Discuție
Descriem un sindrom clinic de limfadenită cervicală cauzată de Candida albicans și candidoză diseminată ulterioară la doi pacienți supuși chimioterapiei pentru LMA. Caracteristicile principale ale cazului includ istoricul recent de neutropenie profundă după tratamentul pentru malignitate hematologică, progresia rapidă a tumefierii gâtului și constatările de diseminare viscerală în absența unei micoze documentate. Deși nu putem exclude o infecție mixtă care să includă organisme micotice și piogene, în ciuda aspirațiilor/biopsiilor diagnostice repetate, a fost izolată doar Candida albicans și nu a fost izolată nicio bacterie. Absența remarcată a fungemiei este paralelă cu prezentarea candidozei hepatosplenice.
Limfadenita cervicală atribuită la Candida albicans la un pacient cu leucemie a fost raportată pentru prima dată în 1979 de către Epstein și Tuazon.4 Deși la acel pacient nu au fost descoperite dovezi de diseminare, tehnologia de investigare a fost limitată. În 1985, Shenep și colab. au publicat o serie de cazuri de trei pacienți pediatrici cu leucemie care au dezvoltat limfadenite cervicale micotice după o mucozită.5 În toate cazurile descrise, culturile dintr-un aspirat de ganglion limfatic au evidențiat Candida albicans. Investigațiile suplimentare pentru febră persistentă cu CT au arătat leziuni caracteristice candidozei viscerale (splenice, hepatice și pulmonare). Autorii notează că apariția limfadenitei cervicale după neutropenie și mucozită trebuie să alerteze medicul cu privire la „posibilitatea unor micoze sistemice, care pot implica organele profunde”. Chao et al. (1995) descriu un pacient adult de sex masculin cu leucemie care a dezvoltat limfadenopatie inghinală și febră persistentă. După biopsii repetate, Candida tropicalis a fost izolată în cele din urmă din splină și dintr-un ganglion limfatic al extremității inferioare.6
Diagnosticarea candidozei diseminate este de o importanță critică în gazdele imunocompromise. Mortalitatea atribuită de Candida se apropie de 48% în unele studii și este semnificativ crescută de întârzierile de 24 până la 48 de ore în inițierea unei terapii adecvate.7 Diagnosticul prompt al candidozei invazive la pacienții cu leucemie acută este împiedicat de randamentul diagnostic scăzut al probelor clinice, de dificultatea obținerii de probe diagnostice din organele afectate, de prezentarea clinică nespecifică și de întârzierea apariției leziunilor nodulare caracteristice la imagistică. Această dificultate a fost atenuată, cel puțin parțial, prin utilizarea 1,3-β-d-Glucan; cu toate acestea, sensibilitatea acestui test pentru infecția fungică invazivă dovedită sau probabilă este de 0,63 (interval de încredere de 95% , 0,44-0,79) și o valoare predictivă pozitivă de 0,79 (IC 95%, 0,57-0,92).8 Caracteristici de performanță similare au fost raportate de Koo et al9; cu toate acestea, studiul lor a subliniat dificultatea de interpretare a testului în prezența imunoglobulinei intravenoase, a albuminei, precum și a hemodializei cu membrane de celuloză, deoarece acestea pot duce la rezultate fals pozitive. De exemplu, pacientul A a avut un rezultat pozitiv la limită cu 1,3-β-d-Glucan la o zi după administrarea de albumină, ceea ce a făcut ca acest test să fie dificil de interpretat. În plus, sensibilitatea la pacienții cu tumori hematologice maligne 0,51 (95% CI 0,36-0,66) sau după transplant de celule stem hematopoietice 0,43 (CI 0,18-0,71) a fost mai mică decât în alte subgrupuri.
PCR a apărut ca o posibilă strategie de diagnostic adjuvantă la culturile de rutină pentru infecțiile fungice. McMullan și colab. au evaluat utilizarea Taqman PCR în timp real pentru detectarea speciilor de Candida importante din punct de vedere medical în probele de ser într-un studiu prospectiv al adulților nonneutropenici dintr-o singură unitate de terapie intensivă.10 Au fost obținute cinci sute douăzeci și șapte de probe de la 157 de pacienți, 23 de participanți au fost clasificați ca având o infecție cu Candida dovedită la momentul prelevării. Dacă a fost exclus un singur episod de candidoză Candida famata, sensibilitatea clinică estimată, specificitatea și valorile predictive pozitive și negative ale testelor din cadrul studiului au fost de 90,9 %, 100 %, 100 % și, respectiv, 99,8 %. Deși aceste rezultate sunt încurajatoare, există întrebări cu privire la fezabilitatea PCR în timp real în mediul clinic. În cazul pacientei noastre, am utilizat PCR într-un mod diferit: identificarea drojdiei găsite pe citologie. Acest test, împreună cu un prag clinic scăzut pentru investigarea diseminării Candida în prezența limfadenitei la pacienții cu leucemie acută, poate duce la un diagnostic mai precoce și la îmbunătățirea rezultatelor clinice pentru acești pacienți.
.