de Ruchi Mathur, MD, FRCPC
Dr. Mathur este profesor asistent de medicină, Cedars Sinai Medical Center, University of California, Los Angeles, California.
Bariatric Times. 2011;8(1):10-12
Abstract
Metforminul este un medicament prescris pe scară largă pentru tratamentul diabetului și este adesea utilizat în afara etichetei pentru tratamentul prediabetului și al rezistenței la insulină. În plus față de utilizarea sa primară, metformina a fost adesea citată ca având beneficii pentru pierderea în greutate. Acest articol trece în revistă conceptul de rezistență la insulină în ceea ce privește greutatea corporală și efectele meforminului asupra greutății corporale în subgrupuri de pacienți cu și fără diabet.
Introducere
Insulina este un hormon anabolic de stocare produs de celulele beta atât în mod bazal, cât și pulsatil, ca răspuns la aportul alimentar. Insulina este fundamentală pentru a permite celulelor să absoarbă și să utilizeze glucoza. Insulina reglează, de asemenea, gluconeogeneza împreună cu procese, cum ar fi sinteza proteinelor și lipogeneza.
Când evoluam, teoria este că insulina a fost necesară deoarece am trăit o viață de sărbătoare și foamete. Cei care puteau stoca calorii aveau un beneficiu de supraviețuire, astfel că insulina a avut un rol evolutiv semnificativ. Așadar, unde și când a devenit insulina un lucru rău? Probabil, în același timp în care mediul nostru evolutiv a luat o mică întorsătură. În zilele noastre, este obișnuit să stai trei ore fără să mănânci, și cu siguranță nu trei zile! Astfel, ceea ce a fost cândva adaptativ este acum dezadaptativ, deoarece continuăm să stocăm așa cum făceau strămoșii noștri. Mediul nostru s-a schimbat mai repede decât genetica noastră.
Rezistența la insulină este un răspuns deficitar la insulina endogenă sau exogenă în celule, țesuturi (în special mușchiul scheletic și țesutul adipos), ficat sau în întregul organism. Mulți cercetători consideră că rezistența la insulină este un factor important în dezvoltarea sindromului metabolic.
Rezistența la insulină afectează mai multe sisteme de organe și predispune pacienții la mai multe tulburări metabolice. Conexiunile dintre rezistența la insulină și alte aspecte ale sindromului metabolic, cum ar fi dislipidemia, hipertensiunea arterială, starea protrombotică și intoleranța la glucoză, sunt complexe. Rezistența la insulină poate contribui direct sau indirect la aceste afecțiuni.
Este important de reținut că rezistența la insulină precede diabetul cu mulți ani. Presupunând că efectele metabolice ale rezistenței la insulină sunt în joc cu ani de zile înainte de un diagnostic numeric de diabet, este ușor de văzut cum insultele fiziologice pot apărea înainte de orice conștientizare a dereglării metabolice.
Tratarea rezistenței la insulină
Există multe modalități de tratare a rezistenței la insulină. Un studiu pe scară largă numit studiul Diabetes Prevention Program (DPP) a luat 3.200 de pacienți cu toleranță deficitară la glucoză și i-a repartizat aleatoriu la stilul de viață placebo sau la metformină. Autorii acestui studiu de referință au remarcat următoarele:
1. Intervenția intensivă asupra stilului de viață a redus apariția diabetului cu 58%
2. Metformina a redus apariția diabetului cu 31%
3. Stilul de viață (pentru a nu fi uitat sau depășit) a fost mai eficient decât metforminul singur în prevenirea apariției diabetului
Metformin și rezistența la insulină
O serie de cercetători au analizat metforminul ca tratament pentru pierderea în greutate, în special în prezența rezistenței la insulină.
Metforminul este o biguanidă, un agent diabetic oral utilizat adesea ca tratament de primă linie al diabetului. Îmbunătățește hiperglicemia în primul rând prin suprimarea producției hepatice de glucoză (gluconeogeneza hepatică) prin activarea proteinei kinaza activată de AMP (AMPK), o enzimă hepatică care joacă un rol important în semnalizarea insulinei, în echilibrul energetic al întregului organism și în metabolismul glucozei și al grăsimilor.
În plus față de suprimarea producției hepatice de glucoză, metformina crește sensibilitatea la insulină, îmbunătățește absorbția periferică a glucozei, crește oxidarea acizilor grași și scade absorbția glucozei din tractul gastrointestinal. Creșterea utilizării periferice a glucozei se poate datora unei mai bune legături a insulinei cu receptorii de insulină. Cel mai probabil, AMPK joacă, de asemenea, un rol, deoarece administrarea de metformină crește activitatea AMPK în mușchii scheletici. Se știe că AMPK determină desfășurarea transportatorului de glucoză GLUT4 către membrana plasmatică, ceea ce duce la absorbția de glucoză independentă de insulină.
Metformin și greutatea corporală în diabetul de tip 2
Tabelul 1 este o listă de studii randomizate, controlate, care au examinat greutatea corporală a subiecților cu diabet de tip 2 controlați suboptimal prin dietă. Toate studiile din acest tabel au o durată mai mare de șase luni. Studiul de referință UKPDS pare să indice că metforminul exercită un beneficiu în a nu lua în greutate mai degrabă decât în a pierde în greutate. Tabelul 2 este reprezentat de studiul Diabetes Progression and Outcomes. După cum este evident, în timp ce există o creștere semnificativă în greutate cu rosiglitazona, efectul metforminei asupra greutății este neglijabil. În general, nu există niciun indiciu de creștere în greutate indusă de metformină. Cu toate acestea, există, de asemenea, puține elemente care să indice o pierdere în greutate marcată sau semnificativă în grupurile care au primit metformină în raport cu placebo.
Ce putem concluziona despre metformină pentru controlul greutății la o populație diabetică? Ca adjuvant la alte terapii în diabet, metformina poate atenua creșterea în greutate observată cu tiazolidinedionele (TZD) și sulfonilureele. De asemenea, putem concluziona că, ca adjuvant la insulină, metforminul poate ameliora creșterea în greutate asociată cu utilizarea insulinei (poate în parte prin scăderea dozei de insulină prin îmbunătățirea sensibilității).
Metformin și greutatea corporală la persoanele fără diabet
Care este rolul metforminului în controlul greutății corporale la persoanele fără diabet? Tabelul 2 enumeră câteva dintre studiile mai mari care au analizat această problemă la subiecții cu obezitate pe o perioadă de studiu mai mare de șase luni. Primul studiu este Biguanide and Prevention of Risks in Obesity Study (Studiul Biguanide și prevenirea riscurilor în obezitate). Acest studiu a înrolat 324 de pacienți cu un raport talie/șold de >0,95 la bărbați și >0,80 la femei, ca un surogat pentru rezistența la insulină. Subiecții au fost repartizați aleatoriu la doze mici de metformină 850mg zilnic sau la placebo timp de un an. Datele au arătat o tendință spre beneficiu în grupul metformină.
Cel de-al doilea studiu din tabelul 2 a analizat 150 de femei cu indice de masă corporală (IMC)>30mg/m2, iar cel de-al treilea studiu a analizat bărbați și femei cu obezitate morbidă. Aceste studii au fost scurte și reduse ca număr, dar au demonstrat o scădere a greutății corporale cu metformină.
Tabelul 3 enumeră subiecții fără diabet cu toleranță deficitară la glucoză (IGT). Studiul DPP a înrolat o populație de peste 3.000 de subiecți cu IGT și un IMC mediu de 34 kg/m2, cu beneficii așa cum s-a menționat. Nu a fost observat niciun efect într-un studiu chinezesc de trei ani. Ultimul studiu enumerat în tabelul 3 este un studiu suedez care a arătat că metforminul a demonstrat un anumit beneficiu în ceea ce privește pierderea în greutate, dar acesta nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic.
O atenționare: Metformina și greutatea la femeile cu sindromul ovarelor polichistice
În subgrupul femeilor cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC), unele studii au arătat un beneficiu de până la șase procente în reducerea greutății față de placebo; cu toate acestea, atunci când s-a efectuat o analiză sistematică a literaturii de specialitate, din cele 13 studii randomizate, controlate la femeile cu SOPC, niciunul nu a arătat un efect benefic general al metforminei asupra pierderii în greutate. Indiferent de aceasta, se pare că beneficiul este mai mare dacă se utilizează mai mult de 1500 mg pe zi de metformină și dacă durata tratamentului este mai mare de opt săptămâni. Astfel, într-un subgrup de femei cu SOPC, cele care suferă de obezitate și care iau doze mari de metformină timp de mai mult de două luni, pot prezenta un beneficiu în ceea ce privește pierderea în greutate. Acest lucru rămâne să fie dovedit în studii mai mari, deoarece analiza subgrupului este prea mică pentru a se putea spune definitiv
Ce putem concluziona despre metformină pentru controlul greutății la o populație non-diabetică? Deși există beneficii pentru utilizarea metforminului la populațiile non-diabetice (de exemplu, pentru prevenirea diabetului de tip 2), nu există dovezi convingătoare pentru utilizarea metfominului pentru controlul greutății corporale la populațiile non-diabetice. O atenționare poate fi găsită la femeile cu obezitate și SOPC care urmează un tratament pe termen lung.
Rezumat
Metforminul este un medicament utilizat pe scară largă pentru tratamentul diabetului zaharat și pentru tratamentul off-label al prediabetului, al sindromului metabolic și al rezistenței la insulină. În timp ce prevenirea diabetului la o populație cu risc ridicat este observată prin utilizarea metforminei, vechiul standard de modificare a stilului de viață pare a fi mai eficient.
Metformina rămâne o piatră de temelie a terapiei pentru diabet și este adesea utilizată ca terapie de primă linie. În general, metforminul pare a fi un medicament relativ neutru din punct de vedere al greutății, cu unele dovezi ale unui efect modest de scădere în greutate. Metformina pare să atenueze creșterea în greutate observată de alți agenți utilizați pentru tratamentul diabetului. În acest moment, utilizarea metforminului ca agent principal de scădere în greutate în populația non-diabetică pare să nu fie justificată în majoritatea subpopulațiilor. O excepție ar putea fi reprezentată de femeile cu SOPC.
Recunoaștere
Acest articol face parte dintr-o serie de articole în curs de publicare în Bariatric Times care se bazează pe sesiunile prezentate la „Comprehensive Approach to the Treatment of Obesity” (Abordarea cuprinzătoare a tratamentului obezității), de către Cedars Sinai Medical Center la 22 octombrie 2010.
1. Timar O, Sestier F, Levy E. Sindromul metabolic X: o analiză. Can J Cardiol. 2000;16:779-789.
2. Grundy SM. Hipertrigliceridemia, rezistența la insulină și sindromul metabolic. Am J Cardiol. 1999;83(9B):25F-29F.
3. Consensus Development Conference on Insulin Resistance. 5-6 noiembrie 1997. Asociația Americană de Diabet. Diabetes Care. 1998 21:310-314.
4. Grupul de cercetare a programului de prevenire a diabetului. Programul de prevenire a diabetului: caracteristici de bază ale cohortei randomizate. Diabetes Care. 2000;23:1619–1629.
5. Tankova T. Indicații actuale pentru terapia cu metformină. Rom J Intern Med. 2003;41:215-225.
6. Grisouard J, Timper K, Radimerski TM, et al. Mecanismele de acțiune ale metforminei asupra transportului și metabolismului glucozei în adipocitele umane. Biochem Pharmacol. 2010;80(11):1736-1745.
7. Correia S, Carvalho C, Santos MS, et al. Mecanismele de acțiune ale metfrominei în diabetul de tip 2 și complicațiile asociate: o prezentare generală. Mini Rev Med Chem. 2008;8(13):1343-1354.
8. Efectul controlului intensiv al glicemiei cu metformină asupra complicațiilor la pacienții supraponderali cu diabet de tip 2 (UKPDS 34). Grupul UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Lancet. 1998;352(9131):854–865.
9. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Durabilitatea glicemică a monoterapiei cu rosiglitazonă, metformină sau glicburidă. N Engl J Med. 2006;355:2427–2443.
10. Fontbonne A, Charles MA, Juhan-Vague I, et al. The effect of metformin on the metabolic abnormalities associated with upper body fat distribution BIGPRO study group. Diabetes Care. 1996;19:920–926.
11. Gokcel A, Gumurdulu Y, Karakose H, et al. Evaluarea siguranței și eficacității sibutraminei, orlistatului și metforminului în tratamentul obezității. Diabetes Obes Metab. 2002;4:49–55.
12. Glueck CJ, Fontaine RN, Wang P, et al. Metformin reduce greutatea, obezitatea centripitală, insulina, leptina și colesterolul cu lipoproteine cu densitate scăzută la subiecții nediabetici, cu obezitate morbidă, cu indice de masă corporală mai mare de 30. Metabolism. 2001;50:856–861.
13. Yang Wenying, Lin Lixiang, Qi Jinwu, et al. Efectul preventiv al acarbozei și metforminei asupra evoluției spre diabet zaharat la populația cu IGT: un studiu prospectiv multicentric de 3 ani. Chin J Endocrinol Metab. 2001;17:131–135.
14. Lehtovirta M, Forsén B, Gullström M, et al. Efectele metabolice ale metforminei la pacienții cu toleranță deficitară la glucoză. Diabet Med. 2001;18:578–583.
15. Hoeger KM, Kochman L, Wixom N, et al. Un studiu randomizat, de 48 de săptămâni, controlat cu placebo al modificării intensive a stilului de viață și/sau al tratamentului cu metformină la femeile supraponderale cu sindromul ovarelor polichistice: un studiu pilot. Fertil Steril. 2004;82:421–429.
16. Lord JM, Flight IH, Norman RJ. Metformină în sindromul ovarelor polichistice: revizuire sistematică și meta-analiză. BMJ. 2003;327(7421):951-953.
Tags: rezistență la insulină, cuvinte cheie metformină, obezitate
Categorie: Rezistență la insulină, metformină, obezitate
: Articole anterioare, Revizuire
.