DISCUȚII
Studiul nostru a abordat multe dintre problemele asociate cu urmărirea pe termen lung a unei boli neobișnuite.
Copiii studiați fac parte dintr-o cohortă tratată pe o scală de timp îngustă și există un număr suficient pentru a trage concluzii valide din punct de vedere statistic. Am folosit instrumente standard de evaluare bazate pe populația ca întreg. Examinarea a fost efectuată la o vârstă la care s-a putut obține cooperare din partea copiilor și, prin urmare, s-au obținut scoruri fiabile din testele particulare utilizate. Utilizarea de controale a eliminat mulți factori de confuzie, în special cei legați de prematuritate. Am restrâns urmărirea la organismele infecțioase mai comune pentru a evita posibilele efecte de confuzie ale infecțiilor mai rare asupra tabloului general.
De la momentul apariției bolii acute în cazurile noastre, mortalitatea s-a îmbunătățit, dar nu și morbiditatea.15,16 Nu este nerezonabil să presupunem, prin urmare, că natura oricăror probleme persistente va rămâne neschimbată chiar dacă numărul copiilor afectați s-a schimbat.
Am luat în considerare rezultatele în domeniile de aptitudini particulare testate, precum și un rezultat global compus. Rezultatele globale ale cazurilor noastre au fost semnificativ mai proaste decât ale oricăruia dintre grupurile de control. Rezultatele sunt similare cu mai multe serii raportate între 1965 și 1991.2,3,7,8 Rezultatele severe au fost observate la 9-15% dintre supraviețuitori, cu sechele moderate, dar semnificative, la aproximativ alte 10%. Nu a existat o tendință temporală apreciabilă de îmbunătățire a rezultatelor în această perioadă. Un studiu mai recent asupra sugarilor cu o greutate la naștere mai mică de 1500 g a arătat că 41% dintre aceștia au avut sechele neurologice majore.9 Cifrele noastre confirmă faptul că sugarii mai mici reprezintă un grup mult mai vulnerabil. Acest lucru se reflectă mai degrabă în rezultatele generale decât în testele motorii și psihometrice, deoarece sugarii mai grav afectați nu au fost capabili să efectueze aceste teste. Cu toate acestea, meningita pare totuși să se adauge sechelelor raportate pentru sugarii cu greutate foarte mică la naștere care nu au avut meningită.17-20
Am arătat o afectare clară a funcției cognitive. Din cauza numărului lor mic, studiile anterioare nu au arătat același grad de semnificație în ceea ce privește afectarea IQ-ului ca seria noastră. Unele studii arată un grad cuantificabil de afectare intelectuală care apare la aproximativ o treime dintre supraviețuitori,3-5,8 dar altele nu.7 Copiii afectați pe care i-am analizat, în cea mai mare parte, se aflau în categoria ușoară/normală a rezultatului general, dar, din cauza afectării cognitive, ei rămân la risc de dificultăți educaționale. Studiul privind copiii cu greutate foarte mică la naștere cu meningită a arătat un grad mai pronunțat de afectare cognitivă.9 Noi am văzut prea puține cazuri din această categorie pentru a efectua o analiză similară.
Am arătat o afectare semnificativă cuantificabilă a funcției motorii, care a existat chiar și la unele dintre cazurile ușor afectate. Funcția motorie grosieră a fost ușor mai afectată decât funcția motorie fină în subtestele mABC. Acest lucru nu a fost evaluat pe deplin în alte serii. Deteriorarea integrării vizual-motorii a fost observată în cazul celor cu sechele severe de către un studiu, celelalte teste ale funcției motorii fine fiind normale. Funcția motorie grosieră nu a fost cuantificată în acest studiu.7 Alții nu au cuantificat funcția motorie în nici un grad la acei copii care sunt normali din punct de vedere clinic.2,3,5,8 S-au constatat deficiențe la copiii cu greutate foarte mică la naștere cu meningită,9 și există o tendință către un rezultat motor mai slab la copiii noștri cu greutate foarte mică la naștere (tabelul 6). Cu toate acestea, această tendință este prezentă, de asemenea, într-o măsură similară, la martorii potriviți.
În studiul nostru am efectuat un examen clinic neurologic standard. Acesta a identificat copiii cu un deficit neurologic specific, cum ar fi hemipareza, dar nu a identificat afectarea motorie funcțională. Lipsa de diferență între cazuri și martori în ceea ce privește scorul Zurich se poate datora faptului că aceste mișcări au fost examinate individual, în timp ce în cadrul mABC a fost necesară o mai mare integrare a mișcărilor complexe. Aceste observații evidențiază necesitatea unei evaluări formalizate a funcției motorii integrate, cu instrumente adecvate, dacă se dorește identificarea deficitelor.
Studiul nostru nu a arătat nicio diferență în ceea ce privește rezultatele motorii, intelectuale sau generale între cazurile cu SGB și cele Gram negative. În seria raportată de Franco et al,3 cazurile de SGB s-au descurcat mai rău din punct de vedere cognitiv decât cazurile Gram negative, deși au fost examinate doar 19 cazuri și nu a existat nicio diferență în ceea ce privește rezultatul global. Într-un alt studiu, cazurile Gram negative s-au descurcat mai rău.4
Celelalte măsuri de rezultat, cum ar fi pierderea auzului neurosenzorial, epilepsia și hidrocefalia, au fost, de asemenea, în linii mari, în concordanță cu alte studii. Din fericire, acestea par să apară într-un număr foarte mic de cazuri, dar trebuie să fie luate în considerare la toți supraviețuitorii. Deoarece nu am fost în măsură să testăm în mod oficial auzul fiecărui copil, este posibil să nu fi fost identificați câțiva copii cu o pierdere ușoară a auzului, dar este puțin probabil ca deficiența moderată sau severă să fi fost trecută cu vederea. Deficiența vizuală a fost similară cu cea a copiilor de control din spital. Este posibil să existe un efect al prematurității, deși au fost prea puțini copii pentru a fi analizați pe deplin.
Examinările noastre nu au inclus o evaluare comportamentală sau psihologică și nici nu au fost înregistrate performanțele educaționale reale ale copiilor. Prin urmare, estimarea noastră de o treime din cazuri care necesită sprijin educațional suplimentar, dacă este adăugată împreună cu problemele motorii documentate, ar putea subestima problemele.
Există potențiale probleme metodologice în studiul nostru, care ar fi prezente în multe studii mari.
Noi nu am recrutat multe controale GP în raport cu numărul de cazuri și numărul de controale din spital. Au fost, totuși, suficiente pentru analiza statistică. Similitudinea dintre controalele de spital și controalele GP în ceea ce privește rezultatele lor întărește ipoteza că cazurile noastre au fost afectate în primul rând din cauza meningitei lor și nu doar din cauza prematurității lor.
Nevoia de a recruta unele controale de spital de la copiii născuți la Queen Charlotte’s Hospital, mai degrabă decât la spitalul unui caz index, a introdus o posibilă distorsiune. Posibila părtinire a clasei ocupaționale a fost controlată în cadrul analizei statistice. Alte scoruri nu au fost distorsionate de aceste controale – de exemplu, IQ-ul mediu pentru controalele din spitale a scăzut la 98,6 de la 99,4 atunci când nu au fost incluse. Această schimbare nu a afectat analiza generală.
Un număr de copii au fost pierduți la urmărire. Datele acute pe care le deținem despre acești copii nu ne-au permis să estimăm rezultatul lor pentru a avea o idee dacă acestea ar schimba concluziile noastre. Cu toate acestea, am considerat că o rată de urmărire de 78% dintre cei cu date de contact este un număr bun în contextul unei cohorte naționale.
În ciuda diferențelor observate între cazuri și controale, marea majoritate a copiilor au fost considerați normali de către familiile lor. Capacitățile lor funcționale au rămas, de obicei, în limitele normale, deși înclinate spre limita inferioară. Cei 89% dintre copiii care nu se aflau în categoria severă au avut o calitate bună a vieții. Acest lucru ar trebui avut în vedere atunci când se consiliază părinții în situația acută. Cu toate acestea, rămâne îngrijorător faptul că problemele funcționale pot deveni mai semnificative din punct de vedere social pe măsură ce copiii îmbătrânesc.
Nu am putut încorpora informații în rezultatele noastre pentru a estima prognosticul de la boala acută, deoarece datele noastre nu au fost suficient de detaliate. Alte studii au putut lua în considerare astfel de date, iar scorurile de risc pentru rezultat au fost produse din rezultatele istorice.10 Ar fi utile alte studii prospective.
Potem concluziona, prin urmare, că aproximativ 10% dintre supraviețuitorii meningitei neonatale vor avea nevoie de o urmărire și un tratament multidisciplinar semnificativ din punct de vedere medical, social și al dezvoltării, ca urmare a rezultatului lor grav. Alți 10-20% vor avea nevoie de un aport mai puțin semnificativ, dar important, pentru probleme ușoare sau moderate. Toți supraviețuitorii au nevoie de un screening inițial pentru afecțiuni medicale tratabile, cum ar fi hidrocefalia sau surditatea. O evaluare cuprinzătoare a dezvoltării este necesară înainte de intrarea în școală, pentru a identifica sechele mai puțin evidente, dar importante. O urmărire pur medicală nu este o metodă adecvată de îngrijire continuă pentru supraviețuitorii meningitei neonatale.
.