizice vs. intervenția chirurgicală au produs un efect egal asupra distanței de mers, dar au existat efecte secundare la pacienții care au fost supuși intervenției chirurgicale . Aceste constatări au fost susținute de o meta-analiză ulterioară care a constatat că programele de antrenament au fost substanțial mai ieftine și au implicat mai puține riscuri decât intervenția chirurgicală sau angioplastia transluminală percutanată . Un alt studiu randomizat care a comparat efectul antrenamentului fizic și al terapiei antitrombotice a constatat o îmbunătățire semnificativ mai mare a distanței de mers pe jos în grupul de exerciții fizice în comparație cu grupul de medicație .
Alterările fiziologice, metabolice și mecanice care apar în timpul perioadei de exerciții fizice stimulează probabil un răspuns adaptativ care, în cele din urmă, reduce simptomele . Deoarece insuficiența arterială este motivul principal din spatele claudicației intermitente, ne putem aștepta ca îmbunătățirea simptomelor după exerciții fizice să fie asociată cu creșterea fluxului sanguin. Cu toate acestea, o serie de studii nu au fost în măsură să documenteze creșterea fluxului sanguin la nivelul picioarelor la pacienții cu o capacitate de mers îmbunătățită . Prin urmare, pare probabil că modificările microcirculației, ale funcției endoteliale și ale metabolismului oxidativ pot explica o mare parte din îmbunătățirile induse de exerciții fizice .
Legitimări privind exercițiile fizice
În Liniile directoare ESC recent publicate pentru diagnosticul și tratamentul bolii arteriale periferice, terapia prin exerciții fizice supravegheate este puternic recomandată (IA) la pacienții cu CI, atât ca tratament primar, cât și după orice intervenție . Acest lucru este în concordanță cu orientările americane , care oferă următoarele recomandări pentru programele de exerciții fizice structurate:
- profesori de asistență medicală calificați ar trebui să supravegheze programele de exerciții fizice structurate într-un spital sau într-o unitate ambulatorie
- exercițiile de mers pe jos sunt modalitatea de tratament recomandată
- mersul pe jos ar trebui să fie efectuat sub formă de antrenament pe intervale (mers-repaus-plimbare) la claudicație moderată spre maximă
- durata exercițiilor ar trebui să fie de cel puțin 30-45 de minute pe sesiune, de cel puțin trei ori pe săptămână, timp de cel puțin 12 săptămâni
- perioadele de încălzire și de revenire trebuie să facă parte din fiecare ședință.
Exerciții fizice supravegheate față de exerciții fizice nesupravegheate
Terapia prin exerciții fizice supravegheate s-a dovedit anterior a fi eficace în mod semnificativ din punct de vedere statistic în îmbunătățirea distanței maxime de mers sau a timpului maxim de mers comparativ cu exercițiile fizice nesupravegheate . Paisprezece studii randomizate cu 1.002 participanți au fost incluse în analiză. Creșterea distanței de mers a fost de 180 de metri în favoarea programelor de exerciții fizice supravegheate. Cu toate acestea, având în vedere că participarea la programele de exerciții fizice supravegheate este scăzută, ar trebui să se pună accentul pe exercițiile la domiciliu pentru a crește activitatea fizică și aderența la exerciții pe termen lung. Cu toate acestea, există puține date de înaltă calitate privind eficacitatea exercițiilor fizice supravegheate la domiciliu pentru a îmbunătăți simptomele și capacitatea de mers la pacienții cu CI. Într-o analiză din 2015 , au fost identificate doar șapte studii controlate randomizate (împreună cu două studii non-randomizate), care au comparat exercițiile fizice supravegheate la domiciliu cu exercițiile fizice efectuate în spital sau cu „sfaturile „du-te acasă și mergi””. Autorii au concluzionat că exercițiile supravegheate la domiciliu pot îmbunătăți distanța maximă și distanța de mers fără durere în comparație cu simpla oferire de sfaturi despre exerciții, dar au fost mai puțin eficiente decât exercițiile supravegheate în spital. Pe de altă parte, exercițiile fizice supravegheate la domiciliu pot îmbunătăți performanța de mers pe teren măsurată cu ajutorul testului de mers în 6 minute.
Exercițiile fizice la domiciliu pot fi supravegheate prin intermediul tehnologiei moderne, de exemplu prin utilizarea telecoaching-ului sau a telemonitorizării. Monitoarele de activitate portabile pot fi utilizate pentru stabilirea obiectivelor și monitorizare și s-a demonstrat că acestea cresc activitatea fizică la pacienții cu CI . Telereabilitarea la domiciliu, cu instrucțiuni de exerciții fizice în timp real, este fezabilă și la fel de eficientă ca și reabilitarea la centru la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică . De fapt, tehnologia necesară pentru a oferi exerciții fizice supravegheate la domiciliu există deja. Profesioniștii din domeniul sănătății trebuie doar să fie deschiși să o introducă în practica clinică.
Modalități alternative de exerciții fizice
Chiar dacă modalitatea de exerciții fizice recomandată pentru claudicație este mersul pe intervale, pacienții cu IC sunt adesea vârstnici și pot avea comorbidități care fac mersul pe jos foarte dureros sau imposibil de efectuat. Cu toate acestea, există un număr tot mai mare de dovezi care arată că diferite moduri de exerciții fizice pot induce îmbunătățiri ale simptomelor și ale capacității de mers. O analiză sistematică care a inclus 36 de studii controlate randomizate (32 de studii aerobice, dintre care 20 au inclus mersul pe jos, 4 de antrenament de rezistență progresivă cu 1 183 de participanți care au efectuat exerciții fizice) a concluzionat că majoritatea modurilor și intensităților de exerciții fizice au îmbunătățit capacitatea de mers . Atât PRT cât și exercițiile pentru partea superioară a corpului au părut a fi moduri de exerciții promițătoare; cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a valida eficacitatea lor în raport cu mersul pe jos.
Un alt studiu a evaluat dacă orice mod de exerciții fizice a îmbunătățit condiția fizică și funcția la pacienții cu CI și dacă îmbunătățirea capacității de mers pe jos a fost legată de aceste rezultate . În această analiză, au fost incluse 24 de studii randomizate (19 intervenții de exerciții aerobice și 5 PRT) cu 924 de participanți. Deși datele au fost limitate, s-a constatat o relație puternică și semnificativă între forța mușchilor flexori plantari și modificarea timpului de mers fără durere și a timpului maxim de mers pe o bandă de alergare. În plus, atât mersul pe jos cât și PRT au îmbunătățit semnificativ distanța de mers fără durere și distanța maximă de mers în timpul unui test de mers de 6 minute.
Siguranță
Pacienții cu IC prezintă un risc crescut de evenimente cardiovasculare, iar îngrijorarea cu privire la siguranța în timpul exercițiilor fizice a pus sub semnul întrebării necesitatea unui screening cardiac înainte de a intra într-un program de exerciții fizice. Într-un studiu realizat de Gommans et al , ratele complicațiilor au fost raportate ca fiind scăzute, cu un eveniment la 10.340 de pacienți-ore de exerciții fizice. Prin urmare, autorii au concluzionat că nu este necesar un screening cardiac de rutină înainte de a intra într-un program de exerciții fizice. Cu toate acestea, ar trebui să se manifeste prudență la pacienții cu comorbiditate severă.
Direcții viitoare
Pentru că exercițiile de mers pe jos sunt dureroase pentru pacienții cu CI, credem că trebuie oferite și moduri de exerciții alternative și, de preferință, fără durere. Exercițiile fizice nedureroase vor fi mai ușor de implementat în viața de zi cu zi și, probabil, vor îmbunătăți aderența la exercițiile fizice. Acest lucru necesită cercetări suplimentare cu privire la diferite moduri și intensități de exerciții fizice, atât în ceea ce privește eficacitatea, cât și aderența pe termen lung. În plus, trebuie dezvoltate și oferite programe de exerciții fizice supravegheate la domiciliu, cu ajutorul noilor tehnologii, de exemplu monitoare de activitate portabile. De asemenea, sunt necesare mai multe date privind modul în care exercițiile fizice și îmbunătățirea condiției fizice și a funcției influențează prognosticul la pacienții cu CI.
Concluzie
Exercițiile de mers supravegheat sunt un tratament sigur și bazat pe dovezi la pacienții cu CI, dar puțini pacienți fac exerciții fizice conform ghidurilor.
Exercițiile fizice previn progresia bolii, cresc condiția fizică, ridică pragul durerii și îmbunătățesc calitatea vieții.
Modalitățile de exerciții alternative și mai puțin dureroase decât mersul pe jos pot îmbunătăți simptomele și capacitatea de mers și ar trebui să fie investigate în continuare în viitor.
Utilizarea noilor tehnologii trebuie să fie implementată în practica clinică pentru a oferi exerciții fizice supravegheate la domiciliu pentru pacienții cu CI.
.