DISCUSSION
EBV face parte din familia virusurilor herpetice și infectează până la 90% din populație. Infecția inițială este adesea subclinică la copii, dar va duce, în general, la mononucleoză infecțioasă simptomatică la adulții care nu au fost expuși în copilărie. Transmiterea are loc prin contact personal apropiat în rândul copiilor mici și prin contact oral intim în rândul adulților. A fost documentată transmiterea prin transfuzie de sânge și de la un organ transplantat la un primitor anterior seronegativ. Cea mai frecventă prezentare în mononucleoza infecțioasă este reprezentată de febră, dureri de gât și adenopatii. Hepatosplenomegalia poate fi observată la mai mult de 10% dintre pacienți . Manifestări mai rare ale mononucleozei infecțioase includ anemie hemolitică, trombocitopenie, anemie aplastică, miocardită și complicații neurologice .
Aplicarea hepatică în cazul mononucleozei infecțioase variază ca severitate și frecvența sa variază în funcție de vârstă, care este estimată la 10% la adulții tineri și 30% la vârstnici . Infecțiile cu EBV sunt adesea asociate cu o hepatită hepatocelulară ușoară și pot trece neobservate și se pot rezolva spontan.
Aminotransferazele crescute sunt de obicei de mai puțin de cinci ori mai mici decât nivelurile normale, iar bilirubina poate fi crescută în proporție de până la 5%, ceea ce se poate datora colestazei intrahepatice sau anemiei hemolitice . În cazurile noastre, ambii pacienți adulți imunocompetenți au avut o hepatită ușoară cu o creștere moderată a aminotransferazelor. În cel de-al doilea caz, pacientul s-a prezentat inițial cu caracter icteric, în comparație cu primul pacient, iar ulterior s-a constatat că era infectat concomitent cu mononucleoză infecțioasă și hepatită A. Perioada de incubație a hepatitei A este de 15-45 de zile, iar pentru infecția cu EBV de 30-50 de zile . Deși căile lor de transmitere sunt diferite, hepatita A se răspândește pe cale fecal-orală, iar mononucleoza infecțioasă se răspândește prin secreție nazofaringiană, perioadele lor de incubație se pot suprapune și aceste virusuri pot fi dobândite aproape în același timp.
S-au raportat doar câteva cazuri de hepatită colestatică prin infecție cu EBV . Mecanismul componentei obstructive nu este bine cunoscut, dar se presupune că este legat mai degrabă de un canal biliar ușor umflat decât de o infecție a celulelor epiteliale ale canalului biliar . Infecțiile cu EBV sunt rareori asociate cu insuficiența hepatică acută fulminantă. Aceasta se caracterizează prin infiltrarea limfocitară a organelor, hemofagocitoză și pancitopenie . Poate apărea, în special, în stări de imunodeficiență, cum ar fi boala limfoproliferativă legată de X, coinfecția cu virusul imunodeficienței umane și deficitul de complement .
Constatările histologice ale hepatitei cu mononucleoză infecțioasă includ tumefacția minimă și vacuolizarea hepatocitelor, precum și infiltrarea cu limfocite și monocite în zona periportală . A fost observată, de asemenea, invazia sinusoidală de către monocite într-un model „Indian Bead”, zone de necroză focală dispersată și proliferare a celulelor Kupffer . O evaluare a hepatitei cu mononucleoză infecțioasă a demonstrat că virusul nu a infectat hepatocitele, epiteliul biliar sau endoteliul vascular, ci, mai degrabă, infiltrarea celulelor T CD8 a dus la leziuni hepatice indirecte .
Patogeneza hepatitei cu mononucleoză infecțioasă nu este bine înțeleasă. În mod tradițional, s-a considerat că virusurile hepatotrope nu sunt direct citotoxice, ci, în schimb, că răspunsurile imune la antigenele virale de pe hepatocite duc la moartea hepatocitelor. Limfocitele T CD3 pozitive se prezintă ca principala populație limfocitară în hepatita EBV, care sunt în principal limfocite T CD8 pozitive citotoxice . Un model recent pe animale a arătat că celulele T CD8+ activate au fost captate în ficat în mod selectiv, în primul rând prin molecula de adeziune intracelulară 1 (ICAM-1), care este exprimată constitutiv pe celulele endoteliale sinusoidale și pe celulele Kupffer. În hepatita cu mononucleoză infecțioasă, celulele T CD8+ infectate cu EBV, probabil celule T activate, se pot acumula în ficat. O serie de experimente au arătat că anumiți produși solubili ai răspunsului imunitar, în special interferonul γ, factorul de necroză tumorală α și ligandul Fas, au indus hepatita . Acești produși, care sunt produși fie de celulele T CD8 + infectate cu EBV, fie de limfocitele T citotoxice infiltrate, pot, prin urmare, să inducă leziuni ale hepatocitelor .
Diagnosticul infecției cu EBV se face prin simptome clinice adecvate, rezultate de laborator și teste pozitive la anticorpii EBV IgM și la anticorpii heterofili . Serologia specifică EBV este un instrument de diagnostic de confirmare, dar poate fi inițial negativă la pacienții care sunt bolnavi doar de câteva zile în momentul primei vizite. Cu toate acestea, în decurs de 1 până la 2 săptămâni, anticorpii împotriva antigenelor specifice EBV apar la titrurile așteptate . Serologia Anti-VCA IgM persistă, în general, timp de aproximativ 1-2 luni. Testul serologic original pentru mononucleoza infecțioasă, testul Paul-Bunnell pentru detectarea anticorpilor heterofili prin aglutinarea globulelor roșii de oaie sau de cal, este acum disponibil sub formă de aglutinare convenabilă cu latex sau sub formă de imunoanaliză în fază solidă . Testul este specific, dar insensibil în primele săptămâni de boală. Rata falsurilor negative este de până la 25% în prima săptămână, 5-10% în a doua săptămână și 5% în a treia săptămână . Infecția acută primară cu EBV este asociată cu anticorpi VCA-IgM, VCA-IgG și anticorpi EBNA absenți . Infecția recentă în 3 până la 12 luni include anticorpi VCA-IgG și EBNA pozitivi, anticorpi VCA-IgM negativi și, de obicei, anticorpi EA pozitivi . Hepatita cu mononucleoză infecțioasă trebuie diferențiată de alte hepatite virale A, B, C, HIV, CMV, virusul varicela zoster și virusul herpes simplex . În cele două cazuri de față, pacienții se aflau în faza acută a infecției cu EBV, iar diagnosticul s-a bazat pe simptomele tipice, inclusiv limfocitoza atipică, enzimele hepatice crescute, markerul serologic IgM anti-EBV pozitiv și, ulterior, IgG cu infiltrarea cu celule mononucleare a tractului portal și a sinusoidelor în biopsia hepatică.
Tratamentul pentru hepatita mononucleozei infecțioase este de obicei de susținere, deoarece este în general autolimitată. Steroizii și medicamentele antivirale au fost utilizate pentru a trata cazurile de hepatită cu mononucleoză infecțioasă severă. Acyclovirul nu s-a dovedit a fi eficient pentru tratamentul hepatitei severe cu EBV . Există un raport de caz privind utilizarea cu succes a ganciclovirului la doi pacienți imunocompetenți cu hepatită severă de mononucleoză infecțioasă . Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii randomizate pentru toate aceste tratamente ale hepatitei mononucleozei infecțioase. În cazurile noastre, ambii pacienți s-au recuperat curând doar cu un tratament conservator.
EBV este un agent cauzal rar al hepatitei acute, în cursul mononucleozei infecțioase. De obicei, este ușoară, nedetectată clinic și se rezolvă spontan. Icterul este net neobișnuit; hepatita colestatică datorată infecției cu EBV este rareori raportată. Trebuie să luăm în considerare hepatita mononucleozei infecțioase în diferențierea pacienților care prezintă anomalii hepatice, febră, faringită și limfadenopatie.
.