Abstract
Chirurgia de afirmare a genului (GAS) de la bărbat la femeie (MtF) cuprinde crearea unui complex perineogenital funcțional și estetic. Acest studiu a avut ca scop evaluarea efectului GAS asupra sexualității. Am studiat retrospectiv toți cei 254 de pacienți transsexuali MtF care au fost supuși GAS cu vaginoplastie cu inversiune peniană la Departamentul de Urologie, Spitalul Universitar Essen, Germania, între 2004 și 2010. În total, am primit 119 chestionare completate după o mediană de 5,05 ani de la operație. Dintre participanții la studiu, 33,7% au raportat o orientare heterosexuală, 37,6% o orientare lesbiană și 22,8% o orientare bisexuală legată de genul autoperceput. Dintre cei care au avut relații sexuale, 55,8% au apreciat că orgasmele lor au fost mai intense decât înainte, iar 20,8% nu au simțit nicio diferență. Majoritatea pacientelor au fost mulțumite de sensibilitatea neoclitorisului (73,9%) și de adâncimea canalului neovaginal (67,1%). Plăcerea auto-estimată a activității sexuale s-a corelat semnificativ cu sensibilitatea neoclitorisului, dar nu și cu adâncimea neovaginală. A existat o corelație semnificativă între ușurința cu care pacientele au fost capabile să se excite sexual și capacitatea lor de a obține orgasme. În concluzie, orgasmele după operație au fost experimentate mai intens decât înainte la majoritatea femeilor din cohorta noastră, iar sensibilitatea neoclitorală pare să contribuie la plăcerea activității sexuale într-o măsură mai mare decât adâncimea neovaginală.
1. Introducere
Chirurgia de afirmare a genului (GAS) de la bărbat la femeie (MtF) cuprinde rezecția tuturor trăsăturilor clar definitorii ale organelor genitale masculine. Scopul este formarea unui complex perineogenital în aspect și funcție cât mai feminin posibil, cu un clitoris sensibil pentru a permite orgasme. GAS ar trebui să fie efectuată de un chirurg cu competențe specializate în tehnici de reconstrucție genitală . Scopul este „crearea unui complex perineogenital cât mai feminin în aspect și funcție posibil” . Există un acord larg asupra faptului că GAS are un impact pozitiv asupra disforiei de gen . Inversarea pielii penisului este utilizată de majoritatea chirurgilor de gen. În timp ce unele persoane trans și nonconformiste de gen nu au nevoie de terapie chirurgicală pentru a-și exprima rolul și identitatea de gen preferat, alții văd GAS ca pe un pas esențial pentru a-și ușura disforia de gen . GAS ar putea reduce riscul de stigmatizare și discriminare în locuri precum piscinele și cluburile de sănătate sau în relațiile cu autoritățile . Fără îndoială, intervenția chirurgicală are un efect pozitiv asupra bunăstării subiective și a funcției sexuale .
Orientarea sexuală se poate schimba după GAS, dar se cunosc puține lucruri despre modificările experienței orgasmice după GAS. Bartolucci et al. au constatat un impact pozitiv al terapiei de substituție hormonală de gen încrucișat asupra calității vieții sexuale la transsexualii care nu au fost încă supuși GAS . Cu toate acestea, efectele GAS în acest domeniu rămân neclare până în prezent. Acest studiu a avut ca scop evaluarea efectului GAS asupra sexualității și satisfacției cu viața sexuală a pacienților transsexuali MtF.
2. Material și metode
2.1. Participanți
Cohorta noastră de studiu a cuprins toți cei 254 de pacienți MtF care au fost supuși GAS cu vaginoplastie cu inversiune peniană la Departamentul de Urologie, Spitalul Universitar Essen, Germania, între 2004 și 2010, așa cum a fost raportat anterior . Transsexualismul a fost diagnosticat de doi profesioniști independenți din domeniul sănătății mintale, competenți să lucreze cu adulții cu disforie de gen, în conformitate cu versiunea a 10-a a Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD-10). Toți pacienții au fost contactați prin poștă folosind ultima lor adresă cunoscută și au fost întrebați dacă ar fi dispuși să răspundă la chestionar. În cazul adreselor invalide, au fost contactate birourile locale de evidență a rezidenților, pentru a le semna din nou un nou chestionar. Pacienții care nu au trimis înapoi chestionarul nu au putut fi urmăriți din cauza anonimizării anterioare.
2.2. Statistici
Calculul statistic a fost efectuat cu ajutorul pachetului statistic pentru științe sociale (SPSS 21.0). Testul exact Fisher și Chi pătrat au fost utilizate pentru a compara variabilele categorice și ordinale în eșantioane independente. Testul Mann-Whitney U a fost utilizat pentru a compara distribuția scalei de satisfacție a două eșantioane independente. Acest test neparametric a fost utilizat de preferință în locul testului t deoarece testul Shapiro-Wilk a indicat că distribuția nu era normală. S-a efectuat analiza de corelație Spearman.
3. Rezultate
În total, s-au primit 119 chestionare completate, toate fiind incluse în evaluare (rata de răspuns 46,9%). Din cauza anonimizării chestionarelor, nu a fost posibil să se obțină informații privind vârsta pacienților. Cu toate acestea, vârsta medie a unei cohorte comparabile de pacienți de la departamentul nostru între 1995 și 2008 a fost de 36,7 ani (16 – 68 de ani). Nu toți pacienții au completat chestionarul, astfel încât, pentru unele întrebări, numărul total de răspunsuri nu a fost de 119. Rezultatele sunt prezentate în cifre absolute și în procente în raport cu numărul total de participanți sau cu numărul de răspunsuri. După o mediană de 5,05 ani (deviație standard: 1,6 ani; interval: de la 1 la 7 ani) de la intervenția chirurgicală, 67 de participanți (56,3 % din cohorta totală) nu s-au confruntat cu relații sexuale în mod regulat la momentul chestionării (ceea ce descrie 67,7 % dintre cei care au răspuns la această întrebare). Douăzeci dintre cei 119 pacienți (16,8%) nu au răspuns la această întrebare. Dintre cei care au răspuns la întrebare, aproape un sfert (n = 24; 24,2%) au raportat o frecvență medie de una până la trei ori pe lună, șapte (7,1%) au declarat o frecvență de una până la trei ori pe săptămână, iar o femeie (1,0%) a declarat o frecvență de peste trei ori pe săptămână. Timpul scurs de la GAS nu a fost corelat cu frecvența actului sexual și cu intensitatea autoevaluată a orgasmelor. Nu a existat nici o asociere a măsurii în care femeile se simțeau ele însele femei și nici cu gradul în care se simțeau considerate femei cu timpul scurs de la operație.
În cohorta noastră, 18 (15,1% din totalul participanților) pacienți au refuzat să răspundă cu privire la atracția sexuală legată de genul autoperceput. Dintre cei care au răspuns (n = 101), puțin mai mulți pacienți (n = 38; 37,6%) au indicat o atracție sexuală față de femei decât față de bărbați (n = 34; 33,7%). 23 de femei (22,8%) au fost atrase atât de bărbați, cât și de femei, iar șase (5,9%) nici de bărbați, nici de femei (figura 1). În total, 38 de subiecți (41,3%) au fost foarte mulțumiți, 30 (32,6%) au fost mulțumiți, 18 (19,6%) nu au fost mulțumiți, iar șase (6,5%) au fost foarte nemulțumiți de sensibilitatea neoclitorisului (Figura 2). La această întrebare nu au răspuns 27 de persoane (22,7% din totalul participanților). Când au fost întrebate cât de mulțumite au fost femeile de profunzimea canalului neovaginal, 19 au fost foarte mulțumite (20,9%), 42 (46,2%) au fost mulțumite, 23 (25,3%) au fost nemulțumite și șapte (7,7%) au fost foarte nemulțumite, iar 28 (23,5% din totalul participanților) nu au răspuns la această întrebare (figura 3). I-am întrebat pe pacienții noștri dacă a fost ușor să se excite sexual. În total, 91 de femei au răspuns la această întrebare, iar aproximativ un sfert (n = 28; 23,5% din totalul participanților) au refuzat să răspundă. Dintre aceste 91 de femei, 22 (24,2%) au declarat că acest lucru a fost întotdeauna ușor; pentru 43 (47,3%) a fost de cele mai multe ori ușor; pentru 15 (16,5%) a fost rareori ușor; iar pentru unsprezece femei (12,1%) nu a fost niciodată ușor să te exciți sexual. Modalitatea de obținere a orgasmelor este prezentată în figura 4(a) (numărul absolut de paciente; n = 119) și în figura 4(b) (procente exprimate în raport cu totalul răspunsurilor; n = 126). Majoritatea participanților au obținut un orgasm prin masturbare, urmată de actul sexual și de „alte” practici sexuale nespecificate suplimentar. 29 femei (24,4% din totalul participanților) nu au răspuns la această întrebare. Dintre cele care au răspuns la această întrebare (n = 77), 43 de femei (55,8%) au citat că orgasmele au fost mai intense după GAS în comparație cu cele experimentate înainte de operație, 18 (23,4%) femei au declarat că au fost mai puțin intense decât înainte, iar 16 (20,8%) nu au simțit nicio diferență. Frecvența orgasmelor obținute s-a schimbat în cohorta noastră după GAS. Din totalul de 119 paciente, 41 (34,5%) au refuzat să răspundă la această întrebare. Din cele 78 de femei rămase, 41 (52,6%) au indicat că orgasmele au fost realizate mai rar, 21 de femei (26,9%) au raportat orgasme mai frecvente, iar pentru 16 femei (20,5%), frecvența nu s-a schimbat. Pentru a colecta informații privind satisfacția generală a pacientelor cu privire la viața lor sexuală, acestea au fost rugate să se plaseze pe o scară Likert de la 0 („foarte nemulțumite”) la 10 („foarte mulțumite”). Aproape un sfert dintre participanți fie au selectat scoruri de la 0 la 3 (n = 29; 24,4%), de la 4 la 6 (n = 30; 25,2%) sau de la 7 la 10 (n = 29; 24,4%), fie au refuzat să răspundă (n = 31; 26,1%). Figura 5 prezintă o ilustrare detaliată. Am primit feedback cu privire la plăcerea activității sexuale de la 88 femei (73,9%). Dintre aceste respondente, 31 (35,2%) au declarat că activitatea sexuală a fost întotdeauna plăcută; 44 (50,0%) au spus că a fost uneori plăcută și 13 (14,8%) nu au simțit niciodată plăcere cu activitatea sexuală. În cohorta noastră, a existat o corelație semnificativă între ușurința de a fi excitat sexual și capacitatea de a obține un orgasm ( = 0,616, p = 0,01). Cu cât excitarea sexuală a fost mai bună, cu atât a fost mai ușor de obținut un orgasm. Corelația dintre excitare și sensibilitatea neoclitorisului a fost mai puțin distinctă, dar totuși semnificativă ( = 0,506, p = 0,01). Plăcerea autoestimată a activității sexuale a fost corelată în mod semnificativ cu sensibilitatea neoclitorisului ( = 0,508, p = 0,01), dar nu și cu adâncimea canalului neovaginal ( = 0,198, p = 0,079); adică, sensibilitatea neoclitorală pare să contribuie la plăcerea activității sexuale într-o măsură mai mare decât adâncimea neovaginului.
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Discuție
În general, este de așteptat ca ratele de satisfacție subiectivă să fie de 80% și mai mari după GAS . Löwenberg a raportat o satisfacție generală cu privire la rezultatul GAS de chiar peste 90% . Studiile subliniază adesea accentul pus pe aspectele funcționale sau estetice după GAS sau, în cel mai bun caz, pe calitatea sexuală a vieții înainte de GAS . După cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care pune un accent deosebit pe viața sexuală după GAS MtF.
În studiul nostru, atracția sexuală s-a referit la identitatea sexuală autopercepută pe baza autoidentificării. În consecință, am folosit termenul „heterosexual” sau „homosexual” atunci când participanții au raportat atracția sexuală față de bărbați (bărbați nativi, precum și transsexuali) și, respectiv, față de femei. Din cauza stigmatizării existente a persoanelor homosexuale și lesbiene într-o comunitate heteronormativă sau a dorinței pacienților de a fi dezirabili din punct de vedere social, este posibil ca rapoartele privind prevalența homosexualității (gay și lesbiene) să fie subestimate. Un studiu reprezentativ cu peste 14.000 de bărbați și femei din Germania a raportat o prevalență de 4% dintre bărbați și 3% dintre femei care s-au autoidentificat ca „gay”. Alți 9% dintre participanții heterosexuali de sex masculin și 20% dintre participanții heterosexuali de sex feminin se simțeau atrași sexual de același sex fără să se identifice ca homosexuali . Sondajele internaționale au constatat o prevalență a homosexualității de până la 3%, cu variații regionale și în funcție de vârstă . În studiul nostru, procentul de homosexualitate (gay și lesbiene) legat de sexul autoperceput a fost mult mai mare. Acest lucru s-ar putea datora faptului că persoanele intervievate îi cunoșteau bine pe interogatori, își dezvăluiseră în general orientarea sexuală în prealabil și nu se temeau de stigmatizarea societății. Există, de asemenea, posibilitatea ca rata de homo- și bisexualitate să fie, de fapt, mai mare în cazul transsexualilor în comparație cu cea a nontranssexualilor. Lawrence a constatat o schimbare în atracția sexuală predominantă la 232 de transsexuali MtF înainte și după realocarea genitală . În studiul ei, 54% și 25% dintre participanți au raportat o orientare ginefilă înainte și, respectiv, după operație. Orientarea androfilă s-a schimbat de la 9% înainte de operație la 34% după operație. În ceea ce privește asexualitatea, am urmat definiția lui Prause și Graham, care au constatat că asexualitatea este definită ca fiind o lipsă de interes sau dorință sexuală, mai degrabă decât o lipsă de experiență sexuală . În cohorta noastră, în total, 6% dintre femei s-au autoidentificat ca fiind asexuale. Bogaert a raportat aproximativ 1% indivizi asexuali dintr-un eșantion total de peste 18.000 de rezidenți britanici (netranssexuali), mai multe femei fiind asexuale decât bărbați . El a constatat că atât factorii biologici, cât și cei psihosociali contribuie la dezvoltarea asexualității. Prause și Graham au constatat o excitabilitate sexuală semnificativ mai scăzută și o excitație sexuală mai scăzută la persoanele asexuale, cu o prevalență de 4% . O sensibilitate redusă a neoclitorisului ar putea fi, prin urmare, un factor de prognostic pentru asexualitate. Rezultatele noastre susțin această ipoteză. Sensibilitatea neoclitorisului s-a corelat cu capacitatea de excitare sexuală și de obținere a unui orgasm, precum și cu plăcerea autoestimată a activității sexuale. În cohorta noastră, satisfacția față de sensibilitatea neoclitorisului a fost mai mare decât față de adâncimea canalului neovaginal. Acest lucru s-ar putea datora momentului chestionării, care a fost o mediană de 5,05 ani după GAS. Deși este puțin probabil ca sensibilitatea neoclitorisului să se diminueze, este mai probabil ca canalul neovaginal să se micșoreze în timp. Dintre subiecți, 6% au raportat o stenoză a neovaginului și 45% o pierdere a adâncimii neovaginale inițiale . Cu cât perioada de după GAS este mai lungă, cu atât mai răspândită pare să fie stenoza canalului neovaginal . Dilatarea ineficientă a canalului neovaginal este, în mod evident, un factor cheie care contribuie la stenoza neovaginală. Mai mult de jumătate din toate pacientele (58%) nu folosesc în mod corespunzător dilatatoarele vaginale, ceea ce reprezintă un motiv major pentru acest tip de complicație pe termen lung .
Sexualitatea post-chirurgicală joacă un rol important în satisfacția generală și depinde substanțial de funcționalitatea neovaginului . Satisfacția față de funcționalitate variază între 56% și 84% . Anterior, am raportat o rată de satisfacție cu privire la funcționalitate, inclusiv satisfacția cu privire la profunzimea și lățimea neovaginului și satisfacția cu privire la penetrare sau actul sexual, care a fost de 72% („foarte mulțumit” și „mulțumit”) sau 91% (incluzând și „în mare parte mulțumit”) . Plăcerea auto-raportată a activității sexuale s-a corelat în mod semnificativ și într-o măsură mai mare cu sensibilitatea neoclitorală decât cu dimensiunile neovaginale, care nu a fost semnificativă. Deși dimensiunile genitale nu au fost intervievate în studiul nostru, dimensiunea penisului depășește adesea adâncimea canalului vaginal la femeile natale fără a provoca probleme sau dureri în timpul actului sexual. Cu toate acestea, spre deosebire de un canal vaginal derivat din piele al femeilor transsexuale, vaginul femeilor natale este capabil să se extindă cu 2,5 până la 3,5 cm în lungime atunci când este stimulat sexual . Sensibilitatea neoclitorală este de obicei evaluată prin simplul fapt de a le întreba pe femei și poate fi influențată de dorința pacienților de a fi dezirabili din punct de vedere social. În acest studiu retrospectiv nu am putut exclude acest aspect. Cu toate acestea, am introdus anterior un instrument de măsurare pentru a evalua semi-cantitativ sensibilitatea cu o perie obișnuită și un diapazon, care ar putea fi utilizat pentru studii viitoare pe această temă. Deși rata femeilor, care au fost capabile să atingă un orgasm, a fost mai mică în studiul de față decât într-o cohortă anterioară din departamentul nostru , datele noastre se aliniază bine cu studii comparabile de o dimensiune similară . Interesant, Dunn et al. au găsit o rată similară de femei natale care nu au fost sigure sau nu au reușit să atingă un orgasm în timpul actului sexual (16%) sau al masturbării (14%) . În total, 55,8% dintre femeile din studiul nostru și-au evaluat orgasmele postoperatorii ca fiind mai intense decât înainte de operație, una din cinci femei (20,8%) nu a simțit nicio diferență, iar 23,4% au raportat orgasme mai puțin intense după operație. Aceste rezultate sunt aproximativ în concordanță cu un studiu realizat de Buncamper și colab. Deoarece este foarte puțin probabil ca manipularea pachetului neurovascular în timpul intervenției chirurgicale să facă neoclitorisul mai sensibil decât era penisul glandului înainte, o posibilă explicație ar putea fi faptul că pacienții postoperatori au reușit să experimenteze orgasmul pentru prima dată într-un corp care corespundea percepției lor. Mai mult, un declin al dorinței sexuale după terapia de schimbare de sex (hormonală și chirurgicală) ar putea contribui la o experiență orgasmică alterată . În mod interesant, în analiza lor sistematică, Guillamon et al. au raportat rezultatele a trei studii longitudinale care arată o transformare a morfologiei cerebrale a MtF după inițierea terapiei hormonale de schimbare de sex încrucișat spre o morfologie mai feminină . Mai mult, primirea tratamentului hormonal a fost unul dintre factorii legați de o mai bună percepție subiectivă a calității vieții sexuale . Rolle et al. au înregistrat o modificare cerebrală după schimbarea de sex la cincisprezece persoane transsexuale MtF în direcția unui răspuns cognitiv mai feminin . Nu este clar dacă acest lucru ar putea explica diferențele în experiența subiectivă a orgasmului înainte și după GAS. Sunt necesare studii prospective suplimentare cu un eșantion de dimensiuni mai mari pentru a valida acest aspect preliminar.
5. Limitări
Studiul a fost limitat de caracterul său retrospectiv, cu o rată de răspuns sub 50%. Sinuciderea este un motiv foarte puțin probabil pentru neparticipare, deoarece rata sinuciderii după un GAS reușit nu este mai mare decât în populația generală . Cu toate acestea, contactarea pacienților trans-femei pentru urmărirea pe termen lung este în general dificilă, în special în țări precum Germania, unde nu există o înregistrare centrală. Un alt motiv este faptul că pacienții se mută adesea după o intervenție chirurgicală reușită . Ratele de răspuns la anchete în cadrul cercetărilor retrospective în acest domeniu sunt cuprinse între 19% și 79% . Cu 49%, Löwenberg et al. au obținut o rată de răspuns similară într-o anchetă de urmărire a unei cohorte comparabile . O altă prejudecată ar putea fi faptul că răspunsurile reprezintă dorințele pacienților din punct de vedere al dorinței sociale, mai degrabă decât realitatea situației lor. Cu toate acestea, acest lucru nu poate fi verificat retrospectiv.
6. Concluzie
Din câte știm noi, acesta a fost primul studiu care a anchetat sexualitatea după un GAS MtF într-un mod foarte detaliat. La majoritatea femeilor, orgasmele după operație au fost experimentate mai intens decât înainte. În cohorta noastră, sensibilitatea neoclitorală pare să contribuie la plăcerea activității sexuale într-o măsură mai mare decât adâncimea canalului neovaginal.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese potențiale.
Aprobare etică
Toate procedurile efectuate au fost în conformitate cu standardele etice ale comitetului instituțional și/sau național de cercetare și cu Declarația de la Helsinki din 1964 și modificările sale ulterioare sau cu standarde etice comparabile.
Divulgare
Părți din date au fost prezentate ca rezumat la cea de-a 2-a Conferință bienală „Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements” 2017 în Belgrad, Serbia.
Acknowledgments
Autorii recunosc sprijinul acordat de Open Access Publication Fund al Universității din Duisburg-Essen. Acest studiu a fost realizat fără finanțare externă. Cheltuielile au fost finanțate de Clinica de Urologie, Spitalul Universitar Essen, Universitatea Duisburg-Essen, Germania.
.