Ediția iulie 2016
Sănătatea digestivă: Puneți lucrurile în mișcare – Ghidul dieteticianului pentru ameliorarea constipației
De Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 Nr. 7 P. 10
Când instalația sanitară internă a omului încetinește, constipația se prezintă prin eliminarea rară a scaunului; scaun tare, uscat; și/sau o senzație de golire incompletă. Constipația cronică este o problemă clinică masivă, care apare la aproximativ una din cinci persoane la nivel global și reprezintă cel puțin 8 milioane de vizite anuale la furnizorii de asistență medicală din SUA.1
Constipația idiopatică cronică (CIC) și subtipul de colon iritabil sindromul de colon iritabil cu preponderență de constipație (IBS-C) sunt cele două forme primare de constipație cronică. IBS este o tulburare gastrointestinală (GI) debilitantă și dureroasă, predominantă la 10% până la 15% dintre nord-americani. IBS-C reprezintă aproximativ 5% dintre cei care suferă de această afecțiune.2
Deși, de obicei, sunt clasificate ca boli diferite, simptomele IBS-C și CIC (gaze, balonare, efort la eliminare și scaune tari) se suprapun frecvent și perturbă calitatea vieții. Principalul diferențiator este faptul că durerea este adesea prezentă în cazul SII-C. „Constipația trece adesea sub radar în ceea ce privește efectul său asupra pacienților. Cu siguranță nu este un subiect despre care oamenii vor să vorbească. Cu toate acestea, constipația poate avea un impact profund asupra bunăstării pacientului și a capacității de a funcționa”, spune William Chey, MD, profesor de gastroenterologie la Universitatea din Michigan. „Oamenii cred adesea că diareea are un impact mai mare asupra pacienților decât constipația. De fapt, eu aș susține contrariul. Diareea este o problemă uriașă atunci când determină o persoană să simtă nevoia de a-și mișca intestinele și când elimină diaree. Pe de altă parte, constipația îi face pe oameni să se simtă rău tot timpul – plângeri precum durerile abdominale, balonarea, gazele, senzația că trebuie să mergi dar nu poți sunt prezente toată ziua și toată noaptea.”
Contribuții la constipație
Constipația poate apărea ca efect sistemic secundar prin tulburări de motilitate în diabet și hipotiroidism și efecte neurologice în boala Parkinson, tulburări ale măduvei spinării și accident vascular cerebral. Diferite medicamente, inclusiv antagoniștii de calciu pentru hipertensiunea arterială și opioidele pentru durerea cronică, sunt legate de efecte secundare de constipație.3
Alterările din microbiota intestinală joacă, de asemenea, un rol. Gazele produse sub formă de produse finale ale fermentației microbiene pot altera mișcările intestinale. Creșterile de metan și hidrogen gazos sunt asociate cu tranzitul lent, respectiv rapid al intestinului.4 „Metanul este un gaz produs de anumite insecte din intestin, iar gazul metan în sine poate încetini mișcările intestinale”, spune Mark Pimentel, MD, director al programului și laboratorului de motilitate gastrointestinală de la Cedars-Sinai Medical Center din Los Angeles. „Știm că, cu cât se produce mai mult metan, cu atât persoana este mai constipată. Acum se știe că eliminarea metanului cu ajutorul antibioticelor îmbunătățește constipația în IBS”.
În loc de a eradica microbii care produc metan prin antibiotice, sunt în curs de desfășurare noi studii de medicație pentru a evalua beneficiul limitării pur și simplu a producției de metan prin fermentație microbiană. În plus, tulburările de defecare, cum ar fi defecarea dissinergică, care apare atunci când mușchii rectului se contractă în loc să se relaxeze în timpul unei mișcări intestinale, pot fi o cauză a golirii incomplete. Tratamentele pentru tulburările de defecare includ biofeedback-ul și terapia fizică.
Constipație Tool Box
Strategii dietetice pentru a ajuta pacientul constipat includ creșterea surselor selective de fibre și a aportului de lichide; consumul a trei mese pe zi; o încercare a dietei cu conținut scăzut de FODMAP (oligo-di-monosacaride și polioli fermentescibili), care este redusă în anumiți carbohidrați fermentescibili cu lanț scurt; și/sau o încercare a probioticelor. Activitatea fizică regulată poate, de asemenea, să favorizeze motilitatea intestinală. Dieta cu conținut scăzut de FODMAP este o abordare dietetică bazată pe dovezi pentru gestionarea simptomelor de SII, care include un subtip de constipație. Este o dietă de eliminare în trei părți; în faza inițială, alimentele cu conținut ridicat de FODMAP sunt eliminate din dietă într-un efort de a calma simptomele GI. A doua fază implică o reintroducere metodică a FODMAP-urilor din nou în dietă pentru a ajuta la identificarea FODMAP-urilor care declanșează simptomele. A treia fază este o dietă cu conținut scăzut de FODMAP mai puțin modificată. Scopul acestei faze pe termen lung este de a gestiona simptomele în timp ce se liberalizează dieta cât mai mult posibil fără a exacerba suferința GI. S-a demonstrat că această dietă reușește să gestioneze simptomele la 70% până la 75% dintre cei care suferă de SII.5
Cele ce urmează sunt câteva sfaturi pe care dieteticienii le pot sugera pacienților care suferă de constipație:
– Hidratați-vă. Consumul adecvat de lichide este un factor modificabil care poate ameliora constipația.6 Încurajați consumul de lichide la fiecare masă și în timpul tranzitului spre și de la serviciu, școală sau alte activități.
– Mâncați regulat. Mâncatul induce refluxul gastro-colic, stimulând mișcările intestinale care pot ameliora constipația.
– Creșteți cantitatea de fibre. Creșterea aportului unei varietăți de fibre diferite oferă beneficii pentru sănătate, cum ar fi mărirea volumului scaunului, grăbirea timpului de tranzit și hrănirea bacteriilor intestinale probiotice sănătoase. Coaja de psyllium ca supliment de fibre are unele dintre cele mai bune dovezi în sprijinul utilizării sale.7 Guma de guar parțial hidrolizată (PHGG), o fibră solubilă în apă cu activitate prebiotică, are, de asemenea, unele dintre cele mai bune cercetări în sprijinul utilizării sale pentru ameliorarea constipației, deoarece îmbunătățește timpul de tranzit și consistența scaunului și stimulează creșterea microbilor intestinali benefici, cum ar fi Bifidobacteria și flora producătoare de butirat.8,9
– Adăugați exerciții fizice. Mersul pe jos și alte tipuri de exerciții fizice care adaugă mișcări de susținere a greutății și de zdruncinare a corpului pot stimula motilitatea.
– Ascultați corpul. Pacienții ar trebui să fie încurajați să își asculte corpul atunci când apare nevoia de a mișca intestinele, mai degrabă decât să aștepte până mai târziu. Apa este reabsorbită în colon și, cu cât scaunul rămâne mai mult timp, cu atât va fi mai uscat sau mai dificil de eliminat.
– Faceți cultură. Probioticele pot minimiza constipația, deși mecanismul exact este necunoscut. Probioticele cu cele mai bune dovezi pentru a ajuta la gestionarea constipației sunt Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3 și B animalis.10,11 Deoarece știința probioticelor este complexă și încă în fază incipientă, sunt necesare mai multe cercetări convingătoare care să demonstreze tulpinile probiotice eficiente, dozajul și durata terapiei.
– Reduceți carbohidrații fermentescibili. Încercarea unei diete cu conținut scăzut de FODMAP poate ajuta pacienții cu SII-C, reducând durerea, producția de gaze, balonarea și, poate, îmbunătățind consistența scaunului.5
Primul rând despre fibre
Fibrele sunt definite, în general, ca fiind carbohidrați care nu sunt hidrolizați sau absorbiți în partea superioară a tractului GI. Fibrele se prezintă în multe forme și forme, variind în ceea ce privește solubilitatea în apă, fermentabilitatea și gradul de polimerizare. Când vine vorba de beneficii digestive, fibrele solubile – care se găsesc în ovăz, semințe de chia și fasole – înmoaie scaunul prin crearea unei consistențe gelatinoase, acționând ca un agent de încărcare. Diferite surse de fibre solubile pot avea un impact asupra producției de gaze în colon și – în funcție de lungimea lanțului de fibre – pot contribui la simptomele GI de balonare și gaze excesive. Fibrele insolubile, cum ar fi cele care se găsesc în pielițele de fructe și legume, sunt slab fermentate (mai puțină producție de gaze) și grăbesc timpul de tranzit. Cu toate acestea, puține studii au fost executate cu atenție la pacienții cu SII pentru a demonstra impactul acestora asupra constipației.
Din cauza naturii florei intestinale și a sensibilității intestinului la distensia luminală – ca produs final al producției de gaze – toleranța la fibre depinde de individ. Mulți oameni pot tolera un amestec de fibre pentru a maximiza numeroasele sale beneficii pentru sănătate, inclusiv nivelul normal al colesterolului și al zahărului din sânge și menținerea unei greutăți sănătoase. Pacienții cu SII pot fi mai sensibili la întinderea intestinală care apare atunci când sunt produse cantități abundente de gaze prin fermentarea microbiană a fibrelor. Cu toate acestea, selectarea fibrelor asociate cu o producție mai mică de gaze poate fi mai bine tolerată.
Fibrele de psyllium și de ovăz, fibre solubile care pot contribui la o producție moderată de gaze, au un bun efect laxativ și grăbesc timpul de tranzit. Și pot fi considerate una dintre cele mai bune opțiuni pentru ameliorarea constipației, în special la cei cu SII-C.7 PHGG este o fibră solubilă de reglare care are o rată de fermentație foarte lentă, rezultând, prin urmare, semnificativ mai puține gaze și balonare asociate cu unele fibre solubile.12,13 Similar cu psyllium, fibrele de ovăz și inulina, PHGG ajută la ameliorarea constipației, dar, spre deosebire de majoritatea fibrelor solubile, PHGG nu va duce la diaree, ci va readuce conținutul scaunului la normal dintr-o stare diareică.14 În plus, s-a constatat că PHGG normalizează obiceiurile intestinale nu numai în cazul constipației, ci și la pacienții cu IBS-C și IBS cu preponderență diareică.14
Suplimentele de fibre insolubile, care nu produc gaze, care par a fi bine tolerate, includ celuloza și metilceluloza. Persoanele care suferă de constipație sunt încurajate în mod obișnuit să își mărească aportul de fibre pentru a accelera timpul de tranzit.
Dietă cu conținut scăzut de FODMAP și constipație
Oligozaharidele fermentescibile sunt fibre cu lanț scurt, cunoscute și subtipurile FODMAP fructani (care se găsesc în grâu, ceapă și usturoi) și galacto-oligozaharide (care se găsesc în leguminoase). Dimensiunea lor mică și solubilitatea lor înseamnă că fibrele fructani și galacto-oligozaharidele sunt fermentate rapid în ileonul terminal, ceea ce duce la producerea de cantități mari de gaze.
Potrivit unui studiu din 2014 din Gastroenterology, o reducere a FODMAP-urilor din alimentație, care restricționează anumite zaharuri și fibre cu lanț scurt, îmbunătățește simptomele la pacienții cu SII, inclusiv ambele subtipuri predominante de constipație și diaree.5 Cercetătorul principal, Emma Halmos, PhD, cercetător postdoctoral în domeniul nutriției la The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, cel mai vechi institut de cercetare din Australia, spune: „Studiul meu nu a fost alimentat pentru a analiza subgrupurile individuale de SII, dar a fost interesant faptul că subiecții cu SII din toate cele patru subgrupuri au observat beneficii de pe urma dietei cu conținut scăzut de FODMAP, inclusiv autoevaluarea „satisfacției privind consistența scaunelor”. Deoarece FODMAP-urile sunt atât producătoare de gaze, cât și active din punct de vedere osmotic, este de așteptat ca pacienții cu dureri abdominale și diaree să se amelioreze. Cei cu constipație s-au îmbunătățit, de asemenea,. Acest lucru poate fi atribuit unei reduceri a gazului colonic, a distensiei luminale și, poate, ulterior, unei motilități îmbunătățite, dincolo de dezavantajul reducerii efectului laxativ natural.”
Dieta cu conținut scăzut de FODMAP este cel mai bine ghidată de un dietetician avizat.2
Îmbunătățirea strategiei de ieșire
Dacă intervențiile dietetice oferă doar o ameliorare parțială la pacienții constipați, poate fi justificată o evaluare suplimentară cu medicul de familie sau gastroenterologul pacientului. Printre problemele care contribuie la aceasta se numără tulburările de defecare (care pot beneficia de fizioterapie și biofeedback), supraaglomerarea bacteriană a intestinului subțire – în special cu creșteri ale gazului metan (care pot justifica un tratament cu antibiotice) – și efectele secundare ale medicamentelor (care pot justifica o evaluare și o modificare ulterioară).
În unele cazuri, pot fi necesare laxative care conțin stimulenți chimici pentru îmbunătățirea motilității. În cazuri mai severe, pot fi inițiate medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, cum ar fi linaclotida și lubiprostona, care au atât efecte osmotice, cât și prokinetice în colon.
– Kate Scarlata, RDN, este dietetician și expert în sănătate digestivă cu sediul în Massachusetts. Ea are o relație de consultanță cu Nestlé Nutrition Health Science din Florham Park, New Jersey.
1. Wald A. Constipația: progrese în diagnostic și tratament. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Revizuire sistematică: fibrele alimentare și dieta cu restricție de FODMAP în managementul constipației și al sindromului de colon iritabil. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Constipația funcțională și sindromul de intestin iritabil cu preponderență de constipație în populația generală: date din studiul GECCO. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. Pozitivitatea metanului din respirație este mai frecventă și mai mare la pacienții cu constipație de tranzit întârziat dovedită obiectiv. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
5. Halmos, EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. O dietă săracă în FODMAPs reduce simptomele sindromului de intestin iritabil. Gastroenterologie. 2014;146(1):67-75.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Asocierea unui aport alimentar scăzut de fibre și lichide cu constipația: dovezi din National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fibre și tulburări gastrointestinale funcționale. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polymeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. Guma de guar parțial hidrolizată accelerează timpul de tranzit colonic și îmbunătățește simptomele la adulții cu constipație cronică. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. Consumul de gumă de guar parțial hidrolizată stimulează Bifidobacteria și bacteriile producătoare de butirat în intestinul gros uman. Benef Microbes. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Choi SC, Park KS, et al. Schimbarea florei fecale și eficacitatea tratamentului probiotic VSL#3 pe termen scurt la pacienții cu constipație funcțională. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Terapia probiotică pentru sindromul intestinului iritabil. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Fermentarea fecală a gumei de guar parțial hidrolizată. J Funct Foods. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Studiu clinic randomizat: guma de guar parțial hidrolizată (PHGG) versus placebo în tratamentul pacienților cu sindrom de colon iritabil. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarone G. Rolul PHGG ca fibră dietetică: un articol de revizuire. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Dezvăluiri
William Chey, MD, are relații de consultanță cu Ardelyx din Freemont, California; AstraZeneca din Londra, Marea Britanie; Allergan din Parsippany, New Jersey; Ironwood Pharmaceuticals din Cambridge, Massachusetts; Sucampo Pharmaceuticals din Rockland, Maryland; și Takeda din Osaka, Japonia.
Mark Pimentel, MD, are relații de consultanță cu Commonwealth Labs din Salem, Massachusetts, și Synthetic Biologics din Rockville, Maryland, ca parte a programelor de dezvoltare pentru a pune diagnosticele și tratamentele la dispoziția pacienților.