Orientări pentru prevenirea și controlul sifilisului congenital

Citare sugerată

Centers for Disease Control. Orientări pentru prevenirea și controlul sifilisului congenital. MMWR 1988;37(suppl nr. S-1):{numerele paginilor incluse}.

1. Introducere

Sifilisul congenital cauzează moartea fetală sau perinatală la 40% dintre copiii afectați. Afecțiunea a fost bine descrisă în secolul al XV-lea și a fost recunoscută de mult timp ca un sindrom distinct în care sursa este un adult infectat. Au fost avansate mai multe teorii pentru a explica modul de transmitere a infecției, inclusiv transmiterea de la un tată infectat cu sifilis și transmiterea prin alăptarea unui copil de către o asistentă medicală infectată. Transmiterea transplacentară de la o mamă infectată asimptomatică a fost descrisă pentru prima dată în 1906.

Disponibilitatea tratamentului cu penicilină pentru sifilisul în sarcină nu a eradicat sifilisul congenital. Din 1970, incidența sifilisului congenital a reflectat îndeaproape incidența sifilisului primar și secundar la femei. În 1986, mai multe cazuri de sifilis congenital (365) au fost raportate la Division of Sexually Transmitted Diseases, Center forPrevention Services, CDC, decât în oricare din cei 15 ani anteriori. În acel an, aproape unul din 10.000 de copii născuți vii în Statele Unite avea sifilis congenital. Proporția de nașteri morți cauzate de sifilis nu este cunoscută.

În iulie 1987, CDC a invitat 10 consultanți * pentru a discuta problema sifilisului congenital și pentru a determina posibilele modalități de rezolvare a problemei.Acest supliment la Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) prezintă liniile directoare care au fost elaborate în urma discuțiilor cu aceșticonsultanți. S-au depus eforturi pentru a echilibra idealul cu fezabilul, promovând o sursă de îndrumare concentrată și coordonată pentru furnizorii de asistență medicală. Deși unele aspecte ale ghidurilor se bazează pe date limitate, informațiile furnizate aici reprezintă cea mai bună judecată a experților.

2. Supravegherea

Supravegherea sifilisului congenital ar trebui să fie efectuată la nivel local, de stat și național. Definiția provizorie a cazului include fiecare copil (persoană

Medicii, clinicile și spitalele ar trebui să raporteze toate cazurile care corespund definiției provizorii autorității locale de sănătate publică.Laboratoarele ar trebui să raporteze constatările indicative către aceeași autoritate. Toate zonele care au cinci sau mai multe femei cu sifilis infecțios timpuriu (infecție a

Toate cazurile care sunt clasificate ca fiind „confirmate” sau „compatibile” sau care necesită informații suplimentare pentru a fi clasificate trebuie raportate autorității de sănătate publică locale (a se vedea mai jos definițiile clasificărilor de caz). Aceste rapoarte inițiale identifică zonele cu probleme ș i asigură o urmărire adecvată la nivel de stat. Ulterior, un formular de urmărire a sifilisului congenital, CDC 73.126, trebuie completat și transmis prin intermediul autorităților de sănătate publică locale și de stat către Divizia de boli cu transmitere sexuală, CDC, pentru toți copiii (inclusiv cei născuți morți) care nu au fost clasificați ca fiind „improbabili”. Cazurile care nu pot fi clasificate cu o asigurare rezonabilă (de exemplu, sunt pierdute la urmărire) ar trebui, de asemenea, să fie descrise ca fiind pe deplin posibile pe formularul CDC 73.126. Informațiile de supraveghere documentate pe formular sunt folosite pentru a determina de ce a apărut un anumit caz și pentru a identifica tendințele. Completarea acestor formulare permite investigatorilor să măsoare apariția sifilisului congenital.

Toate formularele CDC 73.126 trebuie completate până în momentul în care un sugar împlinește vârsta de 8 luni, inclusiv formularele pentru cazurile pierdute la urmărire. În scopul supravegherii, copiii născuți morți ar trebui, de asemenea, să fie evaluați pentru sifilis,iar cei cu un diagnostic compatibil cu sifilisul congenital ar trebui să fie documentați pe formularul CDC 73.126 prin intermediul autorităților de sănătate publică locale și de stat în același mod ca și cei născuți vii.

Clasificări diagnostice ale sifilisului congenital

Caz confirmat

1. de identificare a T. pallidum prin microscopie cu câmp întunecat, anticorpi fluorescenți sau alte colorații specifice în specimene din leziuni, material de autopsie, placentă sau cordon ombilical

Compatibil (anterior, caz „probabil” sau „posibil”)

1. o STS reactivă la un copil născut mort

SAU

1. o STS reactivă la un nou-născut a cărui mamă a avut sifilis în timpul sarcinii și nu a fost tratată corespunzător, indiferent de prezența simptomelor la sugar

OR

1. un test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) reactiv al lichidului cefalorahidian

OR

1. o STS reactivă la un sugar cu oricare dintre următoarele semne: sforăitură, condilom lata, osteită, periostită sau osteocondrită, ascită, leziuni ale pielii și mucoaselor, hepatită, hepatomegalie, splenomegalie, nefroză, nefrită, sau anemie hemolitică

OR

1. o creștere de patru ori sau mai mare a titrului ** sau teste netreponemice (VDRL sau reagina plasmatică rapidă {RPR} și o absorbție confirmată a anticorpilor treponemici fluorescenți (FTA-ABS) sau un test de microhemaglutinare pentru anticorpii împotriva T. pallidum (MHA-TP) pe o perioadă de 3-lună

SAU

1. un test treponemic reactiv sau un test netreponemic care nu revine la nereactivitate în 6 luni

Caz improbabil

.

1. nici un STS reactiv

SAU

1. testele treponemice revin la nereactive în 6 luni

SAU

1. nici un simptom în viu-născut viu a cărui mamă, tratată pentru sifilis în timpul sarcinii, a avut o scădere de patru ori sau mai mare a titrului ȘI STS a sugarului este, de asemenea, de patru ori sau mai mică decât titrul matern la momentul tratamentului

Alte două aspecte ale supravegherii sifilisului congenital justificăaccentuarea. În primul rând, este necesar un sistem sensibil prin care programele de control al bolilor cu transmitere sexuală (BTS) de stat și locale să fie informate cu privire la STSreactive. Programele ar trebui să evalueze și să urmărească rapoartele individuale ale testelor serologice reactive și ar trebui să monitorizeze modelele de raportare ale laboratoarelor și diagnosticienilor. În plus, este necesar un sistem de asigurare a calității pentru a confirma faptul că toate laboratoarele medicale care efectuează teste pentru STD respectă reglementările oficiale de raportare. Conformitatea ar trebui să fie verificată prin scrisoare, telefon sau vizită personală cel puțin o dată la 6 luni.

În al doilea rând, departamentele de sănătate de stat ar trebui să mențină un registru central al pacienților care primesc tratament pentru sifilis. Dosarul fiecărui pacient ar trebui să includă informații specifice despre stadiul bolii, tipul (tipurile) și cantitatea (cantitățile) de medicamente administrate, tipurile și rezultatele testelor de laborator și, dacă pacienta este însărcinată, trimestrul în care a fost tratată. Aceste informații sunt esențiale pentru gestionarea medicală adecvată a femeilor gravide, a fetușilor și a nou-născuților lor. Trebuie stabilite proceduri stricte de confidențialitate și de securitate a datelor, care trebuie revizuite periodic și testate independent pentru a se asigura că informațiile din registru nu sunt nici folosite, nici dezvăluite în mod neintenționat unor persoane neautorizate.

3. Controlul

Controlul sifilisului infecțios precoce este esențial pentru controlul sifilisului congenital. Atunci când prevalența sifilisului infecțios crește substanțial în rândul femeilor de vârstă reproductivă, foarte probabil că vor urma cazuri de sifilis congenital. Prevalența crescută a fost observată în mai multe zone din Statele Unite în ultimii ani. Pentru a preveni viitoarele cazuri de sifilis congenital, programele de control al bolilor cu transmitere sexuală trebuie să pună mai mult accent pe controlul precoce al sifilisului, în special în zonele cu o incidență ridicată.

3.1 Activități de intervenție asupra bolii pentru sifilisul infecțios precoce

„Instrumentele” tradiționale de control precoce al sifilisului în Statele Unite includ un interviu inițial al pacientului pentru a obține informații despre partenerii sexuali, notificarea rapidă a partenerilor, reinterviuri selective și „gruparea” selectivă în jurul pacientului și a partenerilor săi sexuali examinați pentru a obține informații despre alte persoane care pot fi expuse riscului de infectare.Tehnicile, metodele și procedurile recomandate sunt discutate în cadrul cursurilor de intervenție în caz de boală sponsorizate de Divizia de boli cu transmitere sexuală.

3.2 Activități specifice pentru programele de control al bolilor cu transmitere sexuală de stat și locale pentru

Prevenirea sifilisului congenital

1. Asigurați-vă că statutele și/sau regulamentele oficiale de sănătate publică impun STS la toate femeile însărcinate în momentul vizitei prenatale inițiale și la începutul celui de-al treilea trimestru.

2. Monitorizați periodic laboratoarele publice și private pentru a asigura raportarea promptă și completă a STS reactive.

3. Evaluați starea de graviditate a femeilor cu sifilis diagnosticat și a femeilor care sunt partenerele sexuale ale bărbaților cu sifilis diagnosticat.

4. Cereți pacienților cu sifilis infecțios precoce sau partenerilor lor sexuali neexaminați care locuiesc în cartiere cu o incidență ridicată a sifilisului să identifice femeile din zonă care pot fi însărcinate. Trimiteți toate femeile identificate pentru testare serologică și îngrijire prenatală.

5. Informați fiecare femeie de vârstă reproductivă care este consultată într-o clinică de boli cu transmitere sexuală (indiferent de motiv) cu privire la necesitatea îngrijirii prenatale și a STS în sarcinile viitoare.

6. Încurajați depistarea prenatală a sifilisului ori de câte ori femeile însărcinate sunt consultate pentru asistență medicală, inclusiv în cadrul programelor pentru femei, sugari și copii (WIC), clinicilor de întreținere cu metadonă, centrelor de detenție și centrelor de îngrijire prenatală; ori de câte ori este posibil, revizuiți protocoalele clinice existente și sugerați modificări specifice directorului medical al clinicii.

7. Efectuați un screening serologic selectiv al femeilor de vârstă fertilă din grupurile cu risc crescut de infectare, de exemplu, femeile care locuiesc în cartiere cu o incidență deosebit de ridicată a sifilisului.

8. Transmiteți mesaje educaționale comunității medicale cu privire la testele de laborator, criteriile de diagnostic, tratamentul și urmărirea pacientelor care prezintă risc de infecție și care pot fi gravide.

9. Elaborarea și difuzarea de mesaje educaționale de serviciu public pentru femeile care împărtășesc caracteristici demografice cu femeile cel mai des diagnosticate cu sifilis precoce. În multe zone din Statele Unite, aceste femei sunt tinere, singure, membre ale unui grup minoritar și rezidente ale unui cartier central al orașului. Anunțurile radiofonice scurte și bine direcționate, în limba și vernacularitatea publicului, pot fi deosebit de eficiente.

3.3 Priorități ale programelor de control al bolilor cu transmitere sexuală

Deși nici un studiu publicat nu a evaluat raportul beneficiu-cost în controlul sifilisului precoce prin utilizarea metodei tradiționale (a se vedea secțiunea3.1) față de metode mai puțin laborioase și mai puțin consumatoare de timp, prima a fost un pilon de bază al majorității programelor de control al bolilor cu transmitere sexuală din Statele Unite timp de mulți ani. Procesul tradițional de intervenție asupra sifilisului necesită timp,angajament și resurse umane și — ca și alte strategii de sănătate publică

• ar trebui să fie evaluat periodic de către programele STD de stat și locale pentru beneficiile și costurile sale. Într-o epocă în care se solicită din ce în ce mai mult resursele de sănătate publică, eficacitatea relativă a procesului tradițional ar trebui comparată cu cea a metodelor mai puțin viguroase, atât în zonele cu incidență ridicată, cât și în cele cu incidență scăzută a sifilisului.

Un interviu inițial minuțios care include obținerea de informații despre partenerii sexuali ai pacientului (nume și adrese) durează de obicei cel puțin 45minute. În zonele cu o incidență crescută a sifilisului, este posibil ca procedurile clinice și modelele de flux să trebuiască să fie restructurate pentru a se adapta la această cerință esențială de timp.

3.4 Alte considerații

Interrelația dintre sifilis și infecția cu virusul imunodeficienței umane(HIV) ar trebui explorată în zonele cu o incidență ridicată a sifilisului. Infecția cu HIV poate influența manifestarea sifilisului sau răspunsul acestuia la terapie. Rolul, dacă există, al ulcerelor genitale ale sifilisului în creșterea riscului de transmitere a HIV trebuie, de asemenea, studiat în grupuri de populație din SUA. Programele STD de stat și locale trebuie să coordoneze resursele de control atât pentru sifilis, cât și pentru HIV, să ofere STS tuturor femeilor care solicită teste HIV și să efectueze teste periodice de sifilis la toate persoanele cunoscute ca fiind HIV-anticorp pozitive.

4. Îngrijirea prenatală

Îngrijirile prenatale complete începute la începutul sarcinii sunt esențiale înprevenirea sifilisului congenital. Din nefericire, multe obstacole îngreunează accesul femeilor, în special al unor femei sărace și al unor femei aparținând unor minorități, la îngrijirea necesară. Printre aceste obstacole se numără barierele financiare, disponibilitatea limitată a furnizorilor de servicii medicale care sunt dispuși să deservească aceste populații, dificultatea furnizorilor de a comunica cu pacientele sărace sau care provin din medii etnice diferite, aranjamentele organizaționale care minimizează accesibilitatea și acceptabilitatea tratamentului, slaba coordonare a serviciilor și înțelegerea inadecvată de către pacienți a nevoii de îngrijire. Orice modificare a sistemului actual care ar reduce aceste obstacole ar îmbunătăți, de asemenea, șansele femeilor cu sifilis de a primi îngrijire.

Sunt necesare strategii specifice suplimentare pentru a încuraja utilizarea îngrijirii prenatale de către femeile care pot avea un risc crescut de transmitere a sifilisului la făt, pentru a se asigura că aceste femei sunt depistate în mod adecvat și pentru a menține urmărirea. Aceste strategii includ eforturi specifice de informare, coordonarea activităților între furnizorii de servicii ș i componente speciale de îngrijire prenatală.

4.1 Programe de control al bolilor cu transmitere sexuală

Programele de control al bolilor cu transmitere sexuală ar trebui să instituie programe speciale de informare prenatală pentru pacientele care prezintă risc de sifilis. Toate femeile de vârstă fertilă care se prezintă la clinicile de boli cu transmitere sexuală ar trebui să fie întrebate de data ultimei lor menstruații. Dacă nu au avut menstruație în ultimele 6 săptămâni și dacă menstruația lor este de obicei regulată, acestea ar trebui să fie testate pentru sarcină cât mai curând posibil, de preferință la fața locului. În cazul în care testul de sarcină la fața locului nu este disponibil, personalul clinicilor de boli cu transmitere sexuală ar trebui să facă o programare pentru pacientă la o unitate care poate efectua testul cu o întârziere minimă.Un test RPR pe card ar trebui efectuat în mod obișnuit la toate pacientele din clinicile de boli cu transmitere sexuală; formularele de laborator ale pacientelor însărcinate ar trebui să fie „marcate” pentru procesare prioritară. Toate pacientele gravide, indiferent de rezultatele testului RPR, ar trebui să fie îndrumate pentru îngrijire prenatală. Cu toate acestea, dacă testul RPR este reactiv, trebuie să se ia măsuri IMEDIAT pentru a institui un tratament adecvat, trimiterea la partenerul sexual și îngrijirea prenatală. Programele de stat și locale privind bolile cu transmitere sexuală ar trebui să ia măsuri cu furnizorii de îngrijire prenatală pentru a trata femeile cu teste reactive la sifilis ca urgențe medicale. Aceste femei ar trebui să beneficieze de cea mai mare prioritate pentru îngrijirea prenatală, în special în clinicile cu liste de așteptare. În cazul în care femeia raportează menstruație normală sau testul de sarcină este negativ, ea ar trebui să fie informată cu privire la disponibilitatea serviciilor de planificare familială și cu privire la pericolele potențiale pentru un făt cauzate de boli cu transmitere sexuală, fumat, alcool și droguri.

Pacienții cu sifilis infecțios precoce trebuie intervievați pentru a identifica partenerii lor sexuali recenți. Femeile care sunt astfel identificate ar trebui să primească cea mai mare prioritate pentru a fi îndrumate pentru tratament și, dacă sunt însărcinate,pentru a fi înscrise într-o îngrijire prenatală eficientă. Pacientele cu sifilis infecțios precoce care locuiesc în cartiere cu incidență ridicată ar trebui, de asemenea, să fie rugate să identifice prietenii, asociații și membrii familiei care ar putea fi gravide (a se vedea secțiunea 3.2). Lucrătorii de proximitate ar trebui să contacteze aceste femei, să le explice că sifilisul este o problemă potențială în comunitatea lor, să le ofere un test de depistare a sifilisului și să le ajute să se înscrie într-o unitate de îngrijire prenatală.Femeile însărcinate cu o STS reactivă ar trebui să primească cea mai mare prioritate pentru tratament și îngrijire prenatală. Managerii de programe STD trebuie să dezvolte sisteme de management care să urmărească și să măsoare activitățile de informare axate pe pacientele gravide și pe îngrijirea lor prenatală.

4.2 Programe pentru dependența de droguri

Toate femeile de vârstă fertilă care se prezintă la clinicile pentru dependența de droguri ar trebui să fie întrebate, de asemenea, data ultimei menstruații și ar trebui să se urmeze aceleașiproceduri ca cele descrise pentru clinicile de boli cu transmitere sexuală, inclusiv testarea sarcinii la fața locului. În cazul în care testul este pozitiv, ar trebui să se efectueze un RPR la fața locului și să se facă o trimitere pentru îngrijire prenatală. Pacientele ar trebui, de asemenea, să fie informate cu privire la disponibilitatea serviciilor de planificare familială și la potențialele leziuni fetale cauzate de boli cu transmitere sexuală, fumat, alcool și droguri.

4.3 Site-uri de testare a sarcinii

Toate site-urile care oferă teste de sarcină ar trebui să fie alertate cu privire laresponsabilitatea lor pentru prevenirea sifilisului congenital. Dacă o femeie are un test de sarcină pozitiv, ar trebui să se facă imediat și la fața locului un test cu card RPR. În cazul în care testul RPR este reactiv, trebuie urmate aceleași proceduri ca și cele descrise pentru clinicile de boli cu transmitere sexuală. Trebuie acordată o atenție deosebită obținerii unor adrese exacte pentru a fi utilizate de către specialistul local în intervenții STD. Toate locurile care oferă teste de sarcină ar trebui să urmeze aceste proceduri, inclusiv clinicile de planificare familială, clinicile școlare, clinicile de sănătate pentru adolescenți, camerele de urgență ale spitalelor și clinicile ambulatorii, precum și centrele de detenție.

4.4 Locuri de îngrijire prenatală

Femeile trebuie să aștepte adesea câteva săptămâni pentru prima lor programare prenatală din cauza programelor supraaglomerate și a întârzierilor în determinarea eligibilității pentruMedicaid. Deoarece o întârziere poate reduce probabilitatea unui tratament de succes în cazul în care se identifică sifilisul, ar trebui depuse eforturi pentru a testa femeilemai devreme în timpul sarcinii, eventual în timpul unei vizite pentru teste de laborator. În cazul în care sifilisul este diagnosticat, tratamentul și consilierea trebuie începute înainte de vizita de îngrijire prenatală programată în mod regulat.

4.5 Conținutul îngrijirii

Furnizorii de îngrijiri prenatale au responsabilitatea de a se asigura că pacientele lor gravide sunt testate pentru sifilis și de a coordona activitățile lor cu cele ale programului local pentru boli cu transmitere sexuală, astfel încât femeile infectate să primească tratament prompt. Activitățile recomandate pentru furnizorii de asistență prenatală includ:

1. Obținerea de sânge matern pentru testarea serologică la prima vizită, cu excepția cazului în care sunt disponibile rezultatele unui test anterior în timpul sarcinii curente. O a doua STS trebuie efectuată la începutul celui de-al treilea trimestru (28 de săptămâni).

2. Furnizarea fiecărui pacient a unei fișe care să identifice ce test a fost efectuat, data la care a fost efectuat, rezultatul, ce tratament (dacă a fost administrat), precum și numele și numărul de telefon al clinicii.

3. Păstrarea unei liste, aranjate în funcție de data efectuării testului și de numele pacientului, cu rezultatele STS. Înregistrările trebuie păstrate timp de 1 an de la întreruperea sarcinii. Furnizorii de îngrijiri prenatale sunt responsabili pentru determinarea statusului serologic al pacientelor lor. Furnizorii ar trebui fie să obțină proba, fie să documenteze faptul că un test nereactiv a fost obținut mai devreme în timpul sarcinii. Registrul de evidență a STS și a rezultatelor reactive la nivelul pacientei va ajuta la această documentare.

4. Identificarea specimenelor de la femeile gravide prin etichetarea clară a buletinelor de laborator „prenatal”. Testele reactive ar trebui să fie urmărite de programul STD ca parte a unei activități de supraveghere continuă (a se vedea secțiunea 2).

5. „Marcarea” fișelor clienților ale căror teste serologice sunt reactive. Fișele trebuie să rămână marcate până când pacientul se întoarce la clinică. Dacă pacientul nu revine sau nu răspunde la notificarea de rutină, trebuie informat departamentul local de sănătate și trebuie să se solicite servicii de trimitere.

6. Instruirea pacientelor gravide care ar putea să nu fie implicate în relații monogame reciproce să insiste ca partenerii lor sexuali să folosească prezervative pe toată durata sarcinii.

7. Furnizarea de teste serologice cantitative netreponemice lunare pentru restul sarcinii actuale la femeile care au fost tratate pentru sifilis precoce. Femeile care prezintă o creștere de patru ori a titrului trebuie să fie tratate din nou. Femeile tratate care NU prezintă o scădere de patru ori a titrului în decurs de 3 luni trebuie să fie tratate din nou. După naștere, urmărirea trebuie să se desfășoare așa cum se indică pentru pacientele care nu sunt gravide.

8. Testarea tuturor pacientelor pentru sifilis (RPR sau VDRL) la 1 lună după ce au terminat tratamentul pentru orice altă boală cu transmitere sexuală diagnosticată în timpul sarcinii.

4.6 Monitorizarea performanțelor

Responsabilitatea pentru monitorizarea sistemului de servicii pentru prevenirea sifilisului congenital ar trebui să revină statului sau programului local de control al bolilor cu transmitere sexuală. Deoarece personalul și prioritățile multiplelor programe implicate în prevenirea sifilisului congenital se vor schimba în timp, ar trebui să se stabilească și să se mențină un sistem de urmărire pentru monitorizarea performanței și a schimbărilor în furnizarea serviciilor.

5. Teste de laborator

Utilitatea testelor de laborator în diagnosticul sifilisului depinde de selectarea testelor standard adecvate, enumerate mai jos. Calitatea acestor teste depinde de utilizarea unor reactivi de calitate de către personal bine instruit. Laboratoarele ș i personalul care efectuează testele de laborator trebuie să se supună unor proceduri stricte de control al calității ș i să participe în mod regulat la programe de evaluare a performanțelor ș i de asigurare a calității.

Teste de laborator pentru sifilis

Teste standard

1. Teste de depistare a anticorpilor (netreponemale)

• Reagină plasmatică rapidă (RPR)

• Laboratorul de cercetare a bolilor venerice (VDRL)

• Reagina serică neîncălzită (USR)

• Reagin screen test (RST)

Teste de confirmare a anticorpilor (treponemici)

• Absorbția anticorpilor treponemici fluorescenți (FTA-ABS)

• Absorbția fluorescentă a anticorpilor treponemici cu dublă colorare (FTA-ABS DS)

• Test de microhemaglutinare pentru anticorpii împotriva T. pallidum (MHA-TP)

• Test de hemaglutinare treponemică pentru sifilis (HATTS)

• Bio-.enzaBead Test (ELISA)

Examinare directă a leziunii sau a țesutului

• Microscopie cu câmp întunecat

• Test direct cu anticorpi fluorescenți pentru T. pallidum (DFA-TP)

• Colorații cu argint (Steiner modificat)

• Colorații cu hematoxilină și eozină (H & E)

Teste experimentale

FTA-ABS imunoglobulină (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM captură ELISA

6. Sifilisul în timpul sarcinii

6.1 Serologii materne

Un STS trebuie efectuat la începutul îngrijirii prenatale și la naștere. Testarea intermediară la începutul celui de-al treilea trimestru (28săptămâni) ar trebui, de asemenea, să fie de rutină pentru populațiile cu risc ridicat. Femeile seroreactive trebuie să fie evaluate cu promptitudine. Această evaluare trebuie să includă o anamneză și un examen fizic, un test cantitativ netreponemal și un test de confirmare.

În ciuda posibilelor rezultate fals-pozitive la testele nontreponemice și treponemice, femeile însărcinate trebuie tratate dacă 1) au o STS reactivă și 2) nu poate fi asigurată o evaluare promptă și completă a cauzei seroreactivității. Testele speciale care includ acidul dezoxiribonucleic (ADN) și absorbțiile Reiter pentru testul anticorpilor treponemici fluorescenți (FTA) elimină majoritatea rezultatelor fals-pozitive. Aceste teste pot fi efectuate de către Sexually Transmitted Diseases Laboratory Program, Center forInfectious Diseases, CDC, la cererea unui laborator de referință. Cu toate acestea, întârzierea tratamentului prezumtiv al unei femei gravide seroreactive nu trebuie să depășească niciodată 4 săptămâni.

În cazul în care un pacient are un test non-treponemal reactiv (de exemplu, VDRL), un test treponemal anonreactiv (de exemplu, testul de microhemaglutinare pentru anticorpii la T. pallidum {MHA-TP}) și nici o dovadă clinică sau epidemiologică de sifilis, nu este necesar niciun tratament. Atât testul cantitativ nontreponemalt cât și testul de confirmare trebuie repetate în termen de 4 săptămâni. În cazul în care se găsesc dovezi clinice sau serologice de sifilis sau dacă diagnosticul de sifilis nu poate fi exclus cu o certitudine rezonabilă, pacientul trebuie să fie tratat conform indicațiilor de mai jos (secțiunea 6.2.3). În timpul sarcinii, titlurile nontreponemaltest au tendința de a crește în mod nespecific. Această tendință cauzeazădificultatea de a distinge între anticorpii datorate reinfectării și anticorpii rămași de la o infecție tratată anterior.

Pacienții care au fost tratați în mod adecvat pentru sifilis în trecut și care au documente de tratament nu trebuie să fie tratați din nou decât dacă există dovezi clinice, serologice sau epidemiologice de reinfecție, de exemplu, leziuni pozitive în câmp întunecat, o creștere susținută (mai mare sau egală cu 2 săptămâni) de patru ori a titrului la un test cantitativ netreponemal sau un istoric de expunere sexuală recentă la o persoană cu sifilis infecțios timpuriu.

6.2 Tratamentul în sarcină

6.2.1 Limitări ale datelor

În ultimii 20 de ani, niciun studiu clinic major nu a implicat tratamentele recomandate în prezent pentru sifilis la pacientele gravide. Astfel,personalul de sănătate publică nu poate determina dacă a avut loc o scădere a eficacității terapeutice cu aceste scheme de tratament. Cu toate acestea, au fost raportate eșecuri individuale ale tratamentului (de exemplu, apariția sifilisului congenital la un copil a cărui mamă a fost tratată). Deși ar fi necesare date cu valoare nominală pentru a putea calcula ratele de eșec, rapoartele sugerează totuși necesitatea de a modifica strategiile de tratament pentru femeile gravide care au sifilis. De exemplu, datele disponibile sugerează că tratamentul cu regimul de eritromicină recomandat în prezent este asociat cu o rată de eșec inacceptabil de mare.

Eficacitatea tratamentului cu orice regim variază în funcție de stadiul infecției materne și de stadiul sarcinii. Datele disponibile indică faptul că rata de eșec al tratamentului poate fi semnificativ mai mare în rândul femeilor cu sifilis secundar și în rândul femeilor tratate în ultimul trimestru de sarcină. Variabilele fiziologice asociate cu sarcina sau cu mecanismele de transfer placentar pot fi mai importante din punct de vedere cantitativ în ultimul trimestru de sarcină, iar încărcătura organismului poate fi mai mare în acest stadiu secundar al sifilisului.

6.2.2 Tratament de elecție pentru sifilisul în sarcină

Îndiferent de stadiul de sarcină, PACIENȚII CARE NU SUNT ALERGICI LA PENICILINĂ TREBUIE TRATAȚI CU PENICILINACONFORM PROGRAMELOR POSOLOGICE APROPIATE PENTRU STADIUL DE SIMFILIS, ASA CUM SE RECOMANDĂ PENTRU PACIENȚII NEPREGĂTIȚI.Eșecurile suspecte ale tratamentului cu penicilină trebuie să fie complet evaluate și raportate.

6.2.3 Pacienți alergici la penicilină

Penicilina poate fi administrată femeilor gravide cu sifilis chiar dacă au antecedente de alergie la penicilină, cu condiția ca 1) reacțiile lor la testele cutanate la determinanții majori și minori ai penicilinei să fie negative sau 2) testele cutanate să fie pozitive, dar ele să fie apoi desensibilizate la penicilină. pacientele pot fi desensibilizate și apoi li se pot administra dozele standard ale acestuiantibiotic.

Desensibilizarea la penicilină se poate realiza prin administrarea pacientului a unor doze de penicilină orală *** sau intravenoasă în creștere treptată pe o perioadă de 3-4 ore până când apare toleranța completă. Calea de desensibilizare intravenoasă are avantajul că penicilina poate fi oprită imediat dacă apare o reacție alergică; totuși, reacțiile apar mai frecvent în timpul desensibilizării intravenoase. Desensibilizarea trebuie făcută fără consultarea unui expert și numai în unități în care sunt disponibile proceduri de urgență, cum ar fi un spital.

Tetraciclina nu este recomandată femeilor însărcinate din cauza potențialelor efecte adverse asupra fătului. Tratamentul cu eritromicină al sifilisului în timpulsarcinii este în general descurajat. Acesta trebuie luat în considerare numai pentrupacienții care au dovezi documentate de alergie la penicilină (test cutanat sau antecedente de anafilaxie) și care nu sunt candidați pentru penicilindesensibilizare. Clinicienii care optează pentru tratamentul cu eritromicină au o mareresponsabilitate pentru o urmărire clinică atentă atât a mamei, cât și a fătului, pentru a evalua posibilitățile de eșec al tratamentului.

6.2.4 Urmărirea tratamentului matern

1. Femeile gravide care au fost tratate pentru sifilis precoce trebuie să efectueze lunar teste serologice cantitative nontreponemale pentru restul sarcinii.

2. Femeile care prezintă o creștere de patru ori a titrului trebuie să fie tratate din nou.

3. Femeile tratate care nu prezintă o scădere de patru ori a titrului într-o perioadă de 3 luni trebuie să fie retratate.

4. După naștere, urmărirea este aceeași ca și în cazul pacientelor care nu sunt gravide.

6.2.5 Studii necesare

Sunt în mod clar necesare studii bine concepute privind tratamentul femeilor gravide care auyfilis. Cele mai urgente subiecte includ:

1. farmacocinetica transplacentară a penicilinei și a altor antibiotice;

2. eficacitatea tratamentului și o analiză continuă a cazurilor de eșec al tratamentului cu regimurile recomandate în prezent;

3. eficacitatea unui regim de tratament constând din penicilină benzatină G urmată de amoxicilină/ampicilină și probenecid sau amoxicilină/ampicilină în doze mari și probenecid pentru sifilisul în timpul sarcinii, în special pentru sifilisul secundar întâlnit în ultimul trimestru;

4. probenecidul ca adjuvant al schemelor actuale de tratament cu penicilină pentru a crește eficacitatea acestora, în special pentru sifilisul secundar la sfârșitul sarcinii; și

5. rolul infecției cu HIV în cazurile de eșec al tratamentului prenatal al sifilisului.

7. Sifilisul la făt și la nou-născut

7.1 Evaluare diagnostică

7.1.1 Teste serologice neonatale pentru sifilis

Serul de la nou-născut este preferat atât pentru testele netreponemice, cât și pentru testele de confirmare, deoarece sângele din cordonul ombilical poate produce rezultate fals-pozitive. După naștere și/sau tratament, se utilizează eșantioane seriale pentru a urmări eficacitatea tratamentului sau degradarea anticorpilor materni dobândiți transplacental.

Când metodele de laborator vor deveni disponibile în general pentru determinări treponemice cu imunoglobulină (IgM) specifică fetală/neonatală, serul va fi proba de alegere. Va trebui să se efectueze studii de teren atent controlate pentru a oferi îndrumări pentru utilizarea lor în practica clinică.

7.1.2 Evaluare microscopică

Placenta și cordonul ombilical pot servi ca situri excelente pentrucolectarea de specimene care pot fi examinate prin microscopie în câmp întunecat, imunofluorescență, colorații H & E sau colorații cu argint. Specimenele din placentă și din cordonul ombilical ar trebui examinate la microscop pentru acei copii născuți de mame cu rezultate serologice reactive, atunci când nu sunt disponibile antecedente sau când placenta este hidropică. În plus, toate leziunile neonatale trebuie examinate pentru depistarea treponemelor.

Treponemele observate în materialul lezional sau în secțiuni de autopsie sau biopsie prin colorație cu argint sau darkfield, deși considerate definitive, pot fi confundate în zonele endemice cu Borrelia din boala Lyme. SE POATE UTILIZA O SEROLOGIE MATERNĂ CARE NU ARE CA OBIECT O TREPONEMIE PENTRU A DIFERENȚIA BOALA LYME DE SIFILIS. VDRL este în mod uniform nereactivă în cazul bolii Lyme.

Un efort trebuie făcut pentru a diagnostica sifilisul congenital la un copil născut mort ori de câte ori constatările clinice sau istoricul matern sugerează posibilitatea unui sifilis netratat. Examinările microscopice directe și histologice ale placentei, organelor și cordonului ombilical, precum și examinările radiografice ale oaselor lungi, sunt utile în diagnosticul postmortem. Testul MHA-TP poate fi utilizat pe sângele unui copil născut mort; sângele poate fi obținut prin puncție cardiacă directă.

7.1.3 Radiografie

Toți nou-născuții născuți de femei cu STS reactiv care nu au fost tratațiînainte de sarcină sau înainte de 20 de săptămâni de gestație trebuie evaluați complet. evaluarea trebuie să includă o examinare a oaselor lungi forosteochondrită, osteită și periostrită.

7.1.4 Analiza lichidului cefalorahidian

Copiii născuți de femei cu STS reactiv trebuie să fie supuși unei evaluări a lichidului cefalorahidian (LCR) în oricare dintre următoarele circumstanțe:

:

1. sugarul prezintă orice semne compatibile cu sifilisul congenital

SAU

1. terapia maternă a fost inadecvată, necunoscută, sau a apărut târziu (mai mare sau egal cu 20 de săptămâni) în timpul sarcinii

OR

1. terapia maternă nu a inclus penicilină

OR

1. urmărirea adecvată-up nu poate fi asigurat

Alți nou-născuți în viață cu un diagnostic de sifilis congenital confirmat sau compatibil (seedefiniții în secțiunea 2) ar trebui să aibă o examinare a LCR înainte de tratament pentru a oferi o bază de referință pentru examinarea de urmărire. Cu toate că importanța examinării LCR este dezbătută, un test cantitativ VDRL LCR poate fi semnificativ dacă este efectuat împreună cu testele pentru proteine totale și număr ridicat de limfocite. Testul cu cardul RPR NU TREBUIE să fie utilizat pentru evaluarea LCR.

Indiferent de rezultatele LCR, totuși, toți copiii cu un diagnostic de sifilis congenital confirmat sau compatibil trebuie tratați cu un regim eficient pentru neurosifilis.

7.2 Tratamentul neonatal

Deși nu sunt disponibile date recente complete și comparative privind tratamentul nou-născuților, au fost publicate mai multe rapoarte de caz de eșec aparent al tratamentului la nou-născuții tratați cu benzatină penicilină.Datele disponibile identifică în mod clar o obligație de evaluare adecvată a nou-născuților pentru a determina dacă aceștia au o infecție activă ocultă. Abordarea cea mai adecvată a infecției active necesită utilizarea unui regim de 10 zile de penicilină cristalină sau procaină, mai degrabă decât benzatinpenicilină.

Regimuri recomandate pentru sugarii simptomatici sau asimptomatici

Penicilină cristalină G apoasă 50.000 unități/kg IM sau IV zilnic, în două doze divizate, timp de cel puțin 10 zile

ORApenicilină procaină G apoasă 50.000 unități/kg IM zilnic, timp de cel puțin 10 zile.

Pentru nou-născuții asimptomatici ale căror mame au fost tratate în mod adecvat cu regim de apenicilină în timpul sarcinii, tratamentul nu este necesar dacă se poate asigura urmărirea.

Pentru sugarii asimptomatici ale căror mame au fost tratate în mod adecvat cu regim de apenicilină în timpul sarcinii, dar a căror urmărire NU poate fi asigurată,mulți consultanți recomandă tratamentul cu benzatină penicilină 50.000unități/kg IM într-o singură doză. Datele privind eficacitatea acestui regim în cazul neurosifilisului congenital lipsesc; prin urmare, dacă nu se poate exclude neurosifilisul, se recomandă regimurile de 10 zile cu penicilină cristalină apoasă sau procainepenicilină. Se recomandă NUMAI regimuri cu penicilină pentru sifilisul congenital prenatal.

7.3 Urmărirea neonatală

În conformitate cu liniile directoare ale Academiei Americane de Pediatrie, urmărirea tuturor nou-născuților trebuie încorporată în îngrijirea de rutină a nou-născuților la 1, 2, 4, 6 și 12 luni. Testele serologice trebuie efectuate până când acestea devin nereactive. Pacienții cu titru persistent, stabil și scăzut trebuie considerați candidați pentru retratament. Nou-născuții tratațitrebuie să fie urmăriți în mod similar, cu o examinare a LCR la intervale de 6 luni până când examenul devine nereactiv. Un VDRL LCR reactiv la 6 luni reprezintă o indicație pentru retratament.

8. Urmărirea pe termen lung și retratamentul

Dosarele de penicilină pentru sifilisul congenital după perioada neonatală rămân aceleași cu cele recomandate pentru sifilisul congenital neonatal. Pentru copiii mai mari, cantitatea totală de penicilină administrată nu trebuie să depășească doza utilizată în sifilisul adultului cu o durată mai mare de 1 an. După perioada neonatală, doza de tetraciclină pentru sifilisul congenital la pacienții care sunt alergici la penicilină trebuie să fie individualizată, dar dozele nu trebuie să le depășească pe cele utilizate în sifilisul adultului cu durata mai mare de 1 an. Tetraciclina nu trebuie administrată la copii

În timpul celui de-al treilea an de viață (vârsta de 2 ani) trebuie făcută o evaluare amănunțită a dezvoltării la toți copiii tratați în copilărie care au fostresimptomatici la naștere sau care au avut o infecție congenitală activă.

Toți pacienții cu sifilis precoce sau sifilis congenital trebuie încurajați să revină pentru repetarea testelor cantitative netreponemice la cel puțin3, 6 și 12 luni după tratament. La acești pacienți, titrurile testelor cantitativeontreponemice vor scădea la nereactive sau reactive cu titru scăzut în decurs de un an după un tratament cu penicilină reușit. Rezultatele testelor serologice scad mai lent la pacienții tratați pentru o boală de durată mai lungă. Pacienții cu sifilis cu o durată mai mare de 1 an trebuie, de asemenea, să efectueze un test serologic repetat la 24 de luni după tratament. Testarea serologică de urmărire atentă este deosebit de importantă pentru pacienții tratați cu alte antibiotice decât penicilina. Examinarea LCR trebuie să fie planificată ca parte a ultimei vizite de urmărire după tratamentul cu antibiotice alternative.

Toți pacienții cu neurosifilis trebuie să fie atent monitorizați cu teste serologice periodice, evaluare clinică la intervale de 6 luni șiexaminări repetate ale LCR timp de cel puțin 3 ani.

Posibilitatea de reinfectare trebuie să fie întotdeauna luată în considerare atunci când pacienții cu sifilis precoce sunt tratați din nou. Ar trebui să se efectueze o examinare a LCR înainte de retratament, cu excepția cazului în care se poate stabili o reinfecție și un diagnostic de sifilis precoce.

Retratamentul trebuie luat în considerare atunci când:

1. semnele clinice sau simptomele sifilisului persistă sau recidivează

OR

1. apare o creștere susținută de patru ori a titrului unui test netreponemal

OR

1. un titru inițial de patru ori mai mare decât cel al unui test de depistare.titrul testului nontreponemic nu scade de patru ori în decurs de un an

Pacienții trebuie să fie retratați cu regimurile recomandate pentru sifiliscu o durată mai mare de 1 an.

• Consultanții au fost: PJ Wiesner, MD, președinte (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Școala de Medicină a Universității Yale), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Departamentul de Sănătate și Servicii Sociale din Delaware), L Taber, MD (Baylor College of Medicine), și GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** „Creșterea de patru ori a titrului”, „scăderea de patru ori a titrului” și alte fraze similare

sunt utilizate în tot acest document. Acestea se referă la modificări (în sus sau în jos) ale titrului seric de cel puțin două diluții (două „tuburi”), de exemplu,de la 1:2 la 1:8 (și invers), sau de la 1:4 la 1:16 (și invers), sau de la 1:32 la 1:8 (și invers).*** Un regim de desensibilizare orală administrat pacientelor gravide a folosit

penicilină V. Doza inițială a fost de 100 de unități și a fost crescută la fiecare15 minute. Doza finală cumulată a fost de 1.296.700 de unități administrate în aperioadă de 3-4 ore. Acești pacienți au fost spitalizați și s-a stabilit o linie intravenoasă, dar nu s-au folosit premedicații. Un plan de urgență, care nu a fost necesar, a fost acela de a repeta ultima doză sau de a abandona procedura în cazul apariției unei reacții grave (N Engl J Med1985;312:1229-32).

Disclaimer Toate documentele MMWR HTML publicate înainte de ianuarie 1993 sunt conversii electronice din text ASCII în HTML. Este posibil ca această conversie să fi dus la erori de traducere a caracterelor sau de format în versiunea HTML. Utilizatorii nu trebuie să se bazeze pe acest document HTML, ci sunt trimiși la exemplarul original MMWR pe suport de hârtie pentru textul, figurile și tabelele oficiale. O copie originală pe hârtie a acestui număr poate fi obținută de la Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Contactați GPO pentru prețurile curente.

**Întrebările sau mesajele referitoare la erori de formatare trebuie adresate la adresa [email protected].

Pagină convertită: 08/05/98