Table of Contents

Cuvintele cheie

Lesiune la nivelul piciorului, durere la nivelul piciorului, scleroză sistemică

Introducere

Scleroza sistemică (SSc) este o boală multiorganică cronică devastatoare, caracterizată prin anomalii vasculare, fibroză și dereglare imunitară. Complicațiile asociate cu membrele superioare în SSc sunt bine descrise, cu toate acestea, problemele piciorului sunt adesea neglijate în cercetarea sclerodermiei. Ulcerul piciorului a fost observat în artrita reumatoidă și în diabet, două boli a căror patogenie a leziunii piciorului pare apropiată de cea a SSc . Chiar dacă, nu a fost studiată în mod specific, leziunile piciorului la pacienții cu sclerodermie pot avea mecanisme fiziopatologice subiacente, precum artrita reumatoidă și diabetul .

A fost sugerat că în artrita reumatoidă mecanismele care ar putea duce la leziuni ale piciorului includ o distribuție modificată a presiunii din cauza sinoviței și deformării, deplasarea umpluturii fibro-grase pe MTP și atrofia grăsimii plantare .

La pacienții cu diabet, leziunile la nivelul piciorului sunt rezultatul unor factori multipli și sunt legate de o varietate de factori de risc, cum ar fi neuropatia periferică, insuficiența vasculară și măsurile fiziologice . Un număr limitat de cercetări care au studiat anterior ulcerul membrelor inferioare, nu s-au axat în mod specific pe durerea sau leziunea piciorului . Sari-Kouzel, et al. s-au numărat printre puținii cercetători care au raportat natura problemelor piciorului la pacienții lor cu SSc. Aceștia au observat dureri de picior la 82%, sindromul Raynaud la 86% și ulcer digital la 26,1% dintre subiecții lor . În cazul SSc, complicațiile vasculare, cum ar fi fenomenul Raynaud, duc la ulcer digital, calcinoză (ulcer), gangrenă și amputație la picior. Complicațiile mecanice, cum ar fi leziunea hiperkeratozică (porumb și calus), ar putea duce, de asemenea, la leziuni ale piciorului în SSc .

Obiectivul studiului actual a fost de a evalua cu atenție prevalența și natura complicațiilor piciorului la pacienții cu sclerodermie care au fost înregistrați în studiu și de a evalua în continuare asocierea problemelor piciorului cu alte afecțiuni ale organelor.

Materiale și metode

În această cohortă prospectivă de sclerodermie, 133 de pacienți, care au fost vizitați între septembrie și noiembrie 2014, au fost evaluați pentru prezența problemelor la nivelul picioarelor. Datele demografice, de bază și paraclinice au fost extrase din registrul de sclerodermie al instituției. Toți pacienții au trebuit să îndeplinească criteriile de clasificare ale Colegiului American de Reumatologie/Ligii Europene Împotriva Reumatismului (ACR/EULAR 2013) pentru SSc, pentru a fi eligibili pentru înscrierea în studiu . Clasificarea subseturilor a fost făcută conform studiului lui Le Roy, et al. .

Definiția afectării organelor

Afectarea vasculară a fost definită ca prezența fenomenului Raynaud observat de un medic, a ulcerului digital înfundat, a telangiectaziei, a ulcerației sau a gangrenei. Afectarea cutanată detectată la examinarea fizică a fost punctată pe baza scorului Rodnan Skin Score modificat (mRSS). Implicarea sistemului musculo-scheletal a fost definită ca fiind prezența artritei în mai mult de o articulație și a frecărilor de fricțiune a tendoanelor palpabile. Miozita a fost diagnosticată atunci când s-a prezentat slăbiciune musculară proximală la examenul fizic sau atunci când a fost prezentă oricare dintre următoarele aspecte: Biopsie musculară care confirmă existența miozitei și electromiogramă cu un tipar miopatic sau enzime serice crescute care reflectă o boală musculară. Implicarea sistemului gastrointestinal a fost definită ca fiind: dismotilitate esofagiană atunci când s-a observat o dilatare esofagiană la evaluarea radiografică sau pe baza rezultatelor manometriei. Implicarea pulmonară a inclus boala pulmonară interstițială (ILD) definită ca prezența fibrozei bazilare bilaterale la radiografia toracică sau la tomografia computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) și/sau un model restrictiv la testul funcției pulmonare, adică o capacitate vitală forțată (FVC) mai mică de 70% din valoarea prognozată și o creștere a PAP măsurată prin ecocardiografie > 40 mmHg. Implicarea cardiacă a fost definită ca pericardită și fracție de ejecție stângă de

Definiția problemelor la nivelul piciorului

Toți pacienții au fost chestionați cu privire la durerea sau ulcerul piciorului. Aceștia au fost rugați să completeze un formular prestabilit de către un reumatolog (H.P.) pentru a documenta informații despre problemele lor la picior. Au fost excluși pacienții, a căror durere de picior a fost reproductibilă cu presiune pe leziunea luată în considerare în studiu, precum și cei cu dureri de picior legate de fasceită plantară sau artrită.

În plus față de examinarea de către un reumatolog, o fotografie, care a fost luată de la fiecare leziune a piciorului a fost examinată de un dermatolog (GH. G). Atât leziunile plantare digitale, cât și cele non-digitale au fost considerate ca leziuni ale piciorului. Leziunile piciorului au fost evaluate sistematic în trei zone: 1- antepiciorul (zona care conține cele cinci degete și metatarul), 2- mijlocul piciorului și 3- partea posterioară a piciorului (călcâiul).

Am clasificat leziunile piciorului în două leziuni vasculare și non-vasculare (mecanice). Leziunile non-vasculare au inclus leziuni hiperkeratozice (porumb, calus) care apar în urma presiunii mecanice sau a fricțiunii pe piele . Un corn este o leziune hiperkeratozică bine definită, cu un nucleu central conic de cheratină care provoacă durere și inflamație. Un calus este o zonă hiperkeratozică difuză, cu o grosime relativ uniformă și o margine prost definită. Se găsește de obicei sub capetele metatarsiene, la un loc de frecare, iritație și presiune. Ca și în cazul mâinilor, leziunile vasculare ale piciorului includ cicatrice cu gropiță în vârful degetelor, telangiectazii, ulcer și gangrenă sau amputație și calcinoză. Leziunile mecanice ale piciorului sunt leziuni hiperkeratozice, calusuri și formarea de porumb în zona metatarsală, a piciorului mijlociu și a piciorului posterior. Figura 1 demonstrează leziunile digitale și leziunile plantare nedigitale.

Studii serologice

Pentru efectuarea analizei, s-a folosit tehnica de imunofluorescență indirectă a modelelor ANA în seruri prin tehnica de imunofluorescență indirectă prin ficat mozaic HEp-20-10 (maimuță), iar anticorpii Anticentromeri (ACA), anticorpii anti-Topozomeraza I (Anti-TOPO I) au fost detectați prin imunoanaliză liniară .

Analiză statistică

Pentru compararea datelor categorice au fost utilizate testulhi-pătrat și testul Fisher exact cu cozi. Pentru a evalua puterea de asociere a datelor, s-au folosit Odds ratio (OR) cu interval de încredere (IC) de 95%.

Student t-test a fost utilizat pentru a compara variabilele continue, iar în absența ipotezei de normalitate, s-a efectuat analiza prin testul Mann-Whitney. Am utilizat analiza multivariată pentru variabilele care au prezentat o diferență semnificativă la nivel de p

Caracteristici demografice

Dintre cei 133 de pacienți, 32 (24%) au avut dureri de picior care au fost suficient de severe pentru a solicita asistență medicală (tabelul 1). Pacienții cu durere la picior au fost mai tineri decât cei fără durere la picior (34,5 ± 11,3 și, respectiv, 40,8 ± 13,3, p

Prevalența sindromului Raynaud la picior la pacienții cu durere la picior în comparație cu cei fără durere a arătat o diferență semnificativă, (59,4% și respectiv 1%, p

Leziunile vasculare au fost găsite la 31 (23,3%) pacienți în total, dintre aceștia 23 (71,9%) au raportat durere și 8 (7,9%) nu au avut durere la picior. Diferența a fost semnificativă din punct de vedere statistic (p

Clasificarea și caracteristicile leziunii piciorului

Leziunile vasculare ale piciorului au fost observate proximal în zona degetelor și a antepiciorului. Leziunile mecanice ale piciorului au fost predominante în zona metatarsiană și în partea posterioară a piciorului. Figura 2 prezintă mai multe detalii cu privire la leziunile piciorului pacienților.

Nu am găsit diferențe în funcție de vârstă, sex, subseturi de boală, fenomenul Raynaud obiectiv, miozită, simptome GI, teste de funcție renală, EF

În modelul multivariat, subtipul difuz al bolii, prezența telangiectaziilor, a calcinozei și a sindromului Raynaud la picior au păstrat o asociere semnificativă cu leziunea vasculară a piciorului. Prezența dismotilității esofagiene, amputația și Raynaud pe picior au fost factori independenți asociați cu leziunea mecanică a piciorului (tabelul 3).

Discuție

Studiul transversal actual a demonstrat că durerea de picior este un simptom clinic prevalent al SSc. Clinicienii ar trebui nu numai să o caute, ci și să o ia ca pe un semn foarte serios în managementul bolii. Leziunile piciorului, care au fost observate la o treime dintre pacienți, au fost însoțite în cea mai mare parte de durere. Rezultatele acestui studiu evidențiază importanța durerii și a leziunilor la nivelul piciorului ca factori care contribuie la morbiditate la pacienții cu SSc și trebuie evaluate cu atenție. Acest studiu a arătat că corelația leziunilor vasculare și mecanice ale piciorului cu implicarea organelor a fost foarte asemănătoare. Am observat că unii pacienți, care au avut leziuni ale piciorului, nu s-au plâns de durerea piciorului; acest lucru se poate datora leziunii de la mijlocul piciorului cu un efect de presiune mai mic.

În studiul actual, leziunile piciorului au arătat în cea mai mare parte o asociere cu manifestarea vasculară și inflamatorie a bolii. Manifestarea vasculară a bolii la nivelul mâinilor, precum și fenomenul Raynaud la nivelul piciorului și PAP > 40 mmHg au fost mai prevalente la pacienții cu complicații la nivelul picioarelor. acest studiu nu a găsit nicio asociere între leziunea piciorului și criza renală sclerodermică (Scleroderma Renal Crisis – SRC). Acest lucru se poate datora numărului limitat de pacienți cu SRC din cadrul studiului. Din cunoștințele noastre, nu există niciun studiu care să fi evaluat asocierea dintre implicarea organelor și leziunea piciorului în SSc.

Am constatat corelația dintre simptomele dismotilității esofagiene și leziunea mecanică a piciorului. Deși cauzalitatea dismotilității esofagiene nu este bine cunoscută, leziunile vasculare, disfuncția neuromusculară și fibroza sunt considerate cauze patogene ale dismotilității esofagiene .

Într-o analiză univariată, s-a constatat corelația prezentării inflamatorii a bolii, cum ar fi artrita, frecțiile de fricțiune a tendonului palpabile, pericardită și VSG ridicată cu leziunile piciorului. Natura inflamatorie a artritei la pacienții cu sclerodermie a fost susținută de studii anterioare și prin rezultatele biopsiei sinoviale sau a altor instrumente imagistice noi . S-a demonstrat că tenosinovita în SSc poate fi cauzată de modificări inflamatorii sau fibrotice în teaca tendonului . În plus, în cadrul investigației histologice, inflamația cronică a fost raportată ca fiind cauza principală a bolii pericardice la pacienții cu SSc .

Prevalența ridicată a anticorpilor anti-centermere Abs s-a dovedit a fi un factor predictiv pentru evenimentul ischemic digital și pierderea digitală la pacienții cu sclerodermie ; cu toate acestea, în acest studiu nu am reușit să găsim o astfel de relație. Acest lucru s-ar putea datora prevalenței scăzute a ACA în studiul actual.

Am găsit o asociere între leziunea piciorului și subsetul difuz al bolii în analiza univariată și în analiza multivariată. Pe de altă parte, subsetul difuz a fost, de asemenea, factorul independent asociat cu leziunea vasculară a piciorului. S-ar putea specula că pacienții cu boală difuză au avut o prezentare vasculară mai severă a bolii. Caracteristicile vasculare ale bolii, cum ar fi calcinoza, sindromul Raynaud la picior și telangiectaziile au prezentat, de asemenea, o asociere independentă cu leziunea vasculară a piciorului. În mod interesant, am găsit o asociere între durerea mecanică a piciorului și unele caracteristici vasculare ale bolii. Pe baza acestor constatări și extrapolând de la ischemie ca fiind cauza atrofiei covorașului adipos digital pe degetele de la mâini, autorii au speculat că același mecanism poate duce la atrofia covorașului adipos al piciorului.

Au existat limitări în acest studiu. Am calculat prevalența punctuală a leziunilor și a durerii la nivelul piciorului și nu am efectuat un punctaj numeric. Incidența cumulativă a leziunii piciorului poate fi mai mare decât cea raportată în studiu. O altă limitare a fost că nu a fost studiată boala macrovasculară la nivelul extremităților inferioare. În plus, la pacienții cu PAP mare la ecocardiografie, nu s-a efectuat cateterism ca parte a diagnosticului de hipertensiune pulmonară.

Problemele la nivelul picioarelor sunt foarte prevalente și ar trebui să fie luate în considerare ca parte a managementului clinic de rutină al SSc. Studiul actual a demonstrat, pentru prima dată, o asociere între durerile și leziunile piciorului, precum și între leziunile piciorului și caracteristicile clinice și paraclinice ale SSc. În evaluarea pacienților cu durere și leziuni la nivelul picioarelor, pacienții cu subset difuz al bolii și manifestări vasculare la nivelul mâinilor, fenomenul Raynaud la nivelul picioarelor și prezentarea bolii inflamatorii ar trebui să fie evaluați cu atenție pentru durere și leziuni la nivelul picioarelor.

Conflict de interese

Nimic.

1. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J, et al. (2006) Leziuni ale articulației antepiciorului, durere și dizabilitate la pacienții cu poliartrită reumatoidă cu afecțiuni ale piciorului: rolul presiunii plantare și al caracteristicilor mersului. Rheumatology 45: 465-469.
2. Dalal S, Widgerow AD, Evans GR (2013) The plantar fat pad and the diabetic foot – a review. Int Wound J 12: 1742-1801
3. Shanmugam VK, Price P, Attinger CE, Steen VD (2010) Ulcerele extremităților inferioare în scleroza sistemică: Caracteristici și răspuns la terapie. Int J Rheumatol.
4. Sari-Kouzel H, Hutchinson CE, Middleton A, Webb F, Moore T, et al. (2001). Probleme ale picioarelor la pacienții cu scleroză sistemică. Rheumatology 40: 410-413.
5. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, et al. (1995) Calea cauzală pentru ulcerele incidente ale extremităților inferioare la pacienții cu ulcer la picior din două medii. Diabetes care 1: 157-162.
6. Alcacer-Pitarch B, Buch MH, Gray J, Denton CP, Herrick A, et al. (2012) Presiunea și durerea în sclerodermie o evaluare a intervenției simple (PISCES): protocol de studiu controlat randomizat. BMC Musculoskelet Disord 13: 11.
7. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: O revizuire sistematică și o meta-analiză. QJM 100: 65-86.
8. Reidy ME, Steen V, Nicholas J (1992) Amputarea membrelor inferioare în sclerodermie. Arch Phys Med Rehabil 73: 811-813.
9. Chathra N, Bhat RM (2017) Cornul în sclerodermie. Indian Dermatol Online J 8: 49-50.
10. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, et al. (2013) Criteriile de clasificare 2013 pentru scleroza sistemică: o inițiativă de colaborare a Colegiului American de Reumatologie / Liga Europeană împotriva reumatismului. Ann Rheum Dis 65: 2737-2747.
11. LeRoy EC, Medsger TA Jr. (2001) Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 28: 1573-1576.
12. Singh D, Bentley G, Trevino SG (1996) Callosități, cornițe și calusuri Callosități, cornițe și calusuri. BMJ 312: 1403-1406.
13. Freeman DB (2002) Corni și calusuri rezultate din hiperkeratoza mecanică. Am Fam Physician 11: 2277-2280.
14. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, et al. (2004) Ulcere digitale în scleroza sistemică: prevenire prin tratament cu bosentan, un antagonist oral al receptorilor de endotelină. Arthritis Rheum 50: 3985-3993.
15. Sjogren RW (1994) Tulburări ale motilității gastrointestinale în sclerodermie. Arthritis Rheum 37: 1265-1282.
16. Schumacher HR Jr. (1973) Implicarea articulațiilor în scleroza sistemică progresivă (sclerodermia): un studiu microscopic ușor și electronic al membranei și lichidului sinovial. Am J Clin Pathol 60: 593-600.
17. Elhai M, Guerini H, Bazeli R, Avouac J, Freire V, et al. (2012) Caracteristicile ultrasonografice ale mâinii în scleroza sistemică și corelațiile cu constatările clinice, biologice și radiografice. Arthritis Care Res 8: 1244-1249.
18. Byers RJ, Marshall DA, A J Freemont AJ (1997) Implicarea pericardică în scleroza sistemică. Ann Rheum Dis 56: 393-394.
19. Herrick AL, Heaney M, Hollis S, Jayson MI (1994) Anticorpii anticardiolipină, anticentromeri și anti-Scl-70 la pacienții cu scleroză sistemică și ischemie digitală severă. Ann Rheum Dis 53: 540-542.

.