Discuție
Rezultatele principale ale acestui studiu nu susțin ipoteza generală conform căreia o tehnică de biopsie musculară mai puțin invazivă determină, de asemenea, mai puțină durere intraprocedurală. Atunci când valorile NRS au fost grupate în categoriile ușoară, moderată și severă, ambele tehnici de biopsie au produs o percepție echivalentă a durerii (figura 2A). Odată ce valorile NRS brute au fost utilizate pentru evaluarea durerii, am constatat că NB a fost semnificativ mai dureroasă decât procedura OB (Figura 1A). Cu toate acestea, analiza Bland-Altman a arătat că majoritatea pacienților au descris diferența de percepție a durerii ca fiind egală sau mai mică de 2 puncte NRS (Figura 1B), ceea ce, din punct de vedere clinic, poate fi interpretat ca fiind sub pragul pentru o diferență clară.11
Am constatat, totuși, că pacienții care au descris NB ca fiind mai dureroasă au fost semnificativ mai susceptibili de a cuantifica diferența de durere ca fiind relevantă din punct de vedere clinic cu mai mult de 2 puncte NRS. În schimb, majoritatea pacienților care au găsit OB mai inconfortabil au descris diferența de durere ca fiind egală sau mai mică de 2 puncte NRS (Figura 2B). Așadar, dacă pacienții au fost capabili să identifice o tehnică de biopsie ca fiind mai dureroasă, era mai probabil ca această durere adăugată să fie relevantă din punct de vedere clinic în timpul NB decât în timpul OB.
Când planifică o biopsie musculară, profesioniștii din domeniul sănătății se confruntă adesea cu o anumită anxietate din partea pacientului cu privire la durerea potențială în timpul intervenției. Pacientul este interesat să știe ce tehnică de biopsie ar putea permite un disconfort cât mai mic posibil în timpul intervenției. Mulți terapeuți întâmpină dificultăți în a informa suficient pacientul cu privire la acest aspect și presupun, în general, că tehnica mai puțin invazivă ar putea fi, de asemenea, mai puțin dureroasă. Datele privind percepția durerii în timpul procedurilor de biopsie musculară, fie că este vorba de OB sau de orice tip de biopsie minim invazivă, sunt puține sau anecdotice. Acest lucru ne-a determinat să planificăm acest studiu, care este primul care prezintă date comparative privind NB versus OB.
Dietrichson et al au comparat durerea în timpul biopsiei musculare cu două tehnici minim invazive diferite: acul Liverpool, care este similar cu tehnica Bergstroem, și forcepsul conchotome.10 Ei au raportat că conchotomele a fost subiectiv mai puțin dureros pentru pacienți, însă nu au fost oferite date obiective privind durerea. Magistris și colab. au evaluat durerea la pacienții care au fost supuși unei biopsii musculare cu un dispozitiv automat cu ac de microbiopsie încărcat cu arc.13 Ei au raportat că „durerea legată de procedura de biopsie, atunci când este resimțită, este foarte scurtă”. Cu toate acestea, nu au fost prezentate detalii suplimentare. Hayot et al. au comparat durerea în timpul biopsiei musculare cu un astfel de dispozitiv automat de microbiopsie față de NB Bergstroem în aceeași ședință chirurgicală la 21 de pacienți.11 Microbiopsia automată a fost efectuată mai întâi, urmată de NB. Ei au afirmat că durerea a variat între 0-1 pe NRS în timpul microbiopsiei și între 4-6 în timpul NB. Nu au fost prezentate mai multe detalii privind valorile absolute ale NRS sau valorile medii. Singurul studiu care oferă informații mai detaliate a fost publicat de Derry et al.14 Acest studiu nu a comparat NB cu o altă tehnică, dar a evaluat nivelul de disconfort la 18 pacienți în timpul NB Bergstroem pe o scară de la 1 la 10: valoarea medie a fost de 3,9 (±2,9).
Valoarea medie NRS a studiului nostru de 4,5 pentru NB corespunde nivelurilor de durere pentru NB ale lui Hayot et al11 (intervalul NRS 4-6) și Derry et al14 (NRS mediu 3,9). Hayot et al. au prezentat singurul studiu care a comparat NB Bergstroem cu o altă tehnică și au găsit o alternativă mai puțin dureroasă cu acul de microbiopsie încărcat cu arc. Aceștia au descris o diferență între NRS în timpul microbiopsiei versus NB de cel puțin 3 puncte NRS la fiecare pacient în parte. Suntem de acord că acest lucru poate fi numit relevant din punct de vedere clinic, în special în contrast cu datele noastre, în care analiza Bland-Altman a arătat că majoritatea pacienților noștri au descris fie nicio diferență, fie doar o diferență destul de mică, egală sau mai mică de 2 puncte NRS între NB și OB (Figura 1B). Atunci când interpretăm rezultatele noastre ca indicând o echivalență clinică a nivelurilor de durere în timpul NB și OB, trebuie, de asemenea, să concluzionăm că studiul nostru nu susține ipoteza generală conform căreia o tehnică de biopsie percutanată precum NB Bergstroem este automat mai puțin dureroasă decât tehnicile OB.10,11
Datele noastre sugerează că OB rămâne o opțiune validă. Prin urmare, ar putea merita să se ia în considerare unele dintre avantajele sale. În special atunci când o comparăm cu microbiopsia sau cu Bergstroem NB, OB permite un randament mai mare al țesutului muscular, care poate fi chiar mai ușor de modificat în funcție de nevoile individuale de diagnosticare.15 Un alt avantaj al OB este că necesită cunoștințe mai puțin profunde de anatomie, deoarece țesutul muscular este vizualizat. Prin urmare, este mai intuitivă pentru medicii tineri, care sunt de obicei cei care efectuează proceduri de biopsie musculară în primul sau al doilea an de rezidențiat. De asemenea, OB necesită mai puține abilități de coordonare decât o NB percutanată. Un alt dezavantaj al NB Bergstroem este că necesită ajutorul unui asistent care creează aspirație prin intermediul seringii de 50 ml, astfel încât țesutul muscular să fie prins în interiorul lumenului acului. Coordonarea acestui pas important în timpul NB necesită ceva practică. O astfel de asistență din partea unei a doua persoane nu este necesară în timpul biopsiei musculare deschise.
Cu toate acestea, un avantaj major al tehnicii cu acul rămâne de necontestat: lasă o cicatrice semnificativ mai mică. Acest lucru are o relevanță deosebită atunci când biopsiile musculare sunt prelevate din părți ale corpului care nu sunt întotdeauna acoperite de haine, cum ar fi partea inferioară a brațului sau a piciorului. Este de presupus că mulți pacienți ar accepta mai multă durere în timpul unei proceduri de biopsie dacă se poate aștepta doar o cicatrice mai mică. În plus, OB prezintă un risc mai mare de hernie musculară, de formare de hematom sau de dehiscență a plăgii decât NB.16
Atunci, dacă atât acul Bergstroem cât și tehnica deschisă sunt disponibile în mod egal într-un anumit centru, considerăm că pacientul ar trebui să aibă posibilitatea de a alege. Atunci când este informat cu privire la gradul de invazivitate (de exemplu, cicatrice mai mare față de cicatrice mai mică) și la nivelul de durere intraoperatorie al ambelor proceduri, pacientul va fi cel mai probabil capabil să decidă între ambele opțiuni. Cu toate acestea, în opinia noastră, rezultatele studiului nostru subliniază faptul că este important să nu se insinueze că Bergstroem NB este o alternativă mai puțin dureroasă la OB.
Un punct forte al studiului nostru este că este primul care compară în mod direct durerea în timpul abordului deschis și al abordului cu ac Bergstroem la aceleași paciente. Fiecare pacientă a fost supusă ambelor proceduri. Acest lucru este important, deoarece, dacă fiecare procedură ar fi fost efectuată în grupuri separate, s-ar fi putut argumenta că diferențele individuale în ceea ce privește percepția durerii ar fi putut servi ca o prejudecată. De asemenea, studiul a arătat rezultate identice în ambele centre participante, ceea ce reduce posibila influență pe care ar fi putut-o avea chirurgul asupra percepției durerii.
Cu toate acestea, trebuie discutate și unele limitări ale acestui studiu. În primul rând, cohorta noastră de pacienți a cuprins exclusiv pacienți cu scleroză laterală amiotrofică. S-ar putea argumenta că percepția durerii în acest grup specific de pacienți cu grade diferite de degenerare a sistemului nervos central ar putea fi diferită de pacienții cu alte boli, de exemplu, miopatii. De asemenea, având în vedere că vârsta medie a fost de 63 de ani, se poate argumenta că rezultatele noastre ar putea fi relevante doar pentru pacienții din această grupă de vârstă. În plus, la fel ca Hayot et al, nu am randomizat secvența tipurilor de biopsie: toți pacienții au fost supuși mai întâi la NB, urmată de OB.11 Motivul pentru aceasta este că protocolul real al studiului care a stat la baza studiului nostru de evaluare a durerii a cerut această secvență exactă de biopsii, deoarece dorea să excludă orice influență negativă asupra citirii histologice cauzată de efectuarea inițială a OB, care este mai traumatizantă. De asemenea, deoarece am inclus exclusiv biopsii ale mușchilor deltoizi, este posibil ca rezultatele noastre să fie limitate la acest grup muscular și să nu fie generalizate la alte grupuri musculare. O altă limitare este faptul că distanța de 3 cm între cele două locuri de biopsie poate fi prea mică pentru a permite cuantificarea separată a durerii între cele două locuri. Cu toate acestea, distanța de 3 cm a făcut parte din protocolul de studiu de bază și nu a putut fi schimbată pentru acest studiu privind durerea.
.