Paralizia bilaterală completă a privirii orizontale este o manifestare clinică rară în bolile neurologice. Căile specifice (fasciculul longitudinal medial) și nucleii (abducens, oculomotor) sunt responsabile de privirea laterală. Două seturi de fibre nervoase provin din nucleele abducens; un set de fibre determină abducția ochiului ipsilateral, iar celălalt set, denumit neuroni internucleari, se deplasează prin fasciculul longitudinal medial (MLF) către nucleul oculomotor contralateral, determinând adducția simultană a ochiului contralateral. În afară de fibrele abducens și MLF, formațiunea reticulară pontină paramediană cuprinde mai multe grupuri de celule excitatoare și inhibitoare, care sunt dispuse funcțional în formațiunea reticulară a ponsului și a măduvei. Conexiunile eferente din PPRF își exercită efectele asupra nucleului abducens ipsilateral și, prin urmare, rolul lor în inițierea sau suspendarea mișcărilor conjugate orizontale ale ochilor . Orice leziuni care afectează căile și structurile care au fost descrise pot duce la anomalii în mișcările oculare conjugate. Indiferent de tipul de leziune, vor fi discutate pe scurt trăsăturile clinice care se vor dezvolta în funcție de sediul leziunilor.
Lesiunile care afectează nucleii abducens vor cauza paralizie ipsilaterală a privirii orizontale, din cauza afectării neuronilor motori și a neuronilor internucleari care provin din nuclei. Prin urmare, paralizia bilaterală a privirii orizontale va fi cauzată dacă leziunea (leziunile) implică ambii nuclei abducens. Privirea verticală va rămâne complet intactă, deoarece acești nuclei nu joacă niciun rol în mișcările conjugate verticale ale ochilor. Paralizia privirii orizontale conjugate poate fi cauzată, de asemenea, de leziuni care implică atât fibrele motorii abducens, cât și FML care preced nucleul abducens. Leziunile izolate ale MLF-urilor vor cauza INO clasic, în care abducția ochiului este păstrată, însă ochiul ipsilateral nu va putea fi adus la privirea orizontală conjugată . Leziunile care implică PPRF bilateral vor duce, de asemenea, la paralizie bilaterală a privirii orizontale, similară cu implicarea nucleilor abducens bilaterali, deoarece PPRF acționează ca un centru de releu care conectează câmpurile oculare frontale din cortexul cerebral cu nucleii abducens. Deoarece, regiunile rostrale ale PPRF coordonează mișcările sacadice verticale , leziunile PPRF pot duce, de asemenea, la scăderea vitezei mișcărilor verticale ale ochilor, similar cu cazul nostru.
În ciuda faptului că leziunile acute de SM se intensifică de obicei la RMN după injectarea de gadoliniu , leziunile PPRF la pacientul nostru nu s-au intensificat. Deși acest lucru nu exclude complet acuitatea leziunii, poate fi atribuit unei dozări insuficiente a agentului de contrast sau unui moment neadecvat.
Un diagnostic diferențial important care ar trebui discutat în detaliu este neuromielita optică. NMO este o afecțiune inflamatorie care implică sistemul nervos central, dar este distinctă de SM pe baza constatărilor clinice și imagistice. NMO este diagnosticată în principal prin detectarea anticorpilor specifici, cum ar fi anticorpii anti-AQP4 și anti-MOG. Deși acești anticorpi au fost negativi la pacientul nostru, diagnosticul de NMO nu poate fi complet exclus, deoarece criteriile de diagnostic pentru NMO au fost descrise la pacienții cu panouri de anticorpi negative . Pacientul nostru nu a prezentat nicio dovadă de nevrită optică nici pe imaginile RMN obținute și nici pe constatările clinice. Deși leziunile prezentate în imagini (Fig. 1-a, b) par a fi localizate în apropierea zonei postrema, totuși pacientul nostru nu a prezentat niciun semn de sughiț, greață sau vărsături care să indice sindromul zonei postrema. Pacienții cu NMO pot prezenta, de asemenea, mielită acută similară cu cea a pacientului nostru. Cu toate acestea, leziunile spinale din NMO trebuie să se extindă longitudinal pe trei sau mai multe segmente vertebrale pe baza criteriilor, spre deosebire de leziunile spinale ale pacientului nostru, ceea ce face ca diagnosticul de NMO să fie foarte puțin probabil.
Câteva rapoarte de caz, descriu pacienți cu SM care au prezentat bilateral paralizie conjugată a privirii orizontale fie ca primă manifestare, fie de-a lungul evoluției bolii.
Joseph et al. raportează un caz al unei femei care s-a prezentat cu instabilitate și diplopie intermitentă. Simptomele ei au progresat, astfel încât nu mai putea să își miște ochii pe verticală și orizontală. Imaginea de rezonanță magnetică nucleară (RMN) obținută de la pacientă a sugerat SM, iar leziunea care a cauzat simptomele a fost localizată la nivelul ponsului, implicând regiunea periacueductală ventrală. Autorul presupune că această leziune, care a fost localizată dorsal față de regiunea MLF, a cauzat anomaliile mișcărilor oculare și sugerează că este posibil ca căile descendente pentru controlul privirii orizontale să treacă prin acest loc .
Într-un alt raport de caz , un pacient a fost prezentat cu limitarea mișcărilor oculare spre ambele părți și vedere încețoșată. Prin aplicarea imagisticii prin rezonanță magnetică, pacientul a fost diagnosticat cu SM definitivă. Leziunea care a cauzat simptomele au fost localizate în partea posteromedială a tegmentului pontin inferior ca leziuni T2-hiperintense. Implicarea nucleilor abducens este considerată originea paraliziei privirii conjugate la pacientă.
Tan et al. descriu o femeie cu SM care s-a prezentat, de asemenea, cu paralizie bilaterală a privirii orizontale, lipsă de convergență și paralizie facială periferică stângă. În ceea ce privește localizarea demielinizării în trunchiul cerebral din RMN-ul pacientei și manifestările clinice, autorul consideră că implicarea bilaterală a PPRF ar putea fi considerată ca fiind cauza simptomelor.
Turburările mișcărilor oculare sunt o prezentare comună în scleroza multiplă; cu toate acestea, paralizia bilaterală a privirii orizontale este o manifestare clinică rară. Pacientul nostru a prezentat o limitare a privirii orizontale bilaterale. Această prezentare poate avea, de asemenea, diverse alte etiologii, cum ar fi infarctul, vasculita și NMO. Prin urmare, ar trebui să se obțină de la pacient un istoric complet al pacientului, inclusiv atacurile anterioare, intervalul de timp al fiecărui simptom și alte semne sistemice concomitente. Analizele de laborator ar trebui să includă nivelurile complementului, reactivii de fază acută, anticorpii citoplasmatici antineutrofile (ANCA) și anticorpii antinucleari (ANA) pentru vasculită și, în special, anticorpii anti-NMO și anti-MOG pentru a exclude NMO, care mimează frecvent SM. RMN și alte tehnici imagistice ar putea, de asemenea, să ghideze în diferențierea leziunilor demielinizante de alte tipuri de leziuni, cum ar fi infarctul. Presupunem că aceste leziuni, probabil, implică centrele de privire din regiunea pontină bilateral și sunt cauze ale prezentării clinice a pacientului nostru. La un pacient care se prezintă cu anomalii ale mișcărilor oculare și limitări ale privirii, ar trebui să se obțină imagistică pentru localizarea leziunilor suspecte în punte și să se anticipeze scleroza multiplă, mai ales dacă se prezintă la o femeie tânără sau de vârstă mijlocie.
.