Discuție
La sfârșitul anului 2014, Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) a aprobat pentru prima dată Regula de etichetare pentru sarcină și lactație (PLLR) ca înlocuitor al categoriilor de sarcină cu litere care au fost folosite în trecut. Începând din iunie 2015, categoriile alfabetizate istorice atribuite fiecărui medicament au fost abandonate în favoarea unor analize mai complete ale riscurilor și beneficiilor fiecărui medicament nou aprobat. În cadrul noului sistem, fiecare recomandare conține un rezumat al datelor existente în timpul sarcinii și alăptării. Acest rezumat poate explica dacă au fost observate efecte adverse în timpul studiilor pe animale sau în cazuri umane, dacă medicamentul în cauză traversează placenta sau este secretat în laptele matern sau dacă există un registru de sarcină pentru un anumit medicament. În scopul acestei sinteze și pentru a facilita comunicarea, se pot face trimiteri la vechile categorii. Atunci când ne confruntăm cu o decizie individuală, bazată pe pacient, suntem de acord cu recomandarea FDA de a trece la o discuție mai nuanțată a beneficiilor și riscurilor unui anumit medicament.
Tratamentul acneei ușoare până la moderate începe de obicei cu medicamente antibiotice topice. Clindamicina și eritromicina topică au fost clasificate ca tratament de categoria B și au fost mult timp doi dintre cei mai comuni agenți de primă linie pentru tratarea pacienților cu acnee. Peroxidul de benzoil are proprietăți keratolitice, comedolitice și antibacteriene puternice și, deși este clasificat în categoria C, riscul de malformații congenitale este teoretic mic și majoritatea experților sunt de acord cu privire la siguranța sa în timpul sarcinii (Chien et al., 2016, Pugashetti și Shinkai, 2013). Studiile au arătat că o combinație de peroxid de benzoil și clindamicină este superioară fiecărui caz în parte și poate scădea riscul de rezistență la antibiotice (Lookingbill et al., 1997). Trebuie remarcat faptul că rapoarte rare de Clostridium difficile au fost observate la pacienții care au fost tratați cu clindamicină topică (Milstone, 1981, Parry, 1986), deși nu este clar dacă acest lucru are o semnificație clinică reală (Siegle et al., 1986).
Acidul azelaic bacteriostatic exercită efecte antimicrobiene largi printr-un mecanism necunoscut și are un profil de siguranță bine documentat în timpul sarcinii (Graupe et al., 1996). Acidul azelaic prezintă beneficii în tratamentul pacienților cu acnee vulgară, rozacee și dermatită periorală, fiind astfel o opțiune excelentă pentru pacienții cu o suprapunere clinică sau o prezentare imprecisă.
Pentru că medicamentele retinoide sistemice sunt absolut contraindicate în timpul sarcinii, unii cercetători au extrapolat această precauție și la medicamentele retinoide topice. Studiile pe animale au arătat o teratogenitate echivocă cu doze supraterapeutice de tretinoină topică (Vahlquist, 2007), dar nu există un astfel de risc potențial cu adapalene (FDA, 2016). În ciuda acestui fapt, studiile arată că absorbția sistemică a majorității medicamentelor retinoide topice este scăzută (Wolverton, 2012). Deși există rapoarte de caz de malformații ale urechii, ochilor și ale sistemului nervos central care apar după utilizarea retinoidelor topice (Autret et al., 1997, Camera și Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen et al., 2000), mai multe studii ulterioare au arătat că nu există un risc crescut pentru fetușii expuși (Jick et al., 1993, Loureiro et al., 2005, Panchaud et al., 2012). Având în vedere aceste rezultate discordante, utilizarea de rutină a medicamentelor retinoide topice în timpul sarcinii nu poate fi recomandată în acest moment. De asemenea, trebuie menționat faptul că, spre deosebire de tretinoină și adapalen, tazarotenul a fost clasificat istoric în categoria X. În ciuda absorbției sale sistemice scăzute de 6% (Panchaud et al., 2012), experții sunt de acord cu evitarea completă în timpul sarcinii în acest moment (Leachman și Reed, 2006, Wolverton, 2012).
Sulfacetamida de sodiu inhibă dihidropteroat sintetaza bacteriană și, ulterior, scade formarea de acid folic. În ciuda acestui fapt, nu au fost raportate anomalii congenitale legate de sulfacetamidă, iar tratamentul combinat de sulfacetamidă și sulf nu este contraindicat în timpul sarcinii (Leachman și Reed, 2006). Din punct de vedere istoric, sulfacetamida a fost clasificată ca fiind un medicament din categoria C (Wolverton, 2012). Acidul salicilic este un agent keratolitic puternic, cu efecte comedolitice ușoare. Deși acidul salicilic a prezentat rareori toxicitate sistemică atunci când este aplicat pe suprafețe largi de piele eritrodermică sau lezată, este considerat sigur atunci când este utilizat într-un domeniu de aplicare limitat pentru perioade scurte de timp (Murase et al., 2014). Dapsona topică este relativ nouă și nu posedă zeci de ani de date de siguranță în sprijinul acesteia în comparație cu alți agenți topici. Nu există nicio legătură clară cu malformațiile congenitale, dar utilizarea sa este recomandată numai atunci când beneficiile depășesc în mod clar riscurile (Chien et al., 2016).
Discuțiile atente dintre dermatologi și pacienți trebuie să contureze impactul acneei asupra funcționării psihosociale a pacientului. În general, acneea ușoară până la moderată este cel mai bine tratată cu agenți topici în timpul sarcinii. Cu toate acestea, având în vedere impactul pe care acneea severă îl poate avea asupra stării psihosociale a unui individ (Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012), ar fi nepotrivit să se respingă tratamentele orale fără o analiză atentă. Dintre medicamentele antibiotice orale, beta-lactaminele sunt în general considerate a fi agenți de primă linie. Penicilinele și cefalosporinele sunt compatibile cu sarcina și prezintă eficacitate în tratamentul acneei (Czeizel et al., 2001b, Fenner et al., 2008). Amoxicilina este o aminopenicilină și a demonstrat o bună eficacitate în tratamentul pacienților cu acnee (Turowski și James, 2007). Deși anumite rapoarte indică un risc crescut de fisură labială și palatină după expunerea în al treilea trimestru (Lin et al., 2012), amoxicilina a fost adesea utilizată în timpul sarcinii pentru o varietate de afecțiuni și majoritatea studiilor susțin siguranța acesteia (Czeizel et al., 2001a, Jepsen et al., 2003). Din punct de vedere istoric, amoxicilina a fost clasificată ca fiind un medicament din categoria B pentru sarcină.
În cazul în care beta-lactaminele eșuează, macrolidele sunt în general recomandate ca următoarea clasă de medicamente antibiotice indicate (Czeizel et al., 1999, Lin et al., 2013). Baza de eritromicină sau etilsuccinatul de eritromicină este recomandată în detrimentul estolatului de eritromicină din cauza riscului non-neglijabil de hepatotoxicitate maternă (Czeizel et al., 1999). Studiile indică faptul că azitromicina este efectiv compatibilă și cu sarcina (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar et al., 2006).
Tetraciclinele, care sunt utilizate în mod obișnuit în populația generală, sunt contraindicate după 15 săptămâni de gestație din cauza depunerii în dinții și oasele fetale cu malformații ulterioare (Murase et al., 2014). Utilizarea trimetoprimului în primul trimestru a fost asociată cu un risc crescut de avort spontan (Andersen et al., 2012). Deși tratamentul este eficient pentru acnee (Turowski și James, 2007), se recomandă, în general, evitarea tratamentului cu trimetoprim-sulfametoxazol și tetracicline în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care beneficiile depășesc în mod clar riscurile. Fluorochinolonele au fost asociate cu tendinopatia în studii pe animale și in vitro, precum și prin intermediul bazelor de date de autoraportare a evenimentelor adverse (Bidell și Lodise, 2016). Deși nu a fost stabilit niciun risc fetal clar, cantități de fluorochinolone traversează placenta (Polachek et al., 2005). Având în vedere condrotoxicitatea în studiile pe animale (von Keutz et al., 2004), evitarea în timpul sarcinii este recomandată de majoritatea experților din cauza riscului teoretic de afectare a cartilajului fetal și a benignității relative a acneei.
Metronidazolul oral este rar utilizat pentru a trata acneea vulgară necomplicată, dar este utilizat ca tratament obișnuit pentru dermatita periorală. Metronidazolul are un istoric excelent de siguranță în timpul sarcinii și este frecvent utilizat ca tratament de elecție pentru mai multe infecții nondermatologice comune în timpul sarcinii (Koss et al., 2012, Sheehy et al., 2015). Atunci când ne confruntăm cu o pacientă care este rezistentă la antibioticele orale standard, cazul nostru arată că selectarea metronidazolului oral poate fi un pas următor sigur și rezonabil.
Medicamentele retinoide orale au o legătură cauzală clară cu malformațiile congenitale și sunt absolut contraindicate în timpul sarcinii (Ceviz et al., 2000, Rappaport și Knapp, 1989). Spironolactona este frecvent utilizată pentru tratarea acneei la adulți datorită efectelor sale anti-androgenice. Tratamentul este contraindicat în timpul sarcinii din cauza riscului de feminizare a fătului de sex masculin (Rathnayake și Sinclair, 2010).
Prednisonul oral poate fi legat de cazuri de fantă palatină (Park-Wyllie et al., 2000) și, în general, dozele mari trebuie coordonate cu un obstetrician. Pacienta noastră a prezentat un caz rar de acnee conglobata severă cu impact sever asupra vieții sale de zi cu zi. În acneea refractară la mai multe modalități, prednisonul poate fi utilizat în doze mici-moderate în cure controlate. Cu toate acestea, există alternative mai sigure și nu susținem utilizarea de rutină a medicamentelor corticosteroide în timpul sarcinii decât dacă beneficiile depășesc în mod clar riscurile.
În cazurile refractare, pot fi luate în considerare metode alternative de tratament. Fototerapia cu ultraviolete B în bandă îngustă (NB-UVB) are proprietăți antiinflamatorii care s-au dovedit a fi eficiente în tratamentul acneei în timpul sarcinii (Zeichner, 2011). Deși, în general, se consideră că are un istoric de siguranță excelent în timpul sarcinii, studiile au arătat o scădere a nivelului de folat seric cu doar 18 ședințe de NB-UVB (El-Saie et al., 2011). Tratamentul pe termen scurt în timpul sarcinii este probabil sigur, iar cel mai mare risc cu deficiență de folat apare în primele etape ale sarcinii. Cu toate acestea, experții recomandă prudență în cazul pacientelor cu antecedente de tratamente cu UVB și poate fi înțelept să se măsoare nivelurile serice de folat pentru pacientele care încearcă să conceapă sau în timpul primelor etape ale unei sarcini (Pugashetti și Shinkai, 2013). Laserele cu colorant pulsat (Seaton et al., 2003), cu fosfat de titanil de potasiu (Baugh și Kucaba, 2006) și cu granat de aluminiu și ytriu dopat cu neodimiu (Jung et al., 2012) s-au dovedit a fi eficiente pentru tratamentul acneei la populația generală. Adâncimea mică de penetrare prezintă, din punct de vedere conceptual, un risc mic pentru făt, dar efectele unui stimul dureros în stadiile târzii ale sarcinii sunt neclare. Deși aceste lasere au un profil general de siguranță excelent în rândul populației generale, rapoartele reale de utilizare în timpul sarcinii sunt limitate și fac dificilă stabilirea unor orientări clare privind siguranța (Powell et al., 1994).
.