Discuție
Sincopa neurocardiogenă este o afecțiune benignă asociată cu o morbiditate considerabilă, inclusiv cu leziuni datorate căderilor sau accidentelor de vehicule cu motor . Are un prognostic favorabil pe termen lung atunci când este diagnosticată în mod corespunzător și a fost stabilit un tratament . Are o tendință familială, dar nu se crede că este moștenită genetic. Semnele distinctive ale sincopei neurocardiogene sunt hipotensiunea severă cu bradicardie paradoxală după o perioadă de excitație simpatică, care duce în cele din urmă la sincopă . Stimularea fibrelor C cardiace este implicată în sincopa neurocardiogenă .
În prezența hipovolemiei și a altor condiții care duc la o reducere a preîncărcării, tonusul simpatic este crescut, ducând la o hipercontractilitate a ventriculului cu volum redus. Stimularea ulterioară a fibrelor C cardiace are ca rezultat o combinație de hiperactivitate parasimpatică (bradicardie) și scăderea tonusului simpatic (hipotensiune), cu sincopa care urmează .
Deși s-a presupus că activarea vagală ca urmare a stimulării mecanoreceptorilor ventriculari este esențială pentru producerea acestor episoade, sunt prezentate mai multe observații critice care sugerează că alte mecanisme pot fi, de asemenea, operaționale la unele subgrupe de pacienți . S-a propus ca o serie de agoniști neurohumorali alternativi să joace un rol în patogeneza sincopei neurocardiogene. Peptidele opioide endogene, vasopresina, serotonina, endotelina și oxidul nitric au fost toate implicate . Creșterile nivelurilor de vasopresină în cazul sincopei neurocardiogene sugerează că acest hormon poate sensibiliza aferențele vagale cardiace și poate spori activarea baroreflexului. Observațiile privind creșterile de beta-endorfină înainte de debutul sincopei au stârnit interes, dar pretratarea cu naloxonă nu previne sincopa . Deși nivelurile crescute de serotonină, endotelina și producția de oxid nitric pot contribui la hipotensiunea observată în sincopa neurocardiogenă , rolul tuturor acestor mediatori rămâne incert.
Morbiditatea și mortalitatea direct legate de anestezia pentru nașterea prin cezariană a scăzut în ultimele decenii la 1,7 la un milion. Riscul mai mare de complicații materne asociate cu anestezia generală în comparație cu anestezia regională a dus la o utilizare crescută a blocului subarahnoidian și a anesteziei epidurale atât pentru nașterea cezariană electivă, cât și pentru cea de urgență . Cu toate acestea, hipotensiunea arterială este un efect advers frecvent al blocului subarahnoidian la aceste paciente . Până în prezent, nicio strategie profilactică de prevenire a hipotensiunii, lichide intravenoase sau vasopresoare, nu s-a dovedit a fi pe deplin satisfăcătoare și aplicabilă tuturor pacienților. Un număr considerabil de femei dezvoltă hipotensiune în ciuda măsurilor profilactice, în timp ce alți pacienți sunt expuși riscului de efecte secundare din cauza prehidratării excesive sau a perfuziei de vasopresoare . Hipotensiunea arterială în timpul blocului neuraxial central este în principal rezultatul scăderii rezistenței vasculare sistemice după blocarea fibrelor simpatice preganglionare. Se știe că femeile gravide au o activitate simpatică crescută. Diferențele în reglarea sistemului nervos autonom în rândul pacientelor gravide pot explica diferențele hemodinamice în răspunsul la blocajul subarahnoidian .
Combinația atât a hipotensiunii materne în urma anesteziei spinale cât și a sincopei neurocardiogene va duce la un răspuns exagerat. Semnificația unei anumite scăderi a tensiunii arteriale pentru o mamă individuală și pentru copilul ei la cezariană este neclară. Hipotensiunea arterială severă netratată poate prezenta riscuri grave pentru mamă, inclusiv pierderea cunoștinței, aspirație pulmonară, apnee și chiar stop cardiac, ceea ce duce la afectarea perfuziei placentare și, prin urmare, la hipoxie fetală, acidoză și leziuni neurologice .
Un studiu realizat de Thomson și colab. a confirmat ipoteza că sensibilitatea baroreceptorilor cardiopulmonari este redusă la pacienții cu sincopă neurocardiogenă. Sensibilitatea redusă a baroreceptorului cardiopulmonar la pacienții cu sincopă neurocardiogenă ar putea fi rezultatul unei anomalii intrinseci a arcului reflex baroreceptor. Sediul anomaliei arcului reflex baroreceptor la pacienții cu sincopă neurocardiogenă este incert, dar datele studiului de mai sus sugerează că aceasta se află probabil în cadrul membrului aferent al arcului reflex.
Diferențele în reglarea sistemului nervos autonom în rândul pacientelor obstetricale pot explica diferențele hemodinamice în răspunsul la anestezia spinală. Determinarea preoperatorie a reglării sistemului nervos autonom poate oferi o oportunitate de a detecta pacientele cu risc de compromitere hemodinamică semnificativă și de a ghida terapia profilactică fie cu prehidratare de volum, fie cu perfuzie de vasopresor și poate scădea semnificativ riscul de hipotensiune spinală, precum și efectele adverse ale acestor măsuri . O metodă neinvazivă de măsurare a activității sistemului nervos autonom este analiza variabilității ritmului cardiac (HRV) . Hipotensiunea care însoțește anestezia spinală poate apărea din cauza hipovolemiei sau a instabilității sistemului nervos autonom, o condiție reflectată de scăderea VRC . Practic, analiza HRV se bazează pe măsurarea variabilității intervalului de bătaie la bătaie a ritmului sinusal. Această variabilitate este influențată de numeroși factori, cum ar fi starea de volum, respirația, presiunea intratoracică și reflexele baroreceptorilor .
Măsurarea HRV este simplă din punct de vedere clinic, deși fundalul matematic subiacent este oarecum complex. Măsurătorile se bazează pe înregistrări ECG normale, iar instrumentele comerciale oferă o interpretare computerizată. Artefactele pot fi eliminate cu ușurință și în mod fiabil pe baza detectării computerizate a artefactelor. Tehnica ar putea fi implementată cu ușurință în monitorizarea clinică de rutină, iar medicii ar putea fi instruiți pentru interpretare într-un timp rezonabil. Măsurătorile HRV pot conține informații prognostice importante despre reacția hemodinamică individuală după anestezia spinală .
Recent, două studii au demonstrat valoarea analizei HRV, în special cea a raportului dintre frecvența joasă și cea înaltă (LF/HF) pentru predicția hipotensiunii spinale la pacientele gravide . Interpretarea HRV este o discuție în curs de desfășurare. Există dovezi solide că raportul LF/HF reprezintă echilibrul dintre părțile simpatice și parasimpatice ale sistemului nervos autonom, în timp ce LF reflectă influențele simpatice și parasimpatice, iar HF reprezintă activitatea nervilor vagali .
Un alt studiu realizat de Frölich și Caton confirmă creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale ca răspuns la o provocare ortostatică la pacienta gravidă prehidratată. Frecvența cardiacă de bază înainte de hidratare, mai degrabă decât modificarea ortostatică a tensiunii arteriale, poate fi utilă pentru a prezice hipotensiunea arterială postanestezie spinală la pacienta obstetricală. O frecvență cardiacă inițială mai mare la femeile gravide programate pentru operația cezariană electivă prin anestezie spinală a fost asociată cu mai multă hipotensiune și mai puțină stabilitate hemodinamică .
Deși prezentarea sincopei neurocardiogene este similară cu cea a altor tipuri de sincope, pierderea conștienței la pacienții cu sincopă neurocardiogenă poate fi precedată de prodromi, cum ar fi greață, diaforeză, amețeală, vedere încețoșată, cefalee, palpitații, parestezii și paloare, care apar de obicei în poziție verticală și se rezolvă imediat când pacientul își asumă poziția decubit dorsal . Diagnosticul de sincopă neurocardiogenă este unul de excludere. Diagnosticele diferențiale includ hipersensibilitatea sinusului carotidian și hipotensiunea ortostatică . Odată ce aritmiile cardiace, bolile cardiace structurale și cauzele non-cardiace de sincopă au fost excluse, ar trebui să se efectueze un test de înclinare a capului în sus pe masă (HUT). Contraindicațiile testului HUT sunt bolile cardiovasculare instabile, sarcina și refuzul pacientului . Testul HUT este utilizat în principal pentru investigarea simptomelor ortostatice. Deși acest test este neinvaziv și este frecvent standardul de aur pentru evaluarea sincopei neurocardiogene, există o dezbatere cu privire la valoarea și metoda sa de diagnosticare . HUT a fost investigat în profunzime în ultimii 20 de ani. Există multe variații în ceea ce privește tehnica, inclusiv unghiul de înclinare, durata înclinării și utilizarea provocării medicamentoase adjuvante . În mod normal, înclinarea determină o reducere a returului venos, cu stimularea ulterioară a baroreceptorilor și creșterea tonusului alfa și beta adrenergic, evitând sincopa . La pacienții predispuși la sincopă există o scădere bruscă a tensiunii arteriale urmată de o scădere a frecvenței cardiace, care în cele din urmă duce la pierderea cunoștinței. HUT are două faze principale. Aceasta începe cu repaus în decubit dorsal timp de cel puțin 30 min. Această fază este de mare importanță, deoarece permite stabilizarea sistemului cardiovascular și poate crește sensibilitatea testului. În cea de-a doua fază, pacientul este înclinat în poziție verticală timp de 30-45 min, de obicei la un unghi de 60-80°. O a treia fază, în care testul este repetat cu stimulare farmacologică, este uneori utilizată în investigarea sincopei inexplicabile. Isopreterenolul este cel mai frecvent agent provocator; au mai fost utilizate edrofoniu, nitroglicerină, adenozin trifosfat, epinefrină și nitroprusiat . Pe parcursul întregii proceduri, tensiunea arterială și frecvența cardiacă sunt măsurate continuu cu ajutorul ECG-ului continuu și al monitorizării fotopletismografice a tensiunii arteriale (Finapres, Amsterdam, Țările de Jos) în timp ce pacientul este înclinat . Se consideră că HUT ar trebui să fie utilizată mai des pentru a sprijini diagnosticul de sincopă neurocardiogenă și pentru a evalua eficacitatea unui tratament preconizat . Un factor de îngrijorare este tipul de pacienți înrolați în studii în care randamentul testului de înclinare poate varia de la 20% la 70%. Având în vedere confuzia cu privire la terminologie și îndoielile cu privire la cauza colapsului, este probabil ca populațiile înrolate în aceste studii să varieze semnificativ. Prin urmare, pacienții luați în considerare pentru testarea HUT trebuie să fie atent selectați pentru a spori valoarea diagnostică . Un posibil impact terapeutic al testării repetate a înclinării (tilt training) a fost implicat. În prezent, antrenamentul de înclinare a apărut ca o opțiune de tratament pentru sincopele recurente mediate neural . Un studiu realizat de Ector et al. în 2005 a ilustrat faptul că testarea repetată a înclinării poate restabili toleranța ortostatică normală. Un răspuns negativ la testul de înclinare a fost obținut în cele din urmă la fiecare pacient din acest studiu . Același lucru s-a aplicat și în cazul antrenamentului continuu în picioare la domiciliu. Multe rapoarte au ridicat îngrijorări cu privire la reproductibilitatea slabă a HUT. Cu toate acestea, cunoașterea faptului că testarea repetată a înclinării și antrenamentul continuu în picioare sunt ele însele un tratament a deschis o nouă abordare terapeutică pentru pacienții cu sincope frecvente . S-ar putea argumenta că simplul fapt că un pacient a fost evaluat și diagnosticat are un efect terapeutic, probabil pentru că pacientul învață să recunoască debutul simptomelor sincopale și să evite pierderea cunoștinței . Evaluarea eficacității tratamentului prin testarea serială a HUT este încă de o valoare nedovedită. În ciuda variabilității mari a simptomelor legate de ortostatism, cel mai bun indicator al eșecului sau succesului tratamentului rămâne evaluarea globală a simptomelor resimțite de pacient .
Alte teste care au fost utilizate în diagnosticarea sincopei neurocardiogene includ studii electrofiziologice . Deși testele neurologice, cum ar fi RMN/CT cerebral, studiile carotidiene și electroencefalogramele sunt efectuate frecvent la pacienții cu sincopă, randamentul acestor studii este extrem de scăzut la pacienții care nu prezintă deficite neurologice focale sau activitate convulsivă martoră .
Tratamentul sincopelor neurocardiogene este controversat și au fost propuse diferite abordări. Prin urmare, sunt disponibile o serie de opțiuni terapeutice. Pacienții cu episoade rare asociate cu un factor declanșator specific (cum ar fi fobia la ace) nu necesită, în general, o terapie specifică. La mulți dintre ei, măsurile non-farmacologice pot fi adecvate . Reasigurarea pacientului cu privire la natura benignă a afecțiunii, împreună cu gestionarea anxietății, ajută. Educarea pacientului pentru a evita condițiile predispozante, cum ar fi deshidratarea, stresul, consumul excesiv de alcool, un mediu extrem de cald și hainele strâmte, rămâne pilonul principal al tratamentului . Încărcarea cu lichide și sodiu împreună cu utilizarea ciorapilor de compresie pentru a reduce acumularea venoasă ajută la evitarea atacurilor sincopale. Terapia medicamentoasă poate include beta-blocante, alfa-agoniști, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, fludrocortizon, midodrină, teofilină, disopiramidă, scopolamină și hiosciamină .
Medicamentele care blochează receptorii beta-adrenergici au fost printre primii agenți utilizați și continuă să fie utilizate pe scară largă pentru prevenirea sincopei neurocardiogene . Eficacitatea beta-blocantelor în timpul tratamentului pe termen lung al sincopelor neurocardiogene rămâne oarecum controversată din cauza datelor contradictorii dintre studii. Aceste medicamente își exercită efectele prin mecanisme multiple. Unele dintre ele sunt mediate prin căi periferice, în timp ce altele sunt mediate prin căi ale sistemului nervos central; de exemplu, propranololul și metoprololul . Alegerea beta-blocantelor pentru tratament pare a fi logică, deoarece atât sincopa spontană, cât și cea indusă de tilt sunt precedate de niveluri ridicate de catecolamine . Unele studii sugerează că beta-blocantele își exercită acțiunea prin împiedicarea reflexului neurocardiogen, care poate fi realizat numai cu blocarea completă a membrului său aferent și necesită o blocare adrenergică completă pe parcursul a mai multor zile de administrare constantă a medicamentului . În cazul în care prevenirea acestui reflex nu are loc, efectul farmacologic poate face ca hiperactivitatea vagală să fie mult mai cardioinhibitorie. Acest lucru implică faptul că, pentru a atinge cel mai înalt indice terapeutic, aceste medicamente trebuie prescrise la cea mai mare doză tolerată, deoarece aceasta oferă eficacitatea optimă și aceleași riscuri ca și dozele mai mici. Metoprololul a fost studiat, iar caracteristicile sale lipofile pot fi de o importanță capitală în comparație cu atenololul atunci când se iau în considerare efectele beta-blocante centrale, deoarece atât mecanismele centrale, cât și cele periferice au fost implicate în patogeneza sincopei neurocardiogene . De fapt, există tot mai multe dovezi că beta-blocantele au proprietăți centrale de blocare a serotoninei .
Un studiu realizat de Flevari et al. a arătat că propranololul, nodalolul și placebo sunt tratamente la fel de eficiente în sincopa neurocardiogenă, după cum demonstrează o reducere a recurenței sincopei și a presincopei, precum și o îmbunătățire a stării de bine a pacienților. Valoarea placebo în acest studiu a fost aceea de a evalua contribuția cortexului cerebral în patogeneza sincopei neurocardiogene .
Beta-blocantele rămân utilizate pe scară largă datorită profilului lor farmacologic de risc relativ scăzut. Durata terapiei farmacologice ar trebui să fie determinată pe bază individuală .
La majoritatea pacienților cu sincopă neurocardiogenă, o scădere a tensiunii arteriale precede bradicardia și, prin urmare, stimularea poate fi ineficientă. Stimulatoarele permanente s-au dovedit a fi eficiente la pacienții a căror sincopă este refractară și are o componentă cardioinhibitorie semnificativă . Stimularea cu două camere poate fi eficientă în reducerea simptomelor dacă există o componentă cardio-inhibitorie mai mare . Deoarece utilitatea stimulării cardiace pentru pacienții cu sincopă neurocardiogenă recurentă rămâne doar parțial înțeleasă , pare prudent să se limiteze utilizarea stimulatorului cardiac la câțiva pacienți selecționați, sever simptomatici, care sunt deosebit de predispuși la leziuni sau accidente sau care au recidive frecvente .
Anestezia pacienților cu sincopă neurocardiogenă, în special în mediul obstetrical, poate fi o provocare. Nu există orientări clare cu privire la managementul anestezic al acestor pacienți. Pe baza dovezilor disponibile în literatura de specialitate, am formulat un plan care include următoarele măsuri preventive. Anxioliza este importantă, deoarece stresul este adesea o cauză precipitantă. Compresia venei cave inferioare la preluarea poziției decubit dorsal în timpul sarcinii le predispune la sincopă, prin urmare poziția decubit dorsal trebuie evitată în orice moment. Acestea trebuie încurajate să mențină o dietă bogată în sare împreună cu un aport ridicat de lichide pe tot parcursul sarcinii pentru a menține un volum intravascular complet . Îmbrăcămintea de susținere, cum ar fi ciorapii de compresie, ajută prin prevenirea stazei venoase chiar și la pacientele ambulatorii . Fludrocortizonul este considerat a fi util, din nou prin menținerea stării de hidratare. Antrenamentul ortostatic zilnic ajută pentru ca organismul să se obișnuiască cu schimbările de postură. Beta-blocantele sunt utile în prevenirea unui episod. În cele din urmă, stimularea asigură evitarea bradicardiei sinusale și a stopului.
Nu există dovezi că nașterea operatorie este mai sigură și, prin urmare, am decis să vizăm o naștere vaginală spontană. Odată intrate în travaliu, la aceste paciente trebuie instituită o monitorizare, inclusiv ECG continuu și tensiune arterială invazivă. Importanța înclinării laterale stângi pentru a evita compresia aorto-cavă nu poate fi subliniată îndeajuns. Trebuie introdusă o canulă intravenoasă cu diametru larg și administrate lichide pentru a menține starea de hidratare și a înlocui pierderile insensibile de lichide. Ar trebui să se utilizeze ciorapi de compresie pentru a minimiza staza venoasă. Acești pacienți nu tolerează bine hipovolemia și/sau vasodilatația și, din acest motiv, starea de hidratare trebuie monitorizată îndeaproape. În orice moment, hipotensiunea trebuie să fie gestionată agresiv și trebuie evitată hipovolemia. Toate pierderile de lichide și de sânge trebuie să fie înlocuite cu promptitudine. Trebuie să li se ofere o epidurală timpurie pentru analgezie în travaliu. O epidurală reduce stresul travaliului și ar fi utilă în cazul în care pacienta ar necesita ulterior orice formă de naștere chirurgicală. În timpul celei de-a treia etape a travaliului, oxitocina trebuie utilizată cu prudență, deoarece poate provoca vasodilatație și o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Anestezia spinală nu este în mod clar o opțiune bună, deoarece vasodilatația bruscă ar precipita un episod de sincopă. Cu toate acestea, anestezia generală, efectuată într-o manieră cardio-stabilă, ar fi sigură. Monitorizarea intensivă ar trebui continuată, iar pacienții ar trebui să fie îngrijiți într-o unitate de înaltă dependență timp de încă 24-48 de ore. De asemenea, ar trebui să fie disponibile izoprenalina și echipamentul pentru stimulare externă.
.