| Discuție |   |
|---|
Meniscurile îndeplinesc mai multe funcții biomecanice importante în genunchi. Meniscurile absorb șocurile, distribuie sarcina în timpul încărcării dinamice și ajută la lubrifierea articulației. De asemenea, ei asigură stabilitatea genunchiului lezat atunci când ligamentul încrucișat sau alți stabilizatori primari sunt deficitari. Meniscurile distribuie tensiunile pe o suprafață largă de cartilaj articular care, la rândul său, distribuie forțele mai uniform pe osul subiacent. Împreună, aceste funcții sporesc capacitatea cartilajului articular de a oferi o articulație aproape fără fricțiune care poate efectua manevre biomecanice extinse, reducând la minimum stresul asupra articulației . Se estimează că până la 50-70% din greutatea corpului este transmisă prin meniscuri în extensie și până la 85-90% în flexie .
 Vezi o versiune mai mare (54K) |
Fig. 4A -Semnul clepsidrei de marșarier în meniscul lateral discoid indică o ruptură meniscală radială la un bărbat de 21 de ani. Imaginea sagitală convențională sagitală cu densitate de protoni (TR/TE, 2.000/20) cu saturație de grăsime arată o fisură parțială (săgeată) în segmentul cel mai periferic al corpului.
|
 Vezi o versiune mai mare (49K) |
Fig. 4B -Semnalul de fisură de marș în meniscul lateral discoid indică o ruptură meniscală radială la un bărbat de 21 de ani. Imaginile sagitale convenționale sagitale cu densitate de protoni (2.000/20) cu saturație a grăsimii arată un semnal înalt vertical (săgeți) care se extinde prin două segmente de corp adiacente, indicând o fisură care mărșăluiește central și anterior indicând o ruptură radială.
|
 Vezi o versiune mai mare (45K) |
Fig. 4C – Semnul cleftului de marșare în meniscul lateral discoid indică ruptură meniscală radială la un bărbat de 21 de ani. Imaginile sagitale convenționale sagitale cu densitate de protoni (2000/20) cu saturație a grăsimii arată un semnal înalt vertical (săgeți) care se extinde prin două segmente de corp adiacente, indicând o fisură care mărșăluiește central și anterior indicând o ruptură radială.
|
Incongruența dintre condilii femurali de formă semicirculară și platoul tibial comparabil de plat este compensată de suprafețele congruente ale meniscului superior și inferior. Acest lucru mărește semnificativ suprafața de contact a articulației tibiofemurale și reduce stresul asupra cartilajului tibial și femural. Fibrele circumferențiale ale meniscului, de comun acord cu atașamentele ferme la os, sau entheses, de la fiecare capăt al meniscului, permit ca sarcina axială să fie transformată în așa-numitele „tensiuni în cerc” la periferia meniscului .
Rupturile radiale ale meniscului sunt semnificative prin faptul că secționarea radială a meniscului va dezactiva complet funcția portantă a meniscului și va permite, în schimb, ca meniscul să fie extrudat sub sarcină axială . Acest lucru expune suprafețele articulare incongruente ale condililor femurali și ale platourilor tibiale să intre în contact una cu cealaltă, ceea ce duce la supraîncărcare și la deteriorarea ulterioară a cartilajului articular și, în cele din urmă, duce la uzură și degenerare accelerată. În plus, s-a raportat că osteonecroza spontană este mai frecventă la pacienții cu rupturi radiale .
Tratamentul rupturilor meniscale depinde de configurația, dimensiunea și localizarea lor. Există patru alternative pentru tratamentul rupturilor meniscale: nicio intervenție chirurgicală asupra meniscului, repararea meniscului, meniscectomie parțială și meniscectomie completă. De mai bine de 50 de ani, se știe că practica meniscectomiei totale accelerează degenerarea genunchiului și determină remodelarea suprafețelor articulare . Pierderea totală sau parțială a meniscului are ca rezultat o încărcare punctiformă. Astfel, practica meniscectomiei totale a fost în mare parte abandonată. O mai bună înțelegere a biomecanicii genunchiului a dus la o schimbare spre conservarea meniscurilor .
Pentru majoritatea tipurilor de rupturi meniscale, s-a constatat că stresul asupra porțiunilor portante ale suprafeței articulației tibiale după meniscectomia parțială este direct proporțional cu cantitatea de țesut meniscal rezecat. Din acest motiv, scopul oricărei rezecții chirurgicale este de a păstra cât mai mult material meniscal posibil. Cea mai importantă este conservarea fibrelor de colagen periferice circumferențiale . Cu toate acestea, în cazul rupturilor radiale, pierderea funcției poate fi disproporționată față de cantitatea de țesut meniscal rezidual. Deși este posibil ca rupturile radiale care implică fibrele periferice să nu provoace o pierdere semnificativă de volum meniscal, acestea vor face probabil ca meniscul să devină complet nefuncțional prin incapacitatea de a rezista tensiunilor de cerc .
Rupturile longitudinale și oblice sunt, de obicei, reparabile, în timp ce rupturile radiale, rupturile orizontale și rupturile complexe (dintre care există frecvent o componentă radială) nu pot fi, în general, reparate și necesită, de obicei, meniscectomie parțială . Astfel, caracterizarea rupturii poate ajuta chirurgul și pacientul să înțeleagă probabilitatea preoperatorie de reparare față de rezecție . Acest lucru ajută la planificarea preoperatorie, la consilierea pacientului și la planificarea reabilitării. Pentru rupturile meniscale reparabile, momentul intervenției chirurgicale este important, deoarece rezultatul este îmbunătățit dacă intervenția chirurgicală este efectuată în termen de 8 săptămâni de la accidentare . Stratificarea rupturilor meniscale ireparabile, cum ar fi rupturile radiale și rupturile complexe cu o componentă radială, de cele care sunt potențial reparabile capătă o semnificație mai mare.
Astfel, caracterizarea preoperatorie adecvată a rupturilor meniscale este importantă. Lacrimile radiale prezintă provocări unice și presupun o atenție specială. Caracterizarea corectă preoperatorie a rupturilor radiale poate permite o mai bună planificare operatorie și o consiliere preoperatorie a pacientului.
 Vezi o versiune mai mare (51K) |
Fig. 5A -Semnul meniscului fantomă indică o ruptură meniscală radială. Imaginea sagitală sagitală cu spin-eco rapid ponderat T2 (TR/TE, 4.000/70) cu saturație de grăsime arată un semnal înalt anormal în formă triunghiulară (săgeată) în locul cornului posterior al meniscului cu semnal normal scăzut.
|
 Vezi o versiune mai mare (70K) |
Fig. 5B -Semnul meniscului fantomă indică o ruptură meniscală radială. Imaginea sagitală convențională cu densitate de protoni cu saturație de grăsime arată constatări similare de semnal ridicat în forma cornului posterior al meniscului.
|
 Vezi o versiune mai mare (65K) |
Fig. 5C -Semnul meniscului fantomă indică o ruptură meniscală radială. Imaginea coronală ponderată T2 cu spin-ecou rapid (4.000/70) arată o despicătură de semnal ridicat (săgeți) care traversează cornul posterior al meniscului și care corespunde aceleiași rupturi radiale observate în plan ortogonal.
|
Rupturile radiale au fost găsite la 15% (29/196) dintre pacienții studiați supuși artroscopiei. Deși toate rupturile radiale din acest studiu au fost identificate ca rupturi meniscale preoperator de către cei cinci radiologi musculo-scheleticieni folosind criterii subiective (100% de detectare RM pentru aceste rupturi meniscale), identificarea prospectivă a rupturii ca fiind radială a fost de numai 37%. S-a considerat că utilizarea unor semne mai obiective pentru identificarea prin RM a rupturilor meniscale radiale ar trebui să îmbunătățească identificarea prospectivă a rupturilor meniscale radiale prin RM.
 Vezi o versiune mai mare (22K) |
Fig. 6 -Graficul arată distribuția rupturilor meniscale radiale la artroscopie. MED = medial, LAT = lateral.
|
Aplicarea celor patru semne descrise, inclusiv a semnelor de triunghi trunchiat, de despicătură, de despicătură de marș și de menisc fantomă, a crescut capacitatea observatorilor de a detecta rupturile radiale în revizuirea noastră retrospectivă. Cele două semne cele mai eficiente au fost semnele cleft și triunghiul trunchiat. Utilizarea doar a acestor două semne a crescut detectarea rupturilor meniscale radiale la 76%. Utilizarea tuturor celor patru semne a crescut rata de detectare a rupturilor radiale la 89%.
Tuckman et al. au descris constatări similare în cazul rupturilor radiale cu un deceniu în urmă. Printre aceste constatări se număra absența completă a meniscului pe imaginile RMN cu meniscuri observate pe imaginile adiacente de o parte și de alta a rupturii. Acest lucru este similar cu semnul meniscului fantomă; cu toate acestea, datorită medierii volumului, imaginile analizate în acest studiu au arătat rareori absența completă a meniscului, ci mai degrabă au arătat forma meniscului, dar cu un semnal ridicat care nu este reprezentativ pentru semnalul meniscului sau așa-numita „fantomă.”
În intervalul de timp de când au fost prezentate inițial datele din studiul nostru, alți autori au confirmat câteva dintre constatările noastre. Un studiu ulterior realizat de Magee et al. a constatat prezența rupturilor radiale în 14% (28/200) din rupturile meniscale radiale la artroscopie. În plus, acei autori, folosind criterii de morfologie anormală și trunchiere, au constatat o identificare prospectivă de 68% a rupturilor meniscale radiale. Această rată de detecție este substanțial mai bună decât rata de detecție prospectivă de 37% pe care am constatat-o noi folosind doar evaluarea subiectivă. Magee et al. au adăugat un criteriu suplimentar la evaluarea lor descris ca fiind „semnal anormal crescut în menisc pe secvențele ponderate T2 saturate cu grăsime și secvențe de densitate de protoni”, la criteriile menționate anterior. Această adăugare a dus la detectarea a 89% din rupturile meniscale radiale. Acest lucru este identic cu rata noastră de detectare calculată de 89% atunci când utilizăm cele patru semne radiografice pentru rupturile meniscale radiale. Deși trunchierea este în mod clar analogă cu semnul triunghiului trunchiat utilizat în studiul nostru, nu este sigur în ce măsură „morfologia anormală” sau „semnalul crescut anormal în menisc” corespunde celorlalte criterii utilizate în studiul nostru. Este probabil ca acestea să fie similare, deoarece ambele metode au dus la o rată de detecție identică (89%).
Jee et al. au citat o rată de detecție între 45% și 73% pentru identificarea prin RM a rupturilor radiale și o capacitate prospectivă de a distinge rupturile meniscale reparabile față de cele nereparabile în 56-73% din cazuri. Matava și colab. , folosind evaluarea IRM de mare intensitate, au constatat că tipul corect de ruptură meniscală a putut fi estimat în doar 14-73% din cazuri, cu o capacitate moderată de a prezice corect reparabilitatea meniscală.
Credeam că cele patru semne pe care le descriem, deși similare în ceea ce privește rata globală de detectare a rupturilor meniscale cu unele descrise în studiile anterioare, pot fi mai ușor de înțeles, de recunoscut și, prin urmare, de utilizat de către radiologii practicieni. Prin utilizarea acestor patru semne, sperăm că radiologii practicieni vor putea să își sporească capacitatea de a detecta rupturile meniscale radiale în timpul practicii zilnice și să îmbunătățească predicția preoperatorie a rupturilor meniscale radiale. Acest lucru poate contribui la îmbunătățirea caracterizării reparabilității meniscale și poate ajuta la planificarea preoperatorie.
Limitațiile studiului nostru includ natura retrospectivă a studiului. Cei cinci observatori inițiali nu au folosit criterii obiective în timpul interpretării lor inițiale și nu au caracterizat întotdeauna tipul de ruptură meniscală pe care credeau că este prezentă. Este posibil ca acest lucru să fi scăzut în mod artificial sensibilitatea interpretărilor inițiale și să fi amplificat în mod artificial diferența dintre interpretările inițiale și reinterpretările ulterioare folosind cele patru semne radiologice ale rupturilor meniscale radiale.
.