De Joan M. Bathon, M.D. Actualizat în decembrie 2011 de Rebecca L. Manno, MD, MHS
- Terapii farmacologice
- Terapii intraarticulare
- Terapii ne-farmacologice
- Management chirurgical
- Evaluare funcțională
- Direcții viitoare
- Discutarea inhibitorilor specifici ai COX-2
Tratamentul actual pentru OA se limitează la controlul simptomelor. În acest moment, nu există agenți farmacologici capabili să întârzie progresia OA sau să prevină OA. Acesta este un domeniu fundamental și important al cercetării actuale. În 2011, tratamentul se concentrează pe ameliorarea durerii, menținerea calității vieții și păstrarea independenței funcționale.
Terapie farmacologică
1) Acetaminofina: Mai multe studii au arătat că paracetamolul este superior la placebo și echivalent cu agenții antiinflamatori nesteroidieni (AINS) pentru tratamentul pe termen scurt al durerii OA. În prezent, paracetamolul (până la 4.000 mg/zi) este analgezicul inițial recomandat de elecție pentru OA simptomatică. ( ACR Guidelines-Guidelines for Medical Management of OA of the knee) Cu toate acestea, mulți pacienți necesită în cele din urmă AINS sau analgezice mai puternice pentru a controla durerea.
2) Agenți antiinflamatori nesteroidieni (AINS): AINS reprezintă de foarte mult timp un tratament important pentru simptomele OA. Mecanismul prin care AINS își exercită efectele antiinflamatorii și analgezice este prin inhibarea enzimei generatoare de prostaglandine, ciclooxigenază (COX) . În plus față de potențialul lor inflamator, prostaglandinele contribuie, de asemenea, la funcții homeostatice importante, cum ar fi menținerea mucoasei gastrice, a fluxului sanguin renal și a agregării plachetare. Reducerea nivelurilor de prostaglandine în aceste organe poate duce la efectele secundare bine recunoscute ale AINS tradiționale neselective (ibuprofen, naprosyn, indometacin) – și anume, ulcerație gastrică, insuficiență renală și timp de sângerare prelungit. Persoanele în vârstă prezintă un risc mai mare pentru aceste efecte secundare. Alți factori de risc pentru hemoragia digestivă indusă de AINS includ ulcerul gastroduodenal anterior și utilizarea concomitentă de steroizi. Potențialele toxicități renale ale AINS includ azotemia, proteinura și insuficiența renală care necesită spitalizare. Anomalii hematologice și cognitive au fost, de asemenea, raportate cu mai multe AINS. Prin urmare, la pacienții vârstnici și la cei cu antecedente documentate de ulcer indus de AINS, AINS tradiționale neselective trebuie utilizate cu prudență, de obicei în doze mai mici și în asociere cu un inhibitor al pompei de protoni. Funcția renală trebuie monitorizată la vârstnici. În plus, tratamentul profilactic pentru reducerea riscului de ulcerație gastrointestinală, perforație și hemoragie este recomandat la pacienții cu vârsta > 60 de ani cu: antecedente de ulcer gastroduodenal; durata anticipată a tratamentului de > 3 luni; doze moderate sau mari de AINS; și, corticosteroizi concomitenți. Dezvoltarea inhibitorilor selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2) selectivi oferă o strategie pentru tratamentul durerii și inflamației care este probabil să fie mai puțin toxică pentru tractul gastrointestinal.
3) Inhibitori ai COX-2: Inhibitorii de ciclooxigenază-2 (COX-2) sunt o clasă de AINS) care au primit recent aprobarea Food and Drug Administration (FDA). Acești inhibitori specifici ai COX-2 sunt eficienți pentru durerea și inflamația din OA. Cu toate acestea, avantajul lor teoretic este că vor provoca o toxicitate semnificativ mai mică decât AINS convenționale, în special în tractul gastrointestinal. AINS își exercită efectul antiinflamator în primul rând prin inhibarea unei enzime numite ciclooxigenază (COX), cunoscută și sub numele de prostaglandină (PG) sintetază. COX catalizează conversia moleculei substrat, acidul arahidonic, în prostanoizi.
Prostanoizii constau în prostaglandine E, D și F2a, prostaciclină și tromboxan. Principalii prostanoizi vasoactivi inflamatori sunt PGE2 și prostaciclina. Tromboxanul este esențial pentru coagularea trombocitelor, în timp ce PGD2 este implicat în reacțiile alergice, iar PGF2a în contracția uterină.
4) Alți agenți analgezici orali: Pentru pacienții care nu pot tolera AINS sau inhibitorii COX-2 pot fi adecvate alte analgezice singure sau în combinație. Tramadolul, un analgezic non-NSAID/COX2 non-opioid, poate fi eficient pentru a gestiona simptomele durerii singur sau în combinație cu paracetamol. Opioidele ar trebui să fie o ultimă soluție pentru gestionarea durerii, adesea în stadii avansate ale bolii, având în vedere numeroasele lor efecte secundare, inclusiv constipația, somnolența și potențialul de abuz.
5) Agenți topici: Terapiile analgezice topice includ cremele topice cu capsaicină și cu salicilat de metil. Există un AINS topic aprobat de FDA pentru tratamentul OA, diclofenac gel, care poate fi deosebit de util pentru pacienții care sunt intoleranți la efectele secundare gastrointestinale ale AINS.
6) Terapii intraarticulare: Utilizarea judicioasă a injecțiilor intraarticulare cu glucocorticoizi este adecvată pentru pacienții cu OA care nu pot tolera sau a căror durere nu este bine controlată de agenții analgezici și antiinflamatori pe cale orală. Injecțiile periarticulare pot trata eficient bursita sau tendinita care pot însoți OA. Necesitatea a patru sau mai multe injecții intraarticulare sugerează necesitatea unei intervenții ortopedice. Injectarea intraarticulară a preparatelor de hialuronat a demonstrat în mai multe studii clinice de mică amploare că reduce durerea în OA a genunchiului. Aceste injecții sunt administrate într-o serie de 3 sau 5 injecții săptămânale (în funcție de preparatul specific) și pot reduce durerea timp de până la 6 luni la unii pacienți.
Tratament non-farmacologic
S-a demonstrat că reducerea greutății la pacienții obezi ameliorează semnificativ durerea, probabil prin reducerea stresului biomecanic asupra articulațiilor care suportă greutatea. De asemenea, s-a demonstrat că exercițiile fizice sunt sigure și benefice în managementul OA. S-a sugerat că încărcarea și mobilizarea articulațiilor sunt esențiale pentru integritatea articulară. În plus, slăbiciunea cvadricepului, care se dezvoltă devreme în OA, poate contribui independent la deteriorarea progresivă a articulațiilor. Mai multe studii la adulții mai în vârstă cu OA simptomatică a genunchiului au arătat îmbunătățiri consistente în ceea ce privește performanța fizică, durerea și dizabilitatea auto-raportată după 3 luni de exerciții aerobice sau de rezistență. Alte studii au arătat că întărirea rezistivă îmbunătățește mersul, forța și funcția generală. Activitățile cu impact redus, inclusiv exercițiile de rezistență în apă sau antrenamentul pe bicicletă, pot îmbunătăți tonusul și forța mușchilor periferici și rezistența cardiovasculară, fără a provoca o forță excesivă asupra articulațiilor sau leziuni ale acestora. Studiile efectuate pe vârstnicii din căminele de bătrâni și cei care locuiesc în comunitate demonstrează clar că un beneficiu important suplimentar al exercițiilor fizice este reducerea numărului de căderi.
Management chirurgical
Pacienții la care funcția și mobilitatea rămân compromise în ciuda terapiei medicale maxime și cei la care articulația este instabilă din punct de vedere structural trebuie să fie luați în considerare pentru intervenție chirurgicală. Pacienții la care durerea a progresat până la niveluri inacceptabile – adică durere în repaus și/sau durere nocturnă – ar trebui, de asemenea, să fie luați în considerare ca și candidați la intervenție chirurgicală. Opțiunile chirurgicale includ artroscopia, osteotomia și artroplastia. Îndepărtarea artroscopică a corpurilor libere intraarticulare și repararea meniscurilor degenerative pot fi indicate la unii pacienți cu OA a genunchiului. Osteotomia tibială este o opțiune pentru unii pacienți care au o angulație varus relativ mică (mai puțin de 10 grade) și un suport ligamentar stabil. Artroplastia totală de genunchi este recomandată pentru pacienții cu o deformare varus mai severă, sau orice valgus, și instabilitate ligamentară. Artroplastia este, de asemenea, indicată pentru pacienții care au avut o ameliorare ineficientă a durerii în urma unei osteotomii tibiale și pentru cei cu OA avansată a șoldului. Pacienții care nu au dezvoltat încă o slăbiciune musculară apreciabilă, o decondiționare generalizată sau cardiovasculară și care ar putea suporta din punct de vedere medical stresul unei intervenții chirurgicale sunt candidații ideali pentru operație. În schimb, este posibil ca mobilitatea și funcția deplină să nu fie așteptate în mod realist la pacienții cu afectare cognitivă semnificativă sau cu afecțiuni cardiopulmonare simptomatice, deoarece aceste afecțiuni pot împiedica reabilitarea postoperatorie.
Evaluarea funcțională
Au fost stabilite mai multe chestionare ca instrumente de cercetare validate și fiabile pentru evaluarea rezultatelor funcționale la pacienții cu artrită. Printre acestea se numără indicele Lequesne, scala Western Ontario McMaster Arthritis (WOMAC), activitățile de viață zilnică (ADL) etc. Cu toate acestea, mai multe teste funcționale bazate pe performanțe pot fi efectuate rapid și ușor în cabinet și pot fi mai sensibile în ceea ce privește prezicerea dizabilității iminente decât întrebările directe despre dizabilitate și afectare. Astfel de măsuri includ forța de prehensiune, mersul cronometrat, statul secvențial în picioare pe scaun și altele enumerate mai jos.
Aceste teste pot oferi clinicianului informații valoroase despre nivelul actual al funcției pacientului, precum și pot servi longitudinal pentru a evalua declinul funcției.
Direcții viitoare
Osteoartrita este cea mai răspândită boală articulară la vârstnici. Este nevoie în mod critic de markeri de boală care să detecteze boala precoce și de agenți care să încetinească sau să oprească progresia bolii. Managementul actual ar trebui să includă o ameliorare sigură și adecvată a durerii, folosind terapii sistemice și locale, și ar trebui să includă intervenții medicale și de reabilitare care să limiteze deteriorarea funcțională. Cercetările continuă să se concentreze asupra fiziopatologiei OA, deoarece avem nevoie de strategii care să încetinească progresia OA sau să inverseze procesul.
.