Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 70 de ani cu diabet zaharat de tip 2, care era tratat cu metformină 850 mg de două ori pe zi și glimepiridă 2 mg o dată pe zi, a fost internat la terapie intensivă după ce a luat în mod deliberat un supradozaj de metformină de 63 g. Tabelul prezintă rezultatele de laborator luate în timpul internării. Pacientul nu avea complicații micro sau macrovasculare cunoscute și nici alte boli concomitente în afară de o ușoară hipertensiune arterială, care a fost tratată cu tiazide și ramipril. Nu existau antecedente de abuz de alcool recent. La recuperare, pacientul a confirmat că nu a luat alte substanțe toxice sau supradoze de alte medicamente.
La internare era inconștient și hiperventilat. Tensiunea arterială era de 160/70, pulsul110. Era hipoglicemic; glucoza 0,4 mmol/l, lactatul seric era de 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bicarbonat 9,2 mmol/l, iar creatinina era de 206 μmol/l. Concentrația de metformină nu a fost măsurată.
Inițial, pacientului i s-au administrat 50 ml de glucoză 20% pe cale intravenoasă, urmată de o perfuzie de glucoză izotonică de 500 ml/h și insulină 6 UI/h. Acidoza a fost tratată inițial cu 400 meq. de bicarbonat de sodiu și clorură de potasiu-sodiu izotonică 250 ml/hr. La suspiciunea că ar fi putut fi luat și paracetamol, s-a administrat N-acetilcisteină intravenos. După un tratament de 1 oră, pH-ul era încă 7,04, glicemia era de 11-15 mmol/l, iar insulina a fost continuată cu 8 UI pe oră. Lactatul a crescut la 21,4 mmol/l. Temperatura corpului scăzuse la 34,7 °, prin urmare, pacientul a fost încălzit extern pentru a menține o temperatură corporală de 37 °. Din cauza scăderii tensiunii arteriale, s-a administrat dopamină în doze de 3-7 μg/kg/min.
Ca urmare a faptului că pacientul nu s-a ameliorat și acidoza lactică s-a deteriorat, a fost ulterior hemodializat timp de 6 ore, cu un tampon de bicarbonat de sodiu, ceea ce a dus la normalizarea lactatatului seric și a pH-ului (tabelul 1). Pacientul a fost ținut în unitatea de terapie intensivă, iar pH-ul și lactatul au fost urmărite după ce s-a oprit hemodializa, însă nu s-a observat nicio modificare.
A existat o detoriație tranzitorie a funcției renale. Cu două luni înainte de intoxicație, pacientul avea o funcție renală normală, cu un nivel al creatininei de 136 mmol/l, la internare creatinina a fost de 206 mmol/l, după hemodializă creatinina s-a normalizat la 122 mmol/l, iar 7 zile mai târziu nivelul creatininei a rămas stabil. Nu s-a observat nicio modificare a funcției hepatice.
Tentativa de suicid cu agenți hipoglicemianți orali este rară. Pacientul descris aici a luat o supradoză de metformină de 63 g, care este cea mai mare cantitate descrisă în literatura medicală. El a dezvoltat acidoză lactică profundă, care a fost rezistentă la tratamentul cu bicarbonat, glucoză și insulină. Utilizarea bicarbonatului este în general acceptată, dar nu există dovezi clare care să susțină îmbunătățirea rezultatelor acidozei lactice. Utilizarea insulinei și a glucozei este, de asemenea, prescrisă în mod obișnuit, dar lipsesc dovezi ferme care să susțină această utilizare. Hemodializa cu bicarbonat pentru tratamentul acidozei lactice asociate cu metformină s-a dovedit eficientă în eliminarea lactatului și în normalizarea pH-ului (Heaney et al. 1997). S-a raportat, de asemenea, că hemodializa cu bicarbonat crește eliminarea metforminei (Lalau et al. 1987). Rata de mortalitate a acidozei lactice induse de biguanide este raportată ca fiind de 50-80%. Chiar și la pacienții tratați prin hemodializă, a fost raportată o evoluție fatală a acidozei lactice asociate cu metformină (Barrueto et al. 2002). Biodisponibilitatea metforminei poate scădea odată cu creșterea dozelor (Scheen 1996), ceea ce ar fi putut îmbunătăți rezultatul în cazul de față. Dializa a fost inițiată la aproximativ 9 ore de la ingestie și continuată timp de 6 ore, timpul de înjumătățire al metforminei poate fi de până la 9,5 ore (Sambol et al. 1996), astfel că tratamentul prin dializă a fost probabil benefic atât prin corectarea acidozei, cât și prin eliminarea activă a metforminei (Lalau et al. 1987) din circulație. N-acetilcisteina concomitentă a fost administrată doar la suspiciunea de intoxicație cu paracetamol și nu are niciun rol cunoscut în intoxicația cu metformină. Tratamentul descris nu a fost diferit de rapoartele de caz anterioare privind intoxicația cu metformină (Teale et al. 1998)
În concluzie, tratamentul cu succes al unui supradozaj foarte mare de metformină (63 g) a implicat susținerea tensiunii arteriale, îngrijirea hipotermiei asociate prin încălzire activă și, probabil cel mai important, utilizarea hemodializei cu bicarbonat pentru corectarea acidozei.
.