Clinicile fără programare există în Canada încă de la sfârșitul anilor 1970, dar dovezile despre cine le folosește și de ce, precum și despre eficiența și impactul economic al acestora, sunt deconcertant de puține. Dintre cele nouă studii primare citate într-o trecere în revistă a clinicilor fără programare în Canada, publicată în acest număr al BMJ (p. 928), șase au fost sondaje ale pacienților care au frecventat clinicile fără programare, departamentele de urgență sau cabinetele de medicină generală; unul a fost o trecere în revistă a dosarelor clinice ale pacienților care au frecventat o clinică după orele de program; unul a intervievat informatorii personalului din cadrul clinicilor fără programare cu privire la aranjamentele organizatorice și la servicii; și unul a comparat costurile tratamentelor la clinicile fără programare, cabinetele de medicină generală și departamentele de urgență, utilizând date privind cererile de rambursare a serviciilor cu plată de la un plan provincial de asigurări de sănătate.1 Toate studiile, cu excepția a două, s-au bazat pe o singură clinică fără programare sau după orele de program sau pe eșantioane de pacienți extrase dintr-unul sau un număr mic de cabinete de medicină generală. Majoritatea studiilor au furnizat date de la începutul anilor 1990 sau mai devreme și este posibil să nu reflecte utilizarea actuală.
Singura evaluare economică identificată a concluzionat că costul îngrijirii la clinicile fără programare a fost similar cu costurile la cabinetele de medicină generală și că acesta a fost mai mic decât costurile la serviciile de urgență.2 Deși acest studiu are limitări metodologice – inclusiv posibila clasificare eronată a clinicilor fără programare, a clinicilor cu program prelungit și a cabinetelor de medicină de familie; un grad necunoscut de inexactitate a diagnosticului; și incapacitatea de a distinge dacă vizitele ulterioare au fost pentru aceeași afecțiune ca și vizita inițială – rezultatele sunt în concordanță cu constatările din Statele Unite conform cărora costurile sunt mai mari în departamentele de urgență decât în alte medii de îngrijire primară.3,4
Există o lipsă de dovezi privind calitatea și eficacitatea îngrijirii furnizate în clinicile canadiene fără programare în comparație cu alte contexte de asistență medicală primară; de asemenea, nu există dovezi privind impactul acestora asupra utilizării generale a serviciilor de asistență medicală primară și a costurilor asistenței medicale primare. Un studiu recent care compară calitatea, utilizarea, costurile și satisfacția față de îngrijirile acordate în cadrul clinicilor fără programare, al serviciilor de urgență și al cabinetelor de medicină generală din provincia Ontario va umple parțial această lacună (date nepublicate). Registrul de studii controlate al Bibliotecii Cochrane nu include niciun studiu privind eficacitatea sau eficiența clinicilor fără programare.
În absența dovezilor, susținătorii clinicilor fără programare susțin că acestea economisesc „milioane de dolari” pentru planurile de sănătate provinciale prin reducerea numărului de vizite pe care pacienții le fac la camerele de urgență; criticii clinicilor fără programare le acuză că oferă „îngrijire fragmentată și intermitentă”, deoarece nu reușesc să se ocupe de îngrijirea preventivă, de gestionarea bolilor cronice și de problemele psihosociale.5
Clinicile de tip walk-in s-au dezvoltat în Canada nu ca urmare a deciziilor politice deliberate ale ministerelor provinciale ale sănătății, ci ca răspuns la oportunitățile antreprenoriale oferite de finanțarea publică a serviciilor medicilor prin intermediul plăților pentru servicii. Neavând niciun rol în crearea lor, ministerele sănătății au rămas pe margine, fără a lua nicio inițiativă politică care să descurajeze sau să încurajeze proliferarea lor.
În absența clinicilor de tip „walk-in”, opțiunile disponibile pentru public sunt autoîngrijirea, îngrijirea într-un departament de urgență sau îngrijirea de către un medic generalist. Persoanele care decid să se trateze singure sau care trebuie să aștepte să fie consultate de un medic generalist pot, împreună cu cei care le îngrijesc, să experimenteze diferite grade de îngrijorare. Teoretic, autoîngrijirea necorespunzătoare sau îngrijirea întârziată ar putea cauza morbiditate care ar fi putut fi evitată cu un tratament în timp util. Din nefericire, nu există dovezi că accesul mai rapid la îngrijiri oferit de clinicile fără programare reduce morbiditatea ulterioară.
Potrivit, factorii de decizie politică nu ar dori să înființeze clinici fără programare ca înlocuitori pentru autoîngrijirea adecvată sau îngrijirea de către medicii generaliști decât dacă ar acorda o mare importanță reducerii anxietății. Dacă factorii de decizie politică ar dori să încurajeze autoîngrijirea, aceștia ar putea căuta intervenții de educare a publicului ca alternativă la clinicile fără programare.
Cei care elaborează politicile ar putea, totuși, să dorească să redirecționeze îngrijirea pentru afecțiuni acute minore de la departamentele de urgență către alte medii de îngrijire primară, incluzând eventual clinicile fără programare și cabinetele de medicină generală. Înainte de a face acest lucru, ei ar trebui să analizeze ce aranjamente trebuie să existe în toate cele trei medii pentru a încuraja această schimbare, asigurându-se în același timp că nevoile și așteptările rezonabile ale pacienților sunt satisfăcute. Opțiunile ar putea include elaborarea unor politici care să faciliteze accesul la serviciile de medicină generală atât în timpul cât și în afara orelor obișnuite de consultație; acestea ar putea include, de asemenea, servicii de triaj telefonic și de consiliere asigurate de asistente medicale. Serviciile telefonice ar putea ameliora anxietatea multor pacienți care fie se tratează singuri, fie așteaptă să consulte un medic generalist, iar acestea ar putea fi, de asemenea, servicii suplimentare pentru cei „bine îngrijorați”.6-8 Ceea ce este necesar, ca în cazul tuturor inițiativelor politice, sunt obiective clar specificate; luarea în considerare a efectelor care ar putea avea loc în alte părți ale sistemului de asistență medicală și dincolo de acesta; anticiparea reacțiilor potențiale ale părților interesate (în special, în cazul clinicilor fără programare, pacienții și medicii generaliști); și o evaluare planificată în prealabil, finanțată corespunzător și riguroasă a inovațiilor.
.