„În prezent, ablația prin cateter pentru TV este, de obicei, rezervată ca o strategie de ultimă instanță pentru persoanele cu boli cardiace structurale și cu defibrilatoare cardioverter implantate (ICD) care suferă de episoade de TV simptomatice recurente, provocând adesea șocuri defibrilatoare”, spune profesorul Stevenson. „Am văzut mulți pacienți în această situație, pacienți care au fost tratați cu medicamente antiaritmice – de obicei amiodarona singură sau în combinație cu alți agenți – și care eșuează cu acest tratament, după ce au îndurat șocuri repetate ale ICD, înainte ca un clinician să ia în considerare recomandarea ablației prin cateter.” El consideră că acest lucru este nefericit și inutil. „Ablația prin cateter s-a îmbunătățit destul de mult în ultimii 10 ani și există acum o serie de studii randomizate care demonstrează că poate reduce frecvența episoadelor de TV. Publicat în 2016, studiul VANISH a raportat că, la pacienții cu TV recurentă în ciuda medicamentelor antiaritmice, ablația a fost semnificativ mai eficientă în reducerea unui compozit de deces, furtună TV sau șoc ICD în comparație cu escaladarea dozei de medicamente antiaritmice.1 Deci, ablația ar trebui într-adevăr să fie luată în considerare mai devreme în cursul tratamentului pentru aritmii ventriculare.” Observând că pacienții pot obține un control pe termen lung cu ablația prin cateter, Prof. Stevenson comentează: „Studiile au arătat că aproximativ jumătate dintre pacienții tratați vor rămâne fără TV pentru perioade prelungite și majoritatea celorlalți, deși nu vor obține o suprimare completă, vor vedea o reducere marcantă a frecvenței TV, cu doar un episod ocazional.”
În ciuda eficacității demonstrate a ablației prin cateter pentru gestionarea acestor pacienți, Prof. Stevenson recunoaște că există încă provocări. „Când eșuăm, de obicei este din cauză că există o constrângere anatomică și nu putem ajunge la substratul aritmiei. Acest lucru se poate datora faptului că originea este epicardică sau intramurală și nu poate fi ușor de atins cu un cateter din endocard.” Noile tehnologii fac progrese în cazul TV cu substraturi greu de atins, spune el. „Am văzut progrese în ceea ce privește accesul epicardic pentru cartografiere și ablație și suntem încrezători că unele dintre tehnicile care sunt în curs de investigare vor deveni disponibile pe scară mai largă. În prezent, ablația epicardică este, în general, rezervată utilizării în centre specializate, deoarece este asociată cu un risc mai mare decât ablația endocardică.” El continuă să descrie alte tehnologii care sunt în curs de investigare clinică pentru a aborda problema substratului intramural. „Fezabilitatea radioablației stereotactice neinvazive a fost recent raportată într-un articol publicat în The New England Journal of Medicine.2 Tehnica implică identificarea regiunii inimii care conține substratul aritmiei și apoi iradierea acestei zone, într-un mod similar cu radioterapia tumorală. Deși promițătoare, principala problemă va fi siguranța, în special pe termen lung, din cauza expunerii potențiale la radiații în afara țintei, de exemplu, a arterelor coronare, a valvelor cardiace și a altor țesuturi înconjurătoare. Raportul risc-beneficiu al acestei proceduri va trebui să fie evaluat cu atenție.” Grupul profesorului Stevenson a lucrat cu o altă tehnică nouă. „Împreună cu John Sapp de la Universitatea Dalhousie din Halifax, Nova Scotia, Canada, am folosit un cateter cu electrod cu ac irigat în încercarea de a ajunge la substratul intramural profund. Acest cateter conține un ac de calibru 27 care poate fi prelungit din vârful său și introdus în miocard. Soluția salină este apoi administrată în țesut prin intermediul acului și se aplică un curent de radiofrecvență prin intermediul unui electrod în zona respectivă. După ce am utilizat această tehnologie cu un cateter de generație actuală în tratamentul a peste 30 de pacienți, putem spune că rezultatele privind siguranța sunt foarte încurajatoare. În prezent, suntem în proces de colectare a datelor pentru analiza eficacității în cohorta inițială. „3
La celălalt capăt al spectrului, ablația prin cateter este o abordare standard pentru pacienții cu aritmii ventriculare idiopatice și fără boli cardiace structurale, spune profesorul Stevenson. „În general, nu pun viața în pericol, aceste aritmii pot provoca simptome semnificative și, în cazul unor episoade foarte frecvente – bătăile ventriculare premature reprezentând peste 20% din bătăile zilnice ale inimii – pot provoca o funcție ventriculară deprimată. Ablația prin cateter este deosebit de utilă pentru acești pacienți, cu o rată de eficacitate de 80-90%, în funcție de localizarea focarului de aritmie.” El subliniază că, la fel ca în cazul pacienților cu TV și boli cardiace structurale, abordarea nu este lipsită de probleme. „La unii pacienți, ablația va fi complicată de quiescența aritmiei, ceea ce face ca focarul să fie dificil de identificat. Alții, cu substraturi de aritmie greu de atins, de exemplu, în profunzimea septului intraventricular, ar putea beneficia în viitor de unele dintre noile tehnologii care vizează substratul intramural. Aproape că este de la sine înțeles că, la pacienții cu aritmii idiopatice, siguranța oricăror instrumente noi va fi de o importanță capitală.”
Atunci cât de departe suntem de a avea aceste noi instrumente tehnologice disponibile în practica clinică zilnică? Acest lucru depinde de tehnică, sugerează profesorul Stevenson. „Vor mai trece câțiva ani până când radioablația stereotactică va fi supusă unor investigații suficiente pentru a-i evalua siguranța. În acest timp, este probabil ca aceasta să fie oferită în primul rând pacienților la care au eșuat toate celelalte opțiuni standard de ablație. Progresele înregistrate cu ajutorul cateterului cu electrod cu ac par mai promițătoare. În prezent, acesta este în curs de investigare în cadrul unui studiu din SUA și ar putea fi disponibil pentru utilizare generală în decurs de un an sau doi, presupunând că nu există noi constatări privind siguranța.”
Numărul de pacienți cu ICD cu risc de TV care vor beneficia de noile tehnologii va crește.
Există adesea probleme legate de implicațiile economice ale noilor tehnologii, atât în ceea ce privește echipamentele, cât și formarea, dar profesorul Stevenson este sigur că nevoia va depăși preocupările legate de costuri. „Numai în SUA, la 10.000 de pacienți în fiecare lună li se implantează un defibrilator. Incidența de TV spontană în primii doi ani este scăzută, în mare parte pentru că la mulți dintre acești pacienți li s-a montat ICD pentru prevenirea primară a morții subite. Cu toate acestea, la 5-10 ani de la implantarea dispozitivului, incidența aritmiilor spontane începe să crească. Acest lucru înseamnă că vedem un număr tot mai mare de pacienți cu ICD de prevenire primară care se întorc la clinică cu TV recurentă. Este clar, prin urmare, că există o nevoie destul de semnificativă de îmbunătățiri tehnologice pentru a gestiona mai eficient acești pacienți și că, având în vedere numărul de pacienți cu risc, această nevoie nu va face decât să crească cu timpul.”
.