Nu contează vârsta, rasa, capacitatea fizică sau nivelul de activitate, leziunile coafei rotatorilor sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii de umăr. Numai în Statele Unite, peste 6 milioane de persoane apelează la asistență medicală în fiecare an pentru probleme ale umărului. Găsirea unui tratament fiabil pentru durere și cauzele sale fundamentale, inclusiv durerea raportată de pacienții care se recuperează în urma unei reconstrucții post-chirurgicale a manșetei rotatorilor, prezintă un set foarte real de provocări.
Historie și aspecte legate de tratament
Pentru cei mai puțin familiarizați cu acest domeniu, oferim o scurtă declarație referitoare la opțiunile de tratament și rezultatele acestuia doar în scop informativ. Au trecut aproape 100 de ani de la primul raport privind repararea manșetei rotatorilor în 1898 de către W. Muller . Astăzi sunt disponibile diverse soluții pentru formele extinse dificile ale leziunilor dificile ale coafei rotatorilor, pe lângă tehnicile artroscopice închise și semi-închise. Este inevitabil ca în cazul rupturilor degenerative cronice cu atrofie musculară să existe o pierdere a funcției. Tratamentul rupturilor masive ale coafei rotatorilor trebuie să fie adaptat la nevoile individuale ale pacientului și la parametrii preoperatori pentru a obține cel mai bun rezultat. Pe scurt, mai întâi, chirurgul de umăr trebuie să determine dacă este posibilă o reparație transosoasă directă. În cazul în care nu există suficient țesut rămas, țesutul este atrofic, iar ciotul de tendon poate fi redus doar cu o tensiune mare, se poate utiliza o tehnică de convergență a marginilor pentru o închidere parțială, se poate efectua o tendoplastie a bicepsului sau se pot efectua transferuri locale de tendon cu mușchiul subscapularis sau infraspinatus. Mai mult, în cazul în care defectul nu poate fi închis suficient, de exemplu, pacienții vârstnici cu solicitări reduse pot fi tratați cu tuberculoplastie/descompresie subacrominală, în timp ce pacienții mai tineri de 60 de ani cu solicitări mai mari ar trebui să primească transferuri musculare și tendinoase. Este important să se depună toate eforturile pentru a efectua o reconstrucție anatomică timpurie la un pacient tânăr, precum și pentru a reduce durerea, deoarece funcția manșei rotatorilor are o importanță semnificativă în câmpul muncii. La pacienții tineri, de exemplu, un defect posterosuperior echilibrat poate fi reconstruit printr-un transfer al mușchiului deltoid, spre deosebire de unul dezechilibrat, care este cel mai bine tratat cu un transfer activ al mușchiului și tendonului latissimus dorsi. În general, defectele anterioare pot fi abordate prin transferul mușchiului pectorallis. Cu toate acestea, dacă capul humeral este migrat superior, dacă sunt prezente semne de osteoartrită și dacă pacientul are mai mult de 70 de ani, poate fi implantată o proteză inversă ca procedură de salvare. Au existat multe revizuiri referitoare atât la tratament, cât și la rezultatele clinice, inclusiv la gestionarea rupturilor izolate ale tendonului subscapular ; rupturi masive și repararea coafei rotatorilor asistată artroscopic, precum și repararea artroscopică a coafei rotatorilor cu fixare pe două rânduri Interesant este faptul că o evaluare prospectivă a efectului integrității coafei rotatorilor asupra rezultatelor reparațiilor deschise ale coafei a găsit dovezi în sprijinul reparației deschise a coafei rotatorilor ca o tehnică eficientă care restabilește o funcție excelentă a umărului.
Anatomie
Cufa rotatorilor cuprinde patru mușchi mici și atașamentele lor musculo-tendinoase, acționând ca stabilizator dinamic al articulației glenohumerale. Acești mușchi funcționează ca un complex, mai degrabă decât individual. Adesea, oamenii se lezează la un anumit membru al manșonului rotatorilor, însă majoritatea leziunilor implică de obicei mai mulți mușchi (figurile 1 și 2). Mușchiul subscapularis este inervat de nervul subscapular și își are originea pe omoplat. Acesta realizează rotația internă a humerusului și se insertează pe tuberozitatea humerală mică. Mușchiul supraspinos și infraspinos sunt amândoi inervați de nervul suprascapular, își au originea în omoplat și se insertează pe tuberozitatea mare. Supraspinosul abduce capul humeral și acționează ca un depresor al capului humeral, în timp ce infraspinosul rotește extern și extinde orizontal humerusul. Teres minor este inervat de nervul axilar, își are originea pe omoplat și se inseră pe tuberozitatea mare, rotește extern și extinde humerusul. Spațiul subacromial se află sub acromion, procesul coracoidian, articulația acromioclaviculară și ligamentul coracoacromial. O bursă din spațiul subacromial asigură lubrifierea manșetei rotatorilor. Figura 1 și figura 2 prezintă anatomia anterioară și, respectiv, posterioară a manșetei rotatorilor.
Anatomia manșetei rotatorilor, anterioară.
Anatomia manșetei rotatorilor, posterior.
Spațiul dintre suprafața inferioară a acromionului și fața superioară a capului humeral se numește intervalul de impingement. Acest spațiu este în mod normal îngust și este maxim îngust atunci când brațul este în abducție. Orice afecțiune care îngustează și mai mult acest spațiu poate provoca impingement. Impingementul poate rezulta din compresia extrinsecă sau din pierderea competenței manșei rotatorilor. Durerea din orice cauză, cum ar fi suprasolicitarea sau rănirea, cum ar fi mișcările repetate deasupra capului din activități sportive, sarcini de lucru sau treburi zilnice, poate duce la neutilizarea sau slăbirea manșetei. Slăbiciunea are ca rezultat migrarea cefalică a capului humeral din cauza pierderii depresorilor.
Probleme critice: Boala cronică și medicamentele pentru durere
Anatomia și biomecanica umărului ghidează întotdeauna istoricul și examenul fizic spre diagnosticul și tratamentul adecvat al leziunilor coafei rotatorilor. Există încă o controversă cu privire la momentul în care este recomandată intervenția chirurgicală la nivelul coapsei rotatorilor, Potrivit lui Bytomski & Negru astfel, managementul chirurgical este de obicei rezervat pentru cazurile refractare care au epuizat măsurile conservatoare, inclusiv regimurile de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), injecții cu corticosteroizi și terapie de reabilitare funcțională. În esență, măsurile conservatoare sunt, de obicei, evaluate cu atenție de către medicul curant Mai multe studii au documentat rate de succes ridicate în urma tratamentului chirurgical al rupturilor de grosime totală ale manșetei rotatorilor de 1-5 cm. Cu toate acestea, așa cum au constatat Van Linthoudt et al., o durată medie a simptomelor post-chirurgicale de 12 luni (interval, 3-48 luni) și un timp mediu de recuperare a puterii umărului (75% din valoarea dinaintea rupturii), evaluat de pacienți, de 10 luni poate fi descurajant, indiferent de nivelul de disconfort. Mai mult, doar 25% dintre pacienții studiați de Van Linthoudt care au fost supuși unui tratament chirurgical al rupturilor de grosime totală ale manșetei rotatorilor au prezentat o îmbunătățire a amplitudinii de mișcare la șase ani după operație . Din punct de vedere istoric, s-au constatat rezultate și mai puțin favorabile și previzibile în tratamentul rupturilor masive (>5 cm) în comparație cu rupturile de dimensiuni mici și medii; determinarea celui mai adecvat tratament pentru un pacient cu o ruptură masivă a manșetei rotatorilor poate fi o provocare din cauza rezultatelor inconsistente ale rezultatelor. Cu toate acestea, potrivit lui Jines și Savoie, lucrări mai recente care utilizează repararea artroscopică chiar și a rupturilor mari și masive ale manșetei duc la rezultate bune sau excelente la 88% dintre pacienți. În plus, este bine cunoscut faptul că nu toate rupturile masive ale coafei rotatorilor au rezultate inconsistente. De fapt, Kim et al. au concluzionat în studiul lor că repararea artroscopică a rupturilor de grosime medie și mare ale coafei rotatorilor a avut un rezultat egal cu cel al reparațiilor artroscopice nereușite din punct de vedere tehnic, care au fost salvate prin conversia la o tehnică mini – deschisă. De fapt, potrivit acestor cercetători, rezultatul chirurgical a depins de mărimea rupturii, mai degrabă decât de metoda de reparare.
Datorită naturii cronice observate a fazei de recuperare la pacienții care au suferit o reparație chirurgicală a manșei rotatorilor, este important de remarcat că durerea cronică este asociată în mod constant cu dizabilitatea și suferința psihologică . În studiul OMS, cei care suferă de durere cronică au fost semnificativ mai predispuși să experimenteze limitări marcate ale activității și să aibă o tulburare anxioasă sau depresivă în comparație cu pacienții fără durere cronică . În acest sens, gestionarea durerii și recuperarea funcției pierdute asociate cu reconstrucția postoperatorie a manșetei rotatorilor reprezintă o provocare semnificativă pentru chirurgul ortopedic.
Este interesant faptul că așteptările pacientului înainte de operație cu privire la rezultatul reconstrucției postoperatorii a manșetei rotatorilor influențează rezultatul real. O analiză multivariată riguroasă care controlează vârsta, sexul, fumatul, statutul de indemnizație a lucrătorilor, durata simptomelor, numărul de operații anterioare, numărul de comorbidități, dimensiunea rupturii și tehnica de reparare a confirmat faptul că așteptările mai mari au fost un predictor independent semnificativ atât al unei performanțe mai bune la un an, cât și al unei îmbunătățiri mai mari la toate măsurile testate. Această observație, împreună cu natura cronică cunoscută a recuperării postoperatorii în urma unei reconstrucții a manșetei rotatorilor, a oferit impulsul de a dezvolta un tratament pe termen lung și un program practic de respectare a pacienților prin urmărirea și îngrijirea continuă a pacienților. Astfel, terapia simplă singură cu orice modalitate de tratament, farmacologic și sau manipulare fizică, trebuie să fie cuplată cu o interacțiune moderată sau puternică cu pacientul.
Tratamentul pacienților cu durere cronică, așa cum se observă adesea în cazul leziunilor de manșetă a rotorilor, implică de obicei prescrierea de medicamente, cum ar fi opioidele, o abordare care poate reduce durerea, dar care adesea nu reușește să îmbunătățească funcția și este, de asemenea, asociată cu consecințe adverse semnificative, cum ar fi dependența de opioide, hiperalgezia indusă de opioide, disfuncția cognitivă și suprimarea sistemului imunitar . Programele de fizioterapie și de exerciții fizice pot ameliora unele tipuri de durere, deși complianța este adesea o problemă . În PUBMED există 38.122 de studii privind durerea legată de procedurile postoperatorii. Mai mult, există 30 de studii legate în mod specific de durere și de chirurgia reconstructivă a manșetei rotatorilor.
Dispozitiv cu unde H
În ultimele două decenii, cercetătorii au fost din ce în ce mai interesați de controlul durerii și de restabilirea funcției prin stimulare electrică. Un domeniu al acestor cercetări s-a axat pe dispozitivul H-Wave® (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, SUA). Scopul dispozitivului H-Wave este de a reduce sau de a elimina durerea cronică și inflamația. Acest obiectiv poate fi atins prin intermediul a patru mecanisme: în primul rând, prin modificări ale fluidului interstițial produse la frecvențe foarte joase (1-2 Hz) prin stimularea directă a fibrelor musculare scheletice de diametru mic și a mușchilor netezi ai sistemului limfatic. Această stimulare produce contracții ritmice lungi ale acestor tipuri specifice de mușchi, care pot elimina acumularea de proteine care sunt o sursă de inflamație: o componentă importantă a durerii și a handicapului asociat la pacienții cu traumatisme sau leziuni cronice . În al doilea rând, dispozitivul H-Wave produce, de asemenea, efecte anestezice/analgezice profunde atunci când este utilizat la frecvențe înalte (60 Hz) prin afectarea funcției pompei de sodiu din interiorul nervului . În al treilea rând, cercetări recente pe animale au arătat că stimularea mușchilor scheletici de către dispozitivul cu unde H a produs o creștere semnificativă a microcirculației, care a fost dependentă de oxidul nitric . În al patrulea rând, aplicarea repetată a HWDS la membrele posterioare ale rozătoarelor a produs o creștere profundă și rapidă a fluxului sanguin în funcție de angiogeneza observată . Acești doi factori exclud posibilitatea ca HWDS repetitiv să reducă inflamația și să favorizeze o vindecare mai rapidă și o recuperare mai bună datorită eliminării acumulării de proteine în condiții postoperatorii, cum ar fi reconstrucția manșetei rotatorilor.
Recent, laboratorul nostru a efectuat o meta-analiză pentru a revizui în mod sistematic eficacitatea și siguranța dispozitivului și programului H-Wave ca tratament analgezic non-farmacologic în inflamația cronică a țesuturilor moi și durerea neuropată. În analiză au fost incluse cinci studii legate de ameliorarea durerii, reducerea medicației pentru durere și creșterea funcției obținute cu ajutorul dispozitivului H-Wave. Datele au fost analizate cu ajutorul modelului cu efecte aleatorii, inclusiv ajustarea pentru a evalua variabilitatea, dimensiunea studiului și distorsiunea în mărimea efectului. Un total de 6535 de participanți au fost incluși în meta-analiză . Constatările indică un efect moderat spre puternic al dispozitivului H-Wave în ceea ce privește ameliorarea durerii, reducerea necesarului de medicamente pentru durere și creșterea funcției. Efectul cel mai puternic a fost observat pentru îmbunătățirea funcției, sugerând că dispozitivul H-Wave poate facilita o revenire mai rapidă la locul de muncă și la alte activități zilnice conexe .
Raționament pentru reducerea durerii
Durerea poate fi tratată insuficient, contribuind la angoasă, după cum a raportat Organizația Mondială a Sănătății. Durerea poate fi, de asemenea, tratată în exces, contribuind involuntar la dependența de droguri, la deturnarea drogurilor și chiar la deces. Astfel, primum non nocere – mai întâi, să nu faci rău – nu este ușor de realizat în tratamentul farmacologic al durerii, în special în cazul durerii raportate în mod cronic. În 2008, Henn et al. au concluzionat, în cadrul unui studiu de perspectivă efectuat pe 125 de pacienți cu cereri de indemnizație pentru accidente de muncă, că raportează rezultate mai proaste, chiar și după controlul factorilor de confuzie (1.e. vârsta, solicitările de la locul de muncă, ratele maritale mai mici, nivelul de educație, așteptările preoperatorii) în comparație cu pacienții care nu au primit indemnizații pentru accidente de muncă. Astfel, din moment ce studiul realizat de Henn et al. oferă dovezi că existența unei cereri de despăgubire pentru accidente de muncă prevestește un rezultat mai puțin robust în urma reparării manșetei rotatorilor, a stimulat interesul pentru evaluarea dispozitivului de stimulare a undelor H (HWDS)în vederea îmbunătățirii rezultatelor. Mai mult decât atât, chiar și cu ultrasofisticarea tehnică de astăzi, conform lui Kasten et al. operația la umăr poate provoca dureri considerabile. Conform datelor din studiile controlate randomizate, anestezia locală sau regională este recomandată pentru analgezia în timpul și după intervenția chirurgicală a membrului superior. Acest tratament implică opioide cu dependență puternică și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene într-o abordare de analgezie multimodală. În plus, deoarece durerea este profundă, conform unei meta-analize a studiilor controlate randomizate, se recomandă un bloc interscalenian pentru analgezia în timpul și după intervenția chirurgicală a umărului. Alte recomandări includ fizioterapie postoperatorie. Este interesant faptul că, în timp ce utilizarea procedurilor artroscopice pentru majoritatea afecțiunilor genunchiului produce o durere relativ ușoară și controlată, se știe că procedurile artroscopice pentru repararea și reconstrucția manșetei rotatorilor induc o durere mai semnificativă pentru pacient în timpul fazei de recuperare și, prin urmare, rămâne o mare provocare. Apariția pompelor de durere a fost inițial întâmpinată cu entuziasm de mulți chirurgi de umăr, dar a dus la complicații serioase care implică corodiliza. De fapt, mai multe studii care au fost confirmate de un studiu asupra cartilajului de bovină și de iepure au sugerat că există o condrotoxicitate semnificativă a bupivacanului, un anestezic local utilizat în mod obișnuit în pompele de durere.
În acest sens, laboratorul nostru, în ultimele două decenii, a căutat o alternativă non-farmacologică pentru a gestiona durerea și a restabili funcția pierdută asociată cu stadiile acute, subacute și cronice ale diferitelor leziuni și afecțiuni, precum și durerea și funcția pierdută asociate cu recuperarea și reabilitarea postoperatorie. Opțiunile limitate pentru gestionarea inflamației țesuturilor moi, a durerii neuropatice și, în special, a durerii derivate din leziuni ale manșetei rotatorilor au determinat căutarea unor terapii mai eficiente; următorul studiu este un exemplu al acestei căutări dificile.
.