Background
Markerii tumorali sunt substanțe produse de tumora însăși sau de gazdă ca răspuns la o tumoare. Acești markeri pot fi măsurați fie în sânge, fie în secrețiile organismului.1 Markerul ideal ar trebui să fie specific fiecărui tip de tumoră, să fie detectat în tumorile mici, cu o concentrație direct proporțională cu dimensiunea, să poată fi măsurat prin metode simple și economice și să nu fie ridicat la pacienții sănătoși sau la cei cu procese benigne.2 Primul marker tumoral recunoscut a fost proteina Bence Jones la pacienții cu mielom multiplu. Există mulți și diverși markeri tumorali, iar funcțiile lor sunt diverse. Acestea din urmă pot fi hormonale, enzimatice și izoenzimatice, printre altele.1,2
Cel mai frecvent marker tumoral utilizat în bolile gastrointestinale este Ca 19-9.3 Este un antigen asociat cu o tumoră izolată și utilizat inițial într-o tehnică de hibridare a celulelor splinei de șoarece cu celule umane de cancer colorectal.4 Acest marker este utilizat în principal în tumorile pancreatice pentru monitorizarea, ca răspuns la tratament, prognostic și chiar detectarea recidivei sau a metastazelor.5 Cu toate acestea, poate fi ridicat în procesele benigne, cum ar fi: steatoza hepatică, colangita,6,7 colecistita, endometrioza, pancreatita, litiaza renală și chisturile hepatice sau renale,8-10 fibroza pulmonară și atelectazia.6-11 Au fost raportate și rezultate fals pozitive prin interferență. Cele mai cunoscute sunt factorul reumatoid sau cele datorate prezenței anticorpilor heterofili.12 Prin urmare, nu este un marker specific.
Dacă se suspectează o boală intestinală malignă, markerul Ca 19-9 are o sensibilitate de 80%, o specificitate de 90%, o valoare predictivă pozitivă de 69% și o valoare predictivă negativă de 90%,13,14 dar o provocare diagnostică apare atunci când există o creștere a acestui marker, fără a se face dovada unei tumori.15,16
Se relatează cazul unei creșteri persistente a markerului Ca 19-9 la un pacient cu dureri abdominale cronice și pierdere în greutate, împreună cu abordarea chirurgicală utilizată și urmărirea ulterioară. În plus, s-a făcut o trecere în revistă a literaturii de specialitate referitoare la acest caz.
Caz clinic
Pacient de sex masculin în vârstă de 56 de ani, cu antecedente de litiază renală bilaterală, un cateter dublu J în 2013 și rezecție transuretrală a prostatei, din cauza hiperplaziei obstructive de prostată în 2 rânduri.
A prezentat o simptomatologie clinică cu debut de 4 ani, cu dureri abdominale difuze care iradiază în regiunea lombară, cu o intensitate de 5/10, colicative, cu perioade de remisiune completă, însoțite de constipație cronică, flatulență și tumefacție abdominală. De asemenea, a declarat că a pierdut 8 kg în greutate în 3 luni, fără niciun motiv aparent. Tratamentul medical a fost administrat ca tratament pentru tulburare gastrointestinală funcțională.
Din cauza persistenței durerii abdominale, a constipației și a umflăturii în ciuda tratamentului medical, a fost inițiat un protocol de studiu exhaustiv și au fost găsite niveluri de Ca 19-9 de 115,9U/ml. Studiul a fost completat de o radiografie a toracelui, o clismă pentru colon, o endoscopie și o colonoscopie, fără descoperiri remarcabile.
A fost solicitat pentru a doua oară un marker tumoral care a dus la niveluri de 124,3U/ml. S-a făcut o ecografie a ficatului și a căilor biliare (Fig. 1), care au fost completate de tomografie computerizată axială (Fig. 2), rezonanță magnetică nucleară (Fig. 3) și ecografie endoscopică (Fig. 4). În cadrul studiilor solicitate au fost raportate următoarele: chisturi renale și hepatice, litiază renală, proces inflamator cronic al ficatului și o imagine sugestivă de polip al vezicii biliare. Ca urmare a acestor constatări, pacientul a fost trimis la Serviciul de chirurgie gastrointestinală. Evaluarea a început cu o nouă solicitare pentru un marker tumoral și au fost găsite niveluri de 161,9U/ml.
Hepatic cu pattern ecografic gros, sugestiv pentru un proces inflamator cronic. Se observă o imagine izoecogenă la nivelul peretelui, probabil sugestivă pentru un polip de 14 mm (săgeată) în gât.
Imagini hipodense (săgeți), pe parenchimul hepatic, care nu sunt puse în evidență la aplicarea de substanță de contrast. Creșterea densității parenchimului hepatic.
Leziuni hipo și hiperintense în secvențe ponderate la T2, cu tendință de coalescență și fără unire cu canalul biliar (săgeată dreaptă). Chisturi renale bilaterale (săgeată curbă).
Leziune hiperecogenă de 10 mm pe suprafața sa, care nu proiectează o umbră acustică posterioară, ce poate corespunde unui polip vezicular vs. nămol biliar (săgeată).
Ca urmare a acestor constatări și a creșterii persistente a Ca 19-9, s-a decis o abordare chirurgicală prin laparoscopie diagnostică datorită probabilității de cancer de vezică biliară. Procedura laparoscopică a fost efectuată fără complicații și au fost găsite multiple leziuni nodulare gălbui pe toată suprafața hepatică (Fig. 5) care sugerează metastaze hepatice, în plus față de chisturi hepatice simple. A fost efectuată o biopsie hepatică, pentru a confirma diagnosticul și a fost trimisă pentru analiză intraoperatorie. Anatomia patologică a raportat hamartroame biliare, compatibile cu complexele von Meyenburg. Procedura a continuat întreprinzând colecistectomia standard. Raportul final de patologie a fost: colecistită cronică fără polipi, steatoză macro și microveziculară sub 10% (Fig. 6).
Lesiuni multiple pe tot cuprinsul hepatic, sugestive de carcinomatoză, în plus față de chisturile hepatice simple.
Imagine microscopică cu tehnica Masson, în care se observă hamartroame biliare și corpusculi grași, în parenchimul hepatic (săgeți) (colorație tricromă Masson; mărire 10×).
Perioada postoperatorie a evoluat satisfăcător, fără complicații, iar pacientul a fost externat la 24h după operație. După 2 ani de urmărire, în ambulatoriu, pacientul a declarat că a avut o ușoară ameliorare a simptomatologiei, fără a mai pierde în greutate, dar cu persistența abdomenului ușor umflat și a constipației și cu dureri abdominale ocazionale. Ultimul control al Ca 19-9 a indicat niveluri de 187,8U/ml. Analizele nu au relevat nicio dovadă de boală biliopancreatică sau tumori gastrointestinale. Au fost găsite doar cele raportate anterior (chisturi hepatice și renale, litiază renală).
Discuție
Elevarea Ca 19-9 fără dovezi de neoplazie reprezintă o problemă de diagnostic. Un studiu efectuat în China a demonstrat că din 62.976 de pacienți sănătoși și asimptomatici, 1,3% au prezentat o creștere semnificativă a Ca 19-9 și au necesitat teste suplimentare pentru a exclude prezența unor tumori maligne, făcând uz de resurse publice fără a se ajunge, în unele cazuri, la un diagnostic definitiv17. Până în prezent, nu au existat ghiduri specifice, deși în acest studiu se recomandă un algoritm de studiu pentru pacienții cu elevație a acestui marker și ar consta în urmărirea lunară, trimestrială și semestrială a pacienților cu niveluri ale markerului de control și studii suplimentare de consultanță.17
Cazul pe care îl prezentăm este al unui pacient cu elevație a Ca 19-9 de peste un an, la care au fost excluse tumorile maligne, dar cu multiple afecțiuni benigne asociate cu creșterea markerului. S-a decis efectuarea unei intervenții chirurgicale datorită descoperirii unui polip biliar de peste 10 mm, cu suspiciune de cancer biliar. La efectuarea laparoscopiei diagnostice, au fost observate multiple leziuni nodulare sugestive de metastaze hepatice. Cu toate acestea, studiile intraoperatorii au raportat complexe von Meyenburg, cunoscute și sub numele de hamartroame biliare.
Această boală benignă se caracterizează prin leziuni circulare, izolate și neregulate în formă de clopot.18 Ele sunt situate sub capsula Glisson, sunt de consistență fermă, de culoare gri sau galbenă, înconjurate de o stromă fibroasă groasă. La microscop s-a determinat, de asemenea, o dilatare chistică a căilor biliare acoperite de un singur strat de epiteliu cubic simplu. Ea are o prevalență de 0,68-2,9%. Sunt clinic asimptomatice și, în același timp, sunt descoperite întâmplător.19,20 Când simptomele sunt prezente, produc în general semne de colangită cu febră recurentă sau dureri abdominale difuze. Nu afectează testele de funcționare a ficatului.18
La tomografia axială computerizată s-au observat leziuni sub 1,5 cm cu margini neregulate, care nu au apărut potențate atunci când s-a aplicat un mediu de contrast. În rezonanța magnetică, în T1 pot fi observate leziuni chistice hipointensive, iar în T2 s-au observat leziuni hiperintensive fără unire a căilor biliare.20 Diagnosticul diferențial a inclus: metastaze hepatice,21 carcinom hepatocelular, microabcese, schistosomatoză, boli granulomatoase și chisturi hepatice.19
În concordanță cu cele recenzate în literatura de specialitate, au fost raportate câteva cazuri de degenerescență malignă spre colangiocarcinom22 sau chiar hepatocarcinom și, prin urmare, monitorizarea regulată este importantă.
Este demn de remarcat faptul că, în cazul pacientului nostru, au fost prezente cifre ridicate de Ca 19-9, acestea fiind chiar mai mari decât la controalele anterioare, dar fără dovezi de malignitate. Cauza ridicării acestui marker pare a fi legată de steatoza hepatică raportată în biopsie, împreună cu prezența litiazei renale și a chisturilor hepatice și renale.21
În cele din urmă, acest caz reprezintă o provocare diagnostică, deoarece, în ciuda ridicării markerilor tumorali, nu există nicio dovadă de tumoră. Există mai multe boli asociate cu ridicarea acestei proteine și, prin urmare, este necesară o monitorizare atentă a pacientului. În plus, este necesar un algoritm pentru pacienții sănătoși cu niveluri ridicate ale markerului Ca 19-9 pentru a reduce costurile și a îmbunătăți calitatea asistenței medicale.
Conflict de interese
Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.
.