| Discuție |   |
|---|
Împingerea internă a fost discutată de Walch et al. în 1992 și aplicată la umărul de aruncare de către Jobe și alții la scurt timp după aceea. Cu o rotație externă extremă în abducție, contactul se face între tuberozitatea mare și marginea postero-superioară a glenoidei. În cazul unui contact repetitiv, se produc leziuni la nivelul structurilor adiacente ale manșetei rotatorilor și ale labrumului posterosuperior. Impactul intern apare în faza târzie de cocoșare a mișcării de aruncare. Entitatea clinică este exacerbată de laxitatea anterioară, de pierderea translației posterioare normale în articulația glenohumerală și de scăderea retroversiei humerale .
O sută la sută (6 din 6) dintre pacienții noștri, toți cu impingement intern dovedit clinic și chirurgical, față de 27% (4 din 15) dintre pacienții de control au prezentat neregularități ale suprafeței inferioare a manșetei rotatorilor, cum ar fi semnal anormal, rupturi sau ambele, ca urmare a acestui impingement la examinările RMN preoperatorii în imaginile coronale oblice și sagitale oblice. Davidson et al. au afirmat că impingementul intern apare atunci când brațul se află în poziția armată de abducție de 90° și rotație externă completă. Cu toate acestea, contactul dintre manșonul rotatorilor și glenoida postero-superioară poate fi o constatare fiziologică normală; impingementul intern este diagnosticat atunci când apare o patologie la nivelul manșonului rotatorilor și al labrumului ca urmare a contactului excesiv.
 Vezi o versiune mai mare (56K) |
Fig. 6A-bărbat de 20 de ani. IRM arată o ameliorare semnificativă a modificărilor chistice ale capului humeral după ce pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale corective pentru impingement intern. Imaginea RM preoperatorie preoperatorie axială cu ecou de spin rapid ponderat T2 arată modificări chistice proeminente în capul humeral în apropierea locurilor de atașare a tendoanelor supraspinos și infraspinos (săgeată).
|
 Vezi o versiune mai mare (54K) |
Fig. 6B -Bărbat de 20 de ani. IRM arată o ameliorare semnificativă a modificărilor chistice ale capului humeral după ce pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale corective pentru impingement intern. Imaginea RM postoperatorie axială cu ecou de spin rapid ponderat T2 arată rezolvarea aproape completă a modificărilor chistice ale capului humeral (săgeată).
|
Clinic, pacienții prezintă dureri postero-superioare ale umărului care sunt uneori asociate cu instabilitate anterioară. Această entitate apare cel mai frecvent la sportivii care își plasează în mod constant umărul în poziție de abducție și rotație externă, cum ar fi jucătorii de baseball, jucătorii de tenis, înotătorii și aruncătorii de suliță. Durerea și instabilitatea sunt mai pronunțate cu brațul în poziția de abducție maximă și rotație externă la începutul fazei de accelerare a mișcării brațului înainte.
În studiul nostru, patru din șase pacienți au prezentat semne de laxitate capsulară excesivă a umărului cu instabilitate anterioară și translație anterioară a capului humeral. În timpul mișcărilor de aruncare de deasupra capului, manșeta rotatorilor și capsula umărului funcționează pentru a poziționa și stabiliza capul humeral în interiorul glenoidei . Laxitatea este un fenomen fiziologic normal la nivelul umerilor. Jucătorii de baseball prezintă în mod obișnuit laxitate glenohumerală. Patologia apare atunci când există o laxitate excesivă care duce la instabilitate anterioară și la translația humerusului. În literatura de specialitate anterioară, s-a sugerat că laxitatea excesivă a articulației glenohumerale cu translația anterioară a humerusului poate avea ca rezultat un impingement intern cu traume ale manșetei rotatorilor, ale labrumului glenoidian și ale capului humeral.
Laxitatea umărului era tratată anterior prin strângerea capsulei umărului cu capsulorafie termică, dar tratamentul actual constă de obicei în plicație capsulară . Tratamentul manșetei rotatorilor și al labrumului anormale fără a corecta laxitatea excesivă a umărului a dus la rezultate chirurgicale marginale și, prin urmare, a cauzat întârzieri în revenirea sportivilor la competiție. Payne et al. au constatat că rata de revenire la competiție pentru atletul de aruncare (de exemplu, jucătorul de baseball) cu laxitate excesivă a umărului și translație anterioară a humerusului asociată este de numai 40%. Jobe și Pink au constatat, de asemenea, rezultate slabe la această populație de pacienți atunci când laxitatea excesivă a umărului nu a fost corectată în timpul intervenției chirurgicale.
O sută la sută dintre pacienții noștri față de 13% dintre pacienții de control au prezentat un semnal sau o morfologie anormală, cum ar fi fracturi sau rupturi (sau ambele) ale labrumului posterosuperior. Walch et al. au raportat o incidență de 71% a leziunilor labrale posterosuperioare la sportivii lor de aruncare, iar Paley et al. au raportat o incidență de 88%. Aruncătorii pot dobândi o strângere capsulară posteroinferioară care deplasează capul humeral în sens postero-superior în interiorul glenoidei în timpul abducției și rotației externe . Aceste forțe de forfecare crescute la nivelul labrumului postero-superior pot duce la o incidență crescută a modificărilor degenerative postero-superioare la acești sportivi .
Modificările de tip chist în capul humeral sunt o apariție constantă la pacienții cu impingement intern al umărului. O sută la sută dintre pacienții noștri față de 27% dintre pacienții de control au prezentat modificări chistice în cadrul capului humeral posterolateral la locul de atașare a tendonului infraspinos și a fibrelor posterioare ale tendonului supraspinos. Aceste modificări de tip chist sunt localizate într-o poziție mai posterioară în capul humeral decât se observă în mod obișnuit în cazul patologiei manșetei rotatorilor. Noi postulăm că există o cauză vasculară pentru aceste chisturi humerale. Contactul excesiv al capului humeral cu glenoida poate avea ca rezultat un proces inflamator cu vascularizație crescută care duce în cele din urmă la aceste modificări de tip chist. Sugerăm că îmbunătățirea mecanicii umărului după o intervenție chirurgicală corectivă reușită are ca rezultat scăderea inflamației și rezolvarea hipervascularității, urmată de vindecarea modificărilor asemănătoare chisturilor osoase, care pot reprezenta de fapt canale vasculare. Imaginile RM postoperatorii ale pacienților noștri au arătat dispariția leziunilor chistice ale capului humeral în comparație cu examinările RM preoperatorii, susținând această teorie (Fig. 6A și 6B).
Leziunile chistice ale capului humeral sunt observate frecvent în imagistica umărului. Cele datorate impingementului intern sunt localizate posterior în humerus. Cauza acestor chisturi la nivelul manșei rotatorilor nu este clară și pot rezulta din impactare sau tracțiune. Cu toate acestea, având în vedere că leziunile din impingementul intern se rezolvă după intervenția chirurgicală, teoretizăm că este vorba de o cauză reversibilă, cum ar fi o cauză vasculară sau inflamatorie. Constelația de constatări ale modificărilor posterioare asemănătoare chisturilor, împreună cu modificările din manșetă și labrumul postero-superior, ar trebui să sugereze impingementul intern.
În literatura anterioară, debridarea artroscopică a manșetei rotatorilor a fost recomandată pentru a trata rupturile de grosime parțială ale manșetei rotatorilor de sub suprafață și leziunile labrale superioare . Această intervenție chirurgicală ar fi incompletă pentru un pacient cu impingement intern. Impingementul intern este o entitate importantă de diagnosticat din cauza implicațiilor chirurgicale, care influențează rezultatul pentru pacient. Doi dintre cei șase pacienți ai noștri au fost diagnosticați prospectiv cu impingement intern pe baza rezultatelor RMN și a istoricului clinic. Artrografia prin rezonanță magnetică, deși nu este necesară pentru diagnosticul de impingement intern, face ca rupturile de sub suprafața inferioară a tendonului infraspinos să fie mai vizibile. Identificarea acestei rupturi de sub suprafață ar putea alerta radiologul cu privire la constatări suplimentare pentru a sugera diagnosticul cu mai multă încredere. Este important să se avertizeze chirurgul cu privire la constatările RMN de impingement intern, astfel încât patologia pertinentă și adecvată să fie abordată în timpul intervenției chirurgicale. Un rezultat nereușit poate duce la scurtarea carierei unui atlet și la scăderea calității vieții pentru neatlet.
Budoff et al. au concluzionat că leziunile de sărutare a rupturilor de manșetă a rotorilor de sub suprafață și leziunile labrale postero-superioare ar putea fi posibil explicate prin alte mecanisme decât impingementul intern, deoarece au observat aceeași constelație de leziuni în populația lor generală de pacienți. Noi nu am observat aceste constatări în populația noastră de control. Acei cercetători au motivat că pacienții sportivi de agrement nu își asumă în mod obișnuit poziția de abducție și rotație externă extremă și, prin urmare, este puțin probabil să experimenteze forțe semnificative de impingement intern. Pacienții noștri au fost sportivi de elită și au prezentat simptome probabil pentru că au experimentat forțe semnificative de impingement intern. Tirman et al. au menționat că impingementul manșei rotatorilor pe labrumul glenoidian posterosuperior este o cauză a durerii posterioare a umărului la sportivii de aruncare. Cu toate acestea, ei au concluzionat că, în afară de anomaliile măduvei osoase, constatările la IRM nu au fost fiabile pentru detectarea impingementului glenoidian posterosuperior.
În concluzie, deși studiul nostru are un număr mic de pacienți, o limitare a studiului, am constatat că constelația de constatări de rupturi parțiale ale suprafeței inferioare în fața posterioară a manșetei rotatorilor, împreună cu anomalia labrului posterosuperior și modificări posterioare asemănătoare unui chist în capul humeral, este diagnostică pentru impingement intern.
.