Discuție
Studiul de față arată că rata MACE a fost semnificativ mai mare în grupul cu clopidogrel decât în grupul cu aspirină după un an de urmărire. Pacienții tratați cu clopidogrel au avut un risc mai mare de accident vascular cerebral recurent și de IMA decât cei tratați cu aspirină. Cu toate acestea, riscul de deces a fost similar fie la pacienții tratați cu clopidogrel, fie la cei tratați cu aspirină.
Rata MACE mai mare în grupul tratat cu clopidogrel a fost neașteptată. Studiul CAPRIE a raportat că pacienții tratați cu clopidogrel au avut un risc mai mic de evenimente vasculare compuse (accident vascular cerebral ischemic, IMA sau deces) decât aspirina (5,32% vs 5,83%), cu o reducere a riscului relativ (RRR) de 8,7% în favoarea clopidogrelului (95% CI = 0,3-16,5, p 0,043). Cu toate acestea, această constatare s-ar putea datora acțiunii clopidogrelului, care a conferit cea mai semnificativă eficacitate în principal în subgrupul de pacienți cu boală arterială periferică (PAD), cu o reducere a riscului relativ (RRR) de 23,8% (IC 95% = 8,9-36,2, P<0,01), dar nu și în subgrupurile de AVC și IMA . Aproximativ 33% dintre pacienții cu PAD au fost recrutați în studiul CAPRIE pentru a ridica posibilitatea ca clopidogrelul să pară a fi mai benefic decât aspirina în rezultatele generale. Deși numărul de pacienți cu PAD nu a fost bine documentat în studiul de față, acesta ar trebui să fie scăzut, deoarece prevalența PAD este mult mai mică în Asia decât în țările occidentale . Prevalența PAD în Taiwan este de aproximativ 7,2%, după cum s-a raportat anterior .
Motivele pentru care aspirina ar putea avea o eficacitate mai mare decât clopidogrelul în studiul de față ar putea fi multifactoriale. În primul rând, există o posibilitate de rezistență la clopidogrel la subiectul studiului nostru. Rezistența antiplachetară la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic a apărut ca un punct de interes în ultimii ani . Atât clopidogrelul, cât și aspirina ar putea avea o rezistență sau o non-responsivitate care să provoace eșecul tratamentului la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic . Rezistența la aspirină ar putea fi legată de polimorfismele genetice ale COX-1, COX-2 sau tromboxan A2 sintetază, în timp ce rezistența la clopidogrel ar putea fi datorată polimorfismelor receptorului P2Y12, enzimelor CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19 sau ABCB1 . Nu a existat niciun studiu anterior care să compare polimorfismele genetice ale aspirinei la populația asiatică și cea caucaziană. Cu toate acestea, s-a raportat că polimorfismele genetice ale clopidogrelului la asiatici, în special la populația chineză, sunt mai mari decât la populația caucaziană. Purtătorii alelei de pierdere a funcției CYP2C19 reprezintă între 50% și 60% din populația chineză, în timp ce aceștia reprezintă între 15% și 30% din populația caucaziană . Purtătorii acestei alele vor avea o rată metabolică slabă a clopidogrelului. Acest lucru ar putea conferi un risc mai mare de rezistență la clopidogrel la subiectul studiului nostru. Un studiu recent de meta-analiză a raportat că prevalența reactivității plachetare ridicate la tratament (HTPR), care este asociată cu eficacitatea terapiei antiplachetare la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic sau AIT, la aspirină a fost de 23% (IC 95%: 20-28%) și la clopidogrel a fost de 27% (IC 95%: 22-32%) . Aceasta arată că aspirina ar putea fi puțin mai eficientă decât clopidogrelul pentru terapia antiplachetară în prevenirea accidentului vascular cerebral secundar.
În plus, în plus față de proprietățile sale antiplachetare, aspirina prezintă, de asemenea, un beneficiu farmacologic în reducerea leziunilor vasculare prin efectul său antioxidant prin inhibarea peroxidării lipidelor și a leziunilor ADN pentru a reduce generarea de radicali liberi *OH . Aspirina are, de asemenea, efecte antiinflamatorii prin inhibarea ciclooxigenazei pentru a diminua progresia leziunilor vasculare la pacienții cu boli cardiovasculare și cerebrovasculare .
În studiul de față, ratele MACE pentru aspirină și clopidogrel sunt de 30,3% și, respectiv, 45,4%. Acestea sunt substanțial mai mari decât cele raportate în studiile anterioare care arată rate MACE în jur de 10% pentru ambii agenți antiplachetarieni . Studiul lui Lee et al (2014) a raportat, de asemenea, rate mai mari de MACE, a fost de 23,7% pentru clopidogrel și de 38% pentru aspirină . Deși acest studiu a utilizat, de asemenea, aceeași bază de date a Taiwan NHID, criteriile de includere au fost total diferite, deoarece obiectivul a fost de a compara inițierea clopidogrelului vs. reinitierea aspirinei pentru reducerea riscului vascular în rândul pacienților cu accident vascular cerebral ischemic și rezistență la aspirină. Prin urmare, rezultatul acestui studiu a favorizat clopidogrelul față de reinițierea aspirinei pentru reducerea ratelor MACE .
Un alt studiu care a folosit Taiwan Stroke Registry (TSR) a găsit rezultate diferite. Deși acest studiu care a aplicat TSR nu a măsurat rata MACE, ratele accidentelor vasculare cerebrale recurente au fost destul de scăzute, 3,46% pentru aspirină și 3,79% pentru clopidogrel . Programul TSR este un proiect finanțat de guvern de 64 de centre de accident vascular cerebral în spitale academice și comunitare din Taiwan (majoritatea spitalelor terțiare). Datele TSR au fost recunoscute ca fiind reprezentative pentru populația națională de accident vascular cerebral în NHIRD . Cu toate acestea, NHIRD acoperă de fapt populația serviciilor de ambulatoriu și de internare din spitalele locale și primare din jurul Taiwanului, dar nu numai cele terțiare . Prin urmare, caracteristicile și rezultatele pacienților între aceste două baze de date ar putea fi diferite. Cu toate acestea, motivul pentru ratele mai mari de MACE în studiul de față rămâne să fie explorat în continuare cu analize mai detaliate ale bazelor de date mari între NHIRD și TSR.
O altă problemă în studiul de față a fost cu privire la profilul de siguranță al aspirinei și al clopidogrelului. Deși riscul de hemoragie intracerebrală a fost similar între cele două grupuri, hemoragia gastrointestinală a fost mai frecvent întâlnită la pacienții cu clopidogrel decât la cei cu aspirină. Acesta a arătat în contradicție cu studiile anterioare . Cu toate acestea, nu am putut aborda motivele care stau la baza acestei constatări. Această constatare, împreună cu ratele mai mari de MACE în rândul grupului cu clopidogrel în studiul de față, ar putea reflecta decalajele dintre practica din lumea reală și studiile clinice.
În studiul de față, am folosit date din lumea reală derivate din practica din lumea reală care sunt mai în concordanță cu condițiile din lumea reală, nu sub selecția mai strictă a populației de studiu în studiile controlate randomizate (RCT). Prin urmare, eficacitatea și siguranța antiplachetarelor ar putea da rezultate diferite. Datele din lumea reală și dovezile din lumea reală (RWE) sunt din ce în ce mai mult recunoscute ca fiind valoroase în deciziile privind asistența medicală. USA Food and Drug Administration (FDA) utilizează date din lumea reală și RWE pentru a monitoriza siguranța post-comercializare și evenimentele adverse ale medicamentelor, precum și pentru a lua decizii de reglementare. Dezvoltatorii de produse medicale utilizează, de asemenea, date din lumea reală și RWE pentru a sprijini studiile clinice și studiile observaționale pentru a produce noi abordări inovatoare de tratament .
Datorită eficacității sale, costului scăzut și disponibilității la nivel mondial, aspirina este încă recomandată ca agent antiplachetar de primă linie pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral . Cu toate acestea, analiza farmacoeconomică a aspirinei față de clopidogrel până în prezent în favoarea clopidogrelului pe baza datelor derivate din studiul CAPRIE . Raportul cost-eficacitate al ambelor medicamente ar trebui, de asemenea, redefinit în continuare prin utilizarea RWE. Pe baza constatărilor noastre, în plus față de ideea că aspirina are un cost mult mai mic decât clopidogrelul, sugerăm că eficacitatea aspirinei este superioară clopidogrelului pentru accidentul vascular cerebral ischemic privind prevenirea MACE. Rezultatele derivate din prezentul studiu pot fi valoroase pentru a ajuta clinicienii în luarea deciziei de a alege agentul antiplachetar mai adecvat pentru un rezultat mai bun pe termen lung.
Există mai multe limitări în prezentul studiu. În primul rând, acesta este un studiu de cohortă retrospectiv, decizia clinică pentru alegerea aspirinei sau a clopidogrelului nu au fost bine documentate. În al doilea rând, chiar și cu potrivirea PS, ar putea exista în continuare prejudecăți inerente, inclusiv factori de confuzie asociați cu profiluri de sănătate foarte variabile și utilizarea concomitentă a unei varietăți de medicamente, altele decât agenții antiplachetarieni. Aceste variabile ar putea afecta siguranța și eficacitatea agentului antiplachetar și tendința de a dezvolta MACE. În al treilea rând, este posibil ca constatările derivate din prezentul studiu să nu fie aplicabile la alte rase, deoarece acest studiu a fost realizat în principal pe pacienți de etnie chineză. În al patrulea rând, nu au existat evenimente adverse disponibile în baza de date pentru a îmbogăți profilul de siguranță al ambelor antiplachetare utilizate. Prin urmare, acest aspect nu a putut fi discutat în continuare. În cele din urmă, studiul de față acoperă o perioadă de urmărire de numai 1 an pentru determinarea riscului de MACE. Urmărirea pe o perioadă mai lungă este probabil să consolideze diferența aparentă în ceea ce privește riscul pe termen lung de apariție a MACE între 2 populații de pacienți care iau aspirină și clopidogrel pentru prevenirea secundară a AVC.
.