Provider Perspective: Asocierea tunelului carpian cu hipotiroidismul

Sindromul de tunel carpian este cel mai frecvent și cel mai larg studiat sindrom de prindere a nervilor, reprezentând 90% din toate tulburările de acest tip.1 Sindromul este cauzat de compresia nervului median în timp ce acesta călătorește prin încheietura mâinii la nivelul tunelului carpian.2 Pacienții cu sindrom de tunel carpian (CTS) pot prezenta durere și parestezii în distribuția nervului median, care include aspectele palmare ale degetului mare, degetului arătător, degetului mijlociu și jumătatea radială a degetului inelar.3 Această durere poate fi în detrimentul capacității de muncă a pacientului și a calității vieții.

Deși etiologia nu este complet cunoscută, utilizarea repetitivă a încheieturii mâinii, vârsta avansată, obezitatea, sarcina, traumatismele, amiloidoza, diabetul zaharat, bolile renale, osteoartrita și bolile tiroidiene sunt considerate a fi factori de risc pentru dezvoltarea CTS.4 Sindromul poate să apară secundar cu aceste diverse afecțiuni, dar majoritatea cazurilor de CTS sunt idiopatice. Diagnosticul precoce este important pentru a preveni invaliditatea ca urmare a neuropatiei de prindere.

Deși studiile electrofiziologice rămân „standardul de aur” pentru a identifica CTS, s-a demonstrat că ultrasonografia (US) este utilă în diagnosticare5,6 în combinație cu istoricul clinic și simptomele și constatările examenului fizic.7,8 Odată ce se pune diagnosticul, opțiunile de tratament conservator includ atele pentru încheietura mâinii, injecții cu steroizi și stretching. Cazurile care nu reușesc tratamentul conservator sau implică leziuni nervoase extinse justifică eliberarea chirurgicală.

Recomandările actuale ale Academiei Americane de Chirurgie Ortopedică (AAOS) pentru diagnosticul și tratamentul CTS utilizează o abordare relativ standard pentru a aborda simptomele neurologice, indiferent de etiologie.9

Deși etiologia nu este complet cunoscută, utilizarea repetitivă a încheieturii mâinii, vârsta înaintată, obezitatea, sarcina, traumatismele, amiloidoza, diabetul zaharat, bolile renale, osteoartrita și bolile tiroidiene sunt considerate a fi factori de risc pentru dezvoltarea sindromului de tunel carpian. (Imagine: iStock

Tunelul carpian și boala tiroidiană

După cum a fost descrisă, boala tiroidiană este una dintre numeroasele afecțiuni cunoscute ca etiologii ale STC. În ciuda numărului de cazuri de sindrom de tunel carpian care sunt asociate cu o boală tiroidiană subiacentă, pacienții care se plâng de simptomele CTS nu sunt testați de rutină pentru boala tiroidiană.9

Cu toate acestea, CTS poate fi simptomul de prezentare sau plângerea la pacienții cu hipotiroidism nediagnosticat. Există din ce în ce mai multe dovezi pentru identificarea CTS legate de hipotiroidie și tratarea CTS în primul rând cu hormoni tiroidieni.3 Procedând astfel, se poate evita intervenția chirurgicală inutilă și se poate oferi o ameliorare sau o rezolvare pe termen lung a simptomelor. În plus, eficacitatea tratamentului chirurgical poate fi redusă la pacienții cu hipotiroidism netratat.10

Discuția următoare va naviga prin abordările de diagnostic și tratament pentru sindromul de tunel carpian, cu accent pe considerațiile în cazurile legate de hipotiroidie.

Diagnosticarea sindromului de tunel carpian (CTS)

Examen fizic

Simptomele clinice împreună cu o anamneză și un examen fizic amănunțit ajută la diagnosticarea CTS. Constatările fizice comune includ semnele Phalen și Tinel pozitive. Semnul Phalen, descris ca parestezie după 60 de secunde de flexie a încheieturii mâinii, are o sensibilitate de 85% și o specificitate de 90% pentru CTS11. Semnul Tinel, sau parestezii după bătăi repetate pe nervul median, are o sensibilitate de 62% și o specificitate de 93%.11 Ambele teste ajută la evaluarea inițială a CTS, dar poate fi necesară asocierea cu studii electrodiagnostice sau ultrasonografice pentru un diagnostic definitiv.

Electromiografia (EMG)

Testul de confirmare a diagnosticului de CTS este testul neurofiziologic (EDX). Acesta include un studiu de conducere nervoasă, care determină latența motorie distală și latența senzorială distală folosind valorile medii de tăiere de 4,28 ms și, respectiv, 3,37 ms pentru diagnostic.12 Se efectuează, de asemenea, un EMG cu ac al mușchiului abductor pollicis brevis pentru a evalua funcția nervoasă și a cuantifica severitatea sindromului de tunel carpian.13 Procedura este dureroasă și nu este o etapă necesară în diagnosticare, dar rămâne singura metodă definitivă de cuantificare a pierderii axonului motor.13,14 Cu o sensibilitate de 85% până la 90% și o specificitate de 82% până la 90%, EDX este utilizat pentru evaluarea amplorii leziunilor nervoase pentru a determina cel mai bun plan de tratament pentru pacient.

EDX poate ajuta, de asemenea, la excluderea altor diagnostice. Deși mai puțin frecvente, un număr de cazuri raportate de STC provin dintr-o tulburare de conversie sau o tulburare neurologică care justifică un regim de tratament complet diferit.13,15

Cu toate acestea, deși EMG rămâne un instrument de diagnosticare util, este considerat a fi mai puțin accesibil și mai puțin convenabil în comparație cu alte metodologii de diagnosticare, cum ar fi ultrasunetele.

Ultrasunele

Ultrasunele musculo-scheletice sunt din ce în ce mai utilizate ca o opțiune suplimentară de diagnosticare pentru STC. Ecografia poate ajuta clinicienii să vizualizeze nervul din interiorul canalului, împreună cu structurile înconjurătoare. Modificările de volum și de structură ale nervului pot fi detectate și cu ajutorul acestei tehnici.

Deoarece anatomia secțiunii transversale a nervului (CSA) crește la intrare din cauza unui tunel îngustat, măsurarea CSA la acest nivel poate crește suspiciunea.16,17 O CSA a nervului median de cel puțin 9 este criteriul de diagnostic actual pentru diagnosticarea sindromului de tunel carpian.18 Deoarece măsurarea CSA se corelează cu severitatea sindromului, ecografia poate determina eficacitatea diferitelor abordări terapeutice.18 O CSA semnificativ de mare poate sugera necesitatea unei abordări chirurgicale.18

Tratarea sindromului de tunel carpian

În general, pacienții cu leziuni nervoase ușoare până la moderate rezultate din sindromul de tunel carpian pot beneficia de tratamente conservatoare și ar trebui să exploreze opțiunile nechirurgicale înainte de a lua în considerare eliberarea chirurgicală.13 Cu toate acestea, pacienții cu leziuni nervoase severe, inclusiv cei cu pierdere severă a axonului, vor beneficia de o intervenție chirurgicală imediată pentru a evita leziunile nervoase ireversibile.9,13 Mai jos sunt prezentate abordările de tratament și considerațiile pentru fiecare dintre acestea.

Ablasarea încheieturii mâinii

Managementul STC începe de obicei cu intervenții neinvazive, cum ar fi atelierea încheieturii mâinii. Atela menține încheietura mâinii într-o poziție neutră, împiedicând flexia și extensia excesivă a încheieturii mâinii pentru a diminua impingementul pozițional al nervului median. Atelajul încheieturii mâinii în unghi neutru are o rată de succes de 37% în ceea ce privește vindecarea simptomelor sindromului de tunel carpian.19,20 În plus, durata simptomelor și rezultatele EMG nu se corelează cu succesul atelajului încheieturii mâinii în ameliorarea simptomelor.21 Prin urmare, cu excepția cazului în care se suspectează leziuni grave sau ireversibile, o încercare de ateliere pentru încheietura mâinii pe timp de noapte este justificată ca abordare terapeutică inițială pentru pacienții care prezintă simptome.21

După 2 săptămâni de ateliere pe timp de noapte, evaluarea îmbunătățirii severității simptomelor și a numărului de episoade de parestezii poate prezice suficient beneficiul pe termen lung al atelierelor pentru pacient.21 Pentru pacienții care nu înregistrează îmbunătățiri, este posibil ca continuarea splintării să nu ofere ameliorare și să fie necesară luarea în considerare a unor opțiuni de tratament alternativ, așa cum este descris mai jos.

Injecții cu corticosteroizi

Când splintările nu reușesc să amelioreze simptomele sindromului de tunel carpian, pot fi luate în considerare injecțiile cu corticosteroizi ca tratament alternativ nechirurgical. Injecțiile cu corticosteroizi reduc inflamația și au o rată de succes de 70 % în ameliorarea inițială a simptomelor, dar recidivele simptomelor STC sunt frecvente.19

Un studiu clinic randomizat din 2018 efectuat de So, et al, a comparat eficacitatea splintării încheieturii mâinii cu injecțiile cu corticosteroizi după o lună de tratament.22 La o lună de urmărire, atât splintingul pentru încheietura mâinii, cât și injecțiile cu corticosteroizi au produs o îmbunătățire semnificativă conform scorului Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ), evaluare recomandată de AAOS, grupul cu injecții cu corticosteroizi prezentând scoruri mai mari de satisfacție a pacienților. Doar grupul de injecție cu corticosteroizi a demonstrat o îmbunătățire semnificativă în ceea ce privește funcția obiectivă a mâinii. Astfel, rezultatele susțin eficacitatea injecțiilor cu corticosteroizi ca alternativă la atele pentru ameliorarea pe termen scurt a simptomelor.

Deși injecțiile pot oferi o ameliorare simptomatică, factori importanți, cum ar fi eficacitatea pe termen lung și costul injecțiilor cu steroizi, nu au fost luați în considerare în studiul de mai sus și pot avea un impact asupra deciziei pacientului de a primi injecții cu corticosteroizi.

Ly-Pen, et al, a efectuat un studiu clinic pentru a evalua eficacitatea pe termen lung a injecțiilor cu steroizi în comparație cu intervenția chirurgicală.23 După 3 luni de tratament, s-a constatat că injecțiile cu steroizi au fost mai eficiente decât intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, la 12 luni, atât injecțiile cu steroizi, cât și intervenția chirurgicală s-au dovedit a fi eficiente, fără diferențe semnificative între cele două opțiuni de tratament. Este posibil ca discrepanța la 3 luni să se explice prin inflamația post-chirurgicală la nivelul încheieturii mâinii. Cu toate acestea, injecțiile cu steroizi s-au dovedit a fi eficiente în ameliorarea simptomelor timp de până la 1 an și pot fi la fel de eficiente ca intervenția chirurgicală.

Yoga

Yoga a fost propusă ca o metodă eficientă de ameliorare a simptomelor CTS datorită capacității sale de a provoca relaxare musculo-scheletală.20 Pentru a examina efectul unui regim de tratament bazat pe yoga pentru CTS, Garfinkel, et al, a efectuat un studiu preliminar controlat de 8 săptămâni.24 Unui grup de yoga i-au fost atribuite întinderi și exerciții de întărire, în timp ce grupului de control i-a fost atribuită o atelă pentru încheietura mâinii, abordarea standard de tratament.

Atât yoga, cât și atelierele pentru încheietura mâinii au redus tulburările de somn și timpul de conducere motorie și senzorială a nervului median.

Grupul de yoga a prezentat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește forța de prindere, intensitatea durerii și semnul Tinel, în comparație cu subiecții cu atele pentru încheietura mâinii. Rezultatele acestui studiu au susținut yoga ca fiind un tratament eficient pentru STC; cu toate acestea, constatările au fost limitate din cauza dimensiunii mici a eșantionului (n = 62) și a faptului că nu s-a ținut cont de complianța în rândul subiecților cu atele pentru încheietura mâinii.

Explorarea în continuare a cercetărilor pe această temă poate dovedi că yoga este o opțiune de tratament excelentă pentru STC. Printre beneficiile potențiale se numără faptul că această practică necesită doar întinderi simple, incită la mobilitate și relaxare și este o alternativă accesibilă la abordările chirurgicale.

Chirurgie

Pentru pacienții care au leziuni nervoase severe sau care nu au succes cu tratamentele conservatoare, poate fi luată în considerare decompresia chirurgicală. Procedura chirurgicală standard implică o incizie prin ligamentul transversal al tunelului carpian pentru a ușura presiunea în canalul prin care trece nervul median.25

Gerritsen et al, au efectuat un RCT pentru a compara ratele de succes ale eliberării chirurgicale cu cele ale atelelor.25 S-a constatat că, după 3 luni de tratament, grupul cu atele a avut o rată de succes de 54% (46/86)pe baza îmbunătățirii generale a simptomelor CTS, în timp ce grupul cu intervenție chirurgicală a avut o rată de succes de 80% (62/78). La 18 luni, rata de succes pentru grupul cu atele a fost de 75% (59/79), în timp ce rata de succes pentru grupul cu intervenție chirurgicală a fost de 90% (61/68).

Deși s-a demonstrat că intervenția chirurgicală a avut mai mult succes decât atelele în tratarea simptomelor sindromului de tunel carpian, este posibil ca severitatea leziunilor nervoase înainte de repartizarea grupului de tratament să fi afectat răspunsul pacienților la intervenția chirurgicală față de atelele conservatoare.

În general, intervenția chirurgicală poate fi foarte reușită în tratarea STC, orice persistență a simptomelor datorându-se probabil decompresiei chirurgicale incomplete.26 Cu toate acestea, se estimează că 58% dintre pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale vor raporta cel puțin o complicație în primele 18 luni după operație.25Posibilele efecte adverse includ cicatrici dureroase, rigiditate, iritarea pielii, hematomul plăgii, infecția plăgii, durerea de coloană și distrofia simpatică reflexă.

Din cauza riscului de complicații, intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare numai după ce pacienții nu reușesc abordările conservatoare sau atunci când se identifică o afectare severă a nervului median prin teste de diagnosticare adecvate.27

Considerarea hipotiroidismului în prezentarea tunelului carpian

După cum s-a menționat, testele de laborator nu sunt de obicei efectuate ca parte a diagnosticului de STC, totuși 41% din cazurile de STC apar cu o boală de bază, cum ar fi boala tiroidiană, diabetul sau artrita.28 Se estimează că 29% dintre pacienții cu hipotiroidism dezvoltă sindromul de tunel carpian.

Managementul simptomatic inițial pentru CTS fără teste de laborator poate duce la ratarea diagnosticului de hipotiroidism.29 Diagnosticul corect și reglarea eficientă a hormonilor tiroidieni în tratamentul CTS la pacienții cu afecțiuni tiroidiene subiacente sunt explorate mai jos.

Conexiunea CTS-Tiroidă

Hipotiroidismul este diagnosticat pe baza testelor de laborator care relevă un nivel scăzut al hormonilor tiroidieni și un nivel ridicat al hormonului de stimulare a tiroidei (TSH). Hormonul tiroidian este un regulator foarte important al sistemului nervos central și periferic, iar dezechilibrul acestui hormon este frecvent asociat cu neuropatia.

Patogeneza probabilă a CTS este depunerea de aminoglican și mucină, care crește presiunea în canal și determină demielinizarea nervului median.30 Evoluția spre STC în hipotiroidism este destul de frecventă și susține ideea că nivelurile nereglementate de hormoni tiroidieni sunt un factor de risc major pentru STC.

Prezența unei boli tiroidiene subiacente poate afecta prezentarea clinică și eficacitatea diagnosticului în rândul pacienților cu hipotiroidism. De exemplu, doar 38% dintre cazurile de STC asociate tiroidei se încadrează în criteriile de diagnostic EDX, în ciuda simptomelor clinice și a examenului fizic care sugerează STC.31

Hipotiroidismul poate influența, de asemenea, eficacitatea tratamentelor comune pentru STC. Roshanzamar et al, au efectuat un studiu caz-controlat pentru a compara rezultatul decompresiei chirurgicale la pacienții hipotiroidieni față de pacienții eutiroidieni, sau la pacienții cu niveluri normale de T4 și TSH.10 În ambele grupuri, îmbunătățirea post-chirurgicală a fost observată printr-o scădere a scorurilor BCTQ, cu toate acestea, a existat o reducere mai mare a scorurilor la pacienții eutiroidieni. După cum a evidențiat acest studiu, un nivel bine reglat al hormonilor tiroidieni poate contribui la asigurarea unor rezultate mai bune ale tratamentului, demonstrând importanța unui diagnostic și a unui tratament adecvat al afecțiunilor tiroidiene în CTS.

Câteva studii suplimentare privind CTS legate de hipotiroidie s-au axat pe eficacitatea levotiroxinei pentru înlocuirea hormonilor tiroidieni.

Adessive et al, au comparat conducerea nervoasă în hipotiroidismul controlat tratat cu levotiroxină față de hipotiroidismul necontrolat. Grupurile au prezentat puține diferențe în ceea ce privește viteza de conducere nervoasă motorie, dar s-a observat o viteză de conducere nervoasă senzitivă semnificativ mai mică la pacienții cu hipotiroidie necontrolată.32 Mai mult, după 3 luni de tratament hormonal de substituție s-a demonstrat, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere statistic a valorilor EDX pentru latența distală motorie mediană și pentru conducerea nervoasă senzitivă mediană.33 În mod similar, comparația ultrasonografică la pacienții cu hipotiroidism nou diagnosticat înainte și după 3 luni de tratament cu tiroxină a evidențiat o reducere semnificativă a CSA, împreună cu ameliorarea simptomelor.34,35

Conexiunea cu obezitatea

În plus față de dovezile din ce în ce mai numeroase că hormonul tiroidian joacă un rol în multe cazuri de sindrom de tunel carpian, obezitatea asociată a pacientului a fost propusă ca și factor de confuzie. Aceasta provine în mare parte din înțelegerea creșterii în greutate ca fiind un simptom comun în hipotiroidism. Depunerea de grăsime din cauza obezității este recunoscută ca fiind un factor de risc pentru STC prin crearea unei presiuni asupra nervului median.36 Țesutul adipos suplimentar este, de asemenea, o sursă de inflamație și de radicali liberi, care pot afecta direct nervul median și pot duce la STC.32

Studiile au arătat că simptomele CTS la pacienții cu hipotiroidism pot fi complet inversate cu înlocuirea hormonilor tiroidieni,33 și, deși creșterea în greutate poate juca un rol în dezvoltarea CTS, obezitatea singură nu explică eficacitatea levotiroxinei în tratarea CTS.

Ipotiroidismul subclinic

În timp ce mai mulți cercetători au investigat CTS legat de hipotiroidie, există un număr limitat de studii privind relația dintre hipotiroidismul subclinic și CTS. Diagnosticul de hipotiroidism subclinic se pune în urma testelor de laborator care relevă un nivel normal de T4 liber cu un nivel ridicat de TSH.37 Există unele cazuri care rămân asimptomatice, dar au fost identificate cazuri asociate cu tulburări cognitive, depresie și funcție nervoasă.38-41

Similar cu rezultatele studiilor privind STC legate de hipotiroidie, s-a demonstrat că simptomele hipotiroidismului subclinic s-au ameliorat semnificativ după inițierea tratamentului cu levotiroxină.39,41

În prezent, nu există o explicație larg acceptată pentru manifestarea simptomelor, inclusiv a STC, în hipotiroidismul subclinic. Tratamentul hipotiroidismului subclinic cu levotiroxină rămâne controversat. Cu toate acestea, deoarece s-a demonstrat că tratamentul cu hormoni tiroidieni inversează simptomele de CTS, tratamentul cu levotiroxină poate fi justificat chiar și în cazurile de hipotiroidie subclinică.

De menționat că teoriile actuale sugerează că nivelul necontrolat de T4 în hipotiroidie poate juca un rol în provocarea CTS, totuși, acest lucru nu abordează cazurile raportate de CTS la pacienții cu hipotiroidie subclinică, la care nivelurile de T4 liber sunt normale. Aceste cazuri speciale pot sugera că STC și simptomele suplimentare din hipotiroidismul subclinic pot fi cauzate chiar de TSH. Studii suplimentare care investighează cazurile de STC în hipotiroidismul subclinic pot face lumină asupra rolului fiziologic al TSH în organism și asupra relației dintre TSH și simptomele clinice.

Vezi sursele

.