Soluția Ringer Lactat
LR este cea mai frecvent utilizată soluție cristaloidă pentru resuscitarea șocului arsurilor. Soluția salină normală (NS) a fost utilizată în trecut, dar a fost criticată în primul rând pentru că (1) poate scădea fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară, crescând astfel riscul de leziuni renale acute; și (2) în volume mari, poate provoca acidoză metabolică hipercloremică. Studiile clinice ale SN comparativ cu soluții cristaloide echilibrate, cum ar fi LR sau Plasma-Lyte, la pacienții care nu au suferit arsuri sunt contradictorii,37 și nu există studii la pacienții cu arsuri. Deoarece LR este ușor hipotonică, poate crește conținutul de apă din creier și presiunea intracraniană (ICP).38 Acest lucru poate explica, în parte, constatarea îngrijorătoare a creșterii ICP în unele studii privind arsurile (a se vedea discuția ulterioară). LR conține un amestec racemic de izomeri D- și L-lactat. Ayuste și coautorii au raportat că resuscitarea cu LR standard (adică racemic) a fost asociată cu apoptoza pulmonară și hepatică, care a fost prevenită prin eliminarea izomerului D-lactat din LR.39 Plasma-Lyte are o compoziție electrolitică și o osmolalitate mai apropiată de cea a plasmei și conține gluconat și acetat în loc de lactat.37 Cu toate acestea, nu există studii care să compare Plasma-Lyte cu LR la pacienții cu arsuri.
Deși cristaloidul este pilonul principal al resuscitării în șocul arsurilor, dezbaterea cu privire la dacă, când și cât de mult coloid este necesar a continuat. Există mai multe abordări sistematice în ceea ce privește utilizarea coloizilor, inclusiv (1) imediată (utilizarea coloizilor în toate orele de resuscitare a arsurilor), (2) timpurie/salvare (utilizarea coloizilor atunci când resuscitarea devine excesivă, de obicei începând la 8-12 ore după rănire) și (3) târzie (nu utilizați niciun coloid pentru resuscitare în primele 24 de ore).28,40 Din ce în ce mai mult, în multe centre de arși se urmărește o abordare rațională pentru identificarea acelor pacienți care pot beneficia de utilizarea timpurie a coloizilor.
Demling și colegii au dezvoltat un model ovin cu fistule limfatice cronice și au descris dinamica formării edemului în țesuturile arse și nearse. Măsurarea debitelor de flux limfatic (QL) și a raportului dintre proteinele limfatice și cele plasmatice (CL/CP) a arătat că abilitatea microvasculaturii de a reține proteinele plasmatice a început să se recupereze între 8 și 12 ore după arsură în țesuturile nearsate, dar nu și în cele arse.41 Acest lucru oferă dovezi că o soluție care conține coloizi poate fi mai eficientă decât o soluție cristaloidă începând cu aproximativ 8-12 ore după arsură.
Într-un studiu prospectiv randomizat, O’Mara și colegii au comparat resuscitarea cu plasmă proaspătă congelată (FFP) și resuscitarea cu cristaloizi.42 În acest studiu, grupul FFP a primit un amestec de 75 ml/kg FFP (titrat pentru a menține o UO de 0,5-1,0 ml/kg pe oră) plus 2000 ml LR (83 ml/h), în timp ce grupul cristaloid a primit LR conform formulei Parkland (titrat pentru a menține o UO de 0,5-1,0 ml/kg pe oră). Grupul cu cristaloizi a necesitat semnificativ mai mult lichid decât grupul cu FFP (260 vs. 140 ml/kg). Resuscitarea cu FFP a fost asociată cu o presiune intraabdominală maximă mai mică (16 vs. 32 mm Hg). În plus, grupul cu cristaloizi a dezvoltat creatinină, azot uree din sânge (BUN) și presiune maximă a căilor respiratorii ridicate, în timp ce grupul FFP a dezvoltat doar presiune maximă ridicată a căilor respiratorii.
Acest studiu și altele similare sugerează că, în special la pacienții care prezintă risc de complicații precum sindromul de compartiment abdominal (ACS) – de exemplu, pacienții cu arsuri mari ale căror ore de resuscitare timpurie prezintă o escaladare rapidă a vitezei de perfuzie – utilizarea timpurie a coloizilor este rezonabilă. În concordanță cu această idee, o abordare adoptată la centrul de arși de la Universitatea din Utah implică utilizarea „salvării cu albumină” atunci când raportul lichid perfuzat/UO crește peste nivelurile așteptate.40,43
Cinci la sută albumină în SN este cel mai frecvent utilizat coloid pentru resuscitarea arsurilor în prezent. Într-o epocă anterioară, în care albumina nu era disponibilă pe scară largă și depistarea donatorilor era rudimentară, perfuzia de plasmă era asociată cu un risc ridicat de transmitere a hepatitei. Astăzi, disponibilitatea PFC sigur ar trebui să ne determine să ne punem întrebarea dacă PFC oferă avantaje față de albumină sau LR. Pati et al. au constatat că PFC sau Kcentra (un concentrat de factori) pot fi superioare albuminei în ceea ce privește protecția împotriva creșterilor permeabilității endoteliale induse de factorul de creștere a endoteliului vascular-A (VEGF-A) sau de traume/hemoragie.44 De asemenea, în modelele de șoc hemoragic, Peng și colegii au observat că PFC, în comparație cu LR, scade eliminarea pulmonară a syndecan-1 din endoteliu, reduce permeabilitatea endotelială și scade infiltrarea neutrofilelor.45 Aceste constatări în șocul hemoragic indică faptul că sunt necesare mai multe lucrări privind efectele microvasculare ale FFP în timpul resuscitării arsurilor.
În comparație cu albumina și FFP, există în prezent mai puțin entuziasm pentru utilizarea soluțiilor de hetastarch, cum ar fi 6% hidroxietil amidon (HES) pentru resuscitarea șocului arsurilor. Vlachou et al. din Regatul Unit au resuscitat 26 de adulți cu soluția Hartmann sau cu o combinație de două treimi soluție Hartmann și o treime HES. Aceștia au constatat că grupul HES a primit mai puțin lichid (263 ml vs. 307 ml/kg).46 Pe de altă parte, un studiu elvețian efectuat pe 48 de pacienți a comparat LR versus 6% HES pentru primele 72 de ore după arsură. Aceștia nu au constatat nicio diferență în ceea ce privește necesarul de volum, funcția renală, sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS), durata șederii sau mortalitatea.47 O analiză Cochrane a concluzionat că soluțiile HES cresc riscul de leziuni renale acute și nevoia de terapie de substituție renală.48 Ca o consecință a acestor studii și a altor studii, Agenția Europeană pentru Medicamente a declarat în 2013 că HES nu ar trebui să fie utilizată la pacienții în stare critică, septici sau cu arsuri.49
O altă abordare pentru reducerea volumului perfuzat în timpul resuscitării arsurilor este utilizarea soluției saline hipertonice. În timp ce Shires, Baxter și colegii susțineau corectarea rapidă a deficitului de sodiu extracelular cu volume mari de LR prin intermediul formulei Parkland, Monafo a susținut că soluția salină lactată hipertonică, administrată intravenos și oral, ar putea corecta la fel de ușor deficitul de sodiu, evitând în același timp administrarea de volume excesive. Lichidul său conținea 300 mEq/L de sodiu, 200 mEq/L de lactat și 100 mEq/L de clorură.50 Mai multe centre de arși au utilizat în mod obișnuit soluție salină hipertonică în timpul resuscitării. De exemplu, Warden de la Cincinnati Shrine a folosit LR plus 50 mEq de bicarbonat de sodiu pe litru, ceea ce duce la o soluție ușor hipertonică, pentru primele 8 ore după arsură.51
În timpul resuscitării cu fluide folosind soluții hipertonice, deficitul de volum al fluidului extracelular este parțial corectat prin intermediul fluxului de apă din spațiul intracelular în cel extracelular, ca răspuns la creșterea concentrației de sodiu extracelular.32 Sodiul seric trebuie monitorizat în timpul resuscitării hipertonice, deoarece un nivel mai mare de 160 mEq/L a fost asociat cu efecte renale și cerebrale adverse.52
Huang și colaboratorii au descris un studiu în care o primă cohortă de pacienți a fost tratată cu LR, o cohortă ulterioară a fost tratată cu soluție salină hipertonică (290 mEq/L), iar o a treia cohortă a fost tratată cu LR. Pacienții hipertonici au prezentat o creștere de patru ori a riscului de insuficiență renală și o mortalitate de două ori mai mare.53 Această experiență a diminuat entuziasmul pentru salina hipertonică. Cu toate acestea, Oda et al. au raportat un studiu prospectiv al pacienților cu arsuri resuscitați fie cu soluție salină hipertonică lactată (HLS), fie cu LR. Concentrația de sodiu a scăzut de la 300 la 150 mEq/L cu fiecare litru sau doi litri administrați ulterior. Pacienții care au primit HLS au avut o prevalență mai mică a hipertensiunii intraabdominale și au primit mai puține lichide (3,1 vs. 5,2 ml/kg per TBSA).54 Astfel, ar putea exista un rol pentru resuscitarea cu soluție salină hipertonică la acei pacienți care sunt deosebit de sensibili la volum sau care prezintă risc de suprasuscitare.52
O abordare diferită a terapiei hipertonice în șocul arsurilor constă în utilizarea unui lichid mult mai concentrat, dextranul salin hipertonic (HSD), care constă din 7,5% soluție salină normală și 6% dextran-70 și a cărui concentrație de sodiu este de 1280 mEq/L. Elgjo și colegii săi au demonstrat, pe un model ovine, că 4 ml/kg de HSD administrați 1 oră după arsură au restabilit rapid CO și au redus necesarul de lichide timpuriu, dar nu și tardiv.55 Într-un studiu de urmărire, acest grup a arătat că efectul de economisire a lichidelor al HSD poate fi menținut până la 48 de ore prin utilizarea unei a doua doze administrate atunci când acumularea netă de lichide a ajuns la 20 ml/kg.56 Nu dispunem de studii clinice privind utilizarea HSD în resuscitarea șocului provocat de arsură.