Obstipație/Constipație

Constipație

I. Problemă/condiție.

Constipația este o problemă frecventă pentru persoanele de toate vârstele, cu toate acestea, incidența crește odată cu vârsta. O treime dintre adulții de peste 60 de ani sunt constipați, iar laxativele sunt cele mai bine vândute medicamente eliberate fără prescripție medicală, însumând câteva sute de milioane de dolari pe an.

Constipația singură este responsabilă pentru 92.000 de spitalizări pe an. Cu toate acestea, chiar și la pacienții care nu sunt predispuși la constipație, mediul spitalicesc poate duce la tulburări ale funcției intestinale secundare mobilității reduse, reducerii aportului oral și a accesului la alimente, intervențiilor chirurgicale, tulburărilor medicale severe și medicamentelor noi.

La pacienții spitalizați, constipația se prezintă ca o scădere a frecvenței scaunelor și uneori ca illeus sau pseudo-obstrucție. Problema este adusă frecvent în atenția medicilor de către asistentele medicale, deși pacientul se poate plânge, de asemenea, de distensie abdominală, durere abdominală, scăderea scaunelor sau defecare dureroasă.

Deși criteriile ROME III au fost folosite în cercetare, o definiție mai colocvială a constipației include următoarele: mișcări intestinale rare (de obicei de trei ori sau mai puțin pe săptămână), dificultăți în timpul defecației (efort în timpul a mai mult de 25% din mișcările intestinale sau senzația subiectivă de scaune tari) sau senzația de evacuare incompletă a intestinului.

A. Care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

Anomalii mecanice: Cancer colorectal, obstrucție intestinală, hemoroizi (pot mima/contribui la durere), rectocel, strictură colonică, compresie externă din altă sursă

Legate de medicație: Opiacee, antidepresive triciclice, suplimente de fier, anticolinergice, blocante ale canalelor de calciu, clonidină, medicamente antiparkinsoniene, antipsihotice, antiacide care conțin calciu și aluminiu, suplimente de calciu, antihistaminice, diuretice (furosemid și hidroclorotiazidă), anticonvulsivante, rășini ale acizilor biliari, abuz de laxative

Endocrine: hipotiroidism, diabet zaharat, hiperparatiroidism

Metabolic: Hipercalcemie, hipokaliemie, uremie, intoxicații cu metale grele

Neurologic:

• Periferic: neuropatie autonomă, boala Hirschprung

• Central: Compresia măduvei spinării, boala Parkinson, demență, scleroză multiplă, accident vascular cerebral

Dezordini miopatice: Sclerodermie, amiloidoză, sarcoidoză

Factori de stil de viață: Inactivitate, scăderea aportului de alimente și lichide, dietă săracă în fibre, facilități de toaletă inaccesibile, poziționare (mai greu de defecat în poziție decubit dorsal în pat)

Afecțiuni psihologice: Depresie, anxietate, confuzie

Constipație funcțională: Absența unor cauze secundare identificabile

B. Descrieți o abordare/metodă de diagnosticare a pacientului cu această problemă.

Dacă prezentarea unui abdomen acut este asociată cu constipație, imagistica trebuie completată de urgență. În caz contrar, începeți cu o anamneză amănunțită care să includă evaluarea semnelor de alarmă pentru malignitate, evoluția în timp, consistența scaunelor, istoricul alimentar, istoricul medical anterior, utilizarea laxativelor, precum și istoricul personal și familial de boală inflamatorie intestinală (BII) sau malignitate. Apoi, trebuie inclusă o examinare fizică, cu o atenție specială acordată examenului abdominal, examenului rectal, examenului vaginal, dacă este indicat.

Informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.

Cercetați semnele de alarmă ale malignității sau IBD: sângerare, pierdere în greutate, modificarea calibrului scaunelor, constipație nouă, febră, anorexie, antecedente familiale de cancer de colon sau IBD.

Anamneza scaunului: frecvență, consistență, mărime, golire completă

Evaluarea defecării: gradul de încordare, antecedente de ignorare a chemării de a merge (duce la impactare fecală), nevoia de a ține perineul în sus pentru a avea scaun

Anamneza dietetică: cantitatea de fibre și apă

Anamneza medicală anterioară: atenție specifică la bolile de mai sus în special tulburări endocrine și metabolice

Lista de medicamente: Anamneza completă a medicației, inclusiv orice medicamente eliberate fără prescripție medicală, inclusiv laxative, antispastice, antihistaminice.

Anamneza socială: accent pe situația de trai, capacitatea de a efectua activitatea de zi cu zi

Maniere de examinare fizică care sunt susceptibile de a fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

Examenul rectal (trebuie efectuat la toți pacienții cu constipație ca plângere de prezentare, cu excepția cazului în care se găsește o altă sursă evidentă în anamneză):

• Examen vizual (pentru cicatrici, fisuri, fistule, hemoroizi)

• Observați pacientul care face efort pentru un posibil prolaps rectal sau hemoroid prolapsat.

• Examen neurologic: verificați dacă există clinchet anal, pierderea reflexului poate indica o neuropatie. Verificați sensibilitatea.

• Examen digital (pentru impactare fecală, strictură anală sau mase palpabile, tonus rectal, mase, scaun în boltă, sânge în scaun). În timp ce degetul în boltă se poate evalua, de asemenea, relaxarea sfincterului cerând pacientului să se aplece.

• Considerați examenul vaginal pentru a evalua rectocelul.

Examene de laborator, radiografice și alte teste care sunt susceptibile de a fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

Evaluarea de laborator trebuie să depindă de anamneză și examenul fizic de mai sus. Laboratoarele nu sunt necesare dacă o cauză evidentă a fost găsită anterior. În caz contrar, luați în considerare chimia serică pentru anomalii electrolitice (potasiu și calciu) și funcția renală, precum și hormonul de stimulare a tiroidei.

Radiografia: Radiografia abdominală ar trebui să fie studiul imagistic inițial comandat dacă nu se găsește o sursă evidentă din work-up-ul de mai sus sau dacă există simptome sau semne cu steag roșu. Poate evidenția ileus, obstrucție a intestinului subțire, volvulus, corpuri străine și poate evalua volumul scaunelor.

Considerați un consult gastroenterologic pentru endoscopie diagnostică dacă există preocupări pentru boala inflamatorie intestinală sau malignitate.

C. Criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic din metoda de mai sus.

Mecanică: Pacienții cu antecedente de vărsături, rebound sau garding la examenul abdominal, abdomenul marcat de distensie sau scăderea sunetelor intestinale pot avea o obstrucție intestinală. pacienții cu un examen rectal anormal (hemoroizi, prolaps rectal, etc.) sugerează o sursă, dar pot avea totuși nevoie de evaluare pentru alte surse primare de constipație. Pacienții cu cauze structurale de obstrucții (strictură, etc.) vor avea adesea o radiografie abdominală anormală.

Constipația legată de medicamente este un diagnostic de excludere. Acesta poate fi făcut prin anamneză și revizuirea fișei, iar orice medicament incriminat va contribui probabil chiar dacă sunt identificate alte cauze. Dacă un pacient are o tulburare de alimentație, abuzul de laxative trebuie întrebat în mod specific.

Anomaliile metabolice vor fi evidente la testele de laborator și, posibil, în anamneză și la examenul fizic (hipercalcemie).

Anomaliile endocrine pot fi găsite în anamneză, la examenul fizic sau la testele de laborator.

Cauzele nervoase centrale ale constipației vor fi probabil găsite la examenul fizic prin scăderea sensibilității în zona perineală sau prin tonus rectal anormal. În funcție de situație, ar trebui să fie evaluată prin rezonanță magnetică sau alte studii imagistice și ar justifica probabil un consult neurochirurgical sau neurologic.

Cauzele de constipație cauzate de sistemul nervos periferic pot fi mai dificil de diagnosticat și pot fi diagnosticate prin anamneză atentă și/sau prin diagnostic de excludere. Boala Hirschprung se prezintă cel mai adesea la sugari sau copii mici sub forma constipației cronice și este diagnosticată prin biopsie rectală.

Dezordini miopatice: Sclerodermia necesită caracteristici clinice consistente, inclusiv îngroșarea pielii, fie limitată, fie difuză; în cadrul bolii limitate, pacientul va avea în mod obișnuit fenomenul Raynaud, telangectasii, boală esofagiană, anticorpi antinucleari (ANA) pozitivi și anticorpi anticentromeri sau antiscl-70, în funcție de boala limitată față de cea difuză. Constipația în absența altor caracteristici nu va fi sclerodermie. Amiloidoza necesită biopsie pentru diagnosticul final. Dacă provoacă constipație, este probabil ca pacientul să aibă un diagnostic cunoscut, împreună cu alte manifestări ale amiloidozei.

Factorii de stil de viață, inclusiv inactivitatea, aportul slab de alimente și lichide, dieta săracă în fibre, inaccesibilitatea la toalete, poziționarea (mai greu de defecat în poziție decubit dorsal în pat), toate vor fi identificate prin istoricul luat fie de la pacient, fie de la îngrijitori, deoarece factorii de mediu vor afecta în mod disproporționat vârstnicii și bolnavii.

Condițiile psihologice pot fi dificil de evaluat. Depresia, anxietatea și delirul pot face ca pacienții să aibă dificultăți în a se ridica singuri din pat, iar acești pacienți iau adesea și medicamente care contribuie la constipație. Anamneza și revizuirea fișei vor dezvălui acești pacienți.

Constipația funcțională este un diagnostic de excludere și necesită o evaluare amănunțită.

D. Testele diagnostice suprautilizate sau „irosite” asociate cu evaluarea acestei probleme.

Utilizați razele X și tomografia computerizată (CT) în mod judicios.

III. Managementul în timp ce procesul de diagnosticare este în desfășurare.

Înainte de inițierea medicamentelor este important să se asigure că nu există anomalii structurale sau afecțiuni care pun în pericol viața și care necesită tratament chirurgical, cum ar fi colita ischemică și megacolonul toxic.

Dacă pacientul are scaunul tare la examenul rectal digital, sunt indicate măsuri fizice pentru eliminarea scaunului. Acestea includ disimacularea manuală și utilizarea de clisme cu apă de la robinet. Dacă nu este prezentă nici o impactare fecală, terapia medicamentoasă poate fi începută în siguranță.

Creșterea aportului de lichide și a mobilității sunt adesea utile, dar pot să nu fie posibile pentru unii pacienți. Pentru pacienții cu diete sărace în fibre, adăugarea de fibre în dieta lor este o măsură utilă pe termen lung, dar, pe termen scurt, fibrele suplimentare pot înrăutăți situația, provocând o „impactare moale”. Fibrele ar trebui să fie crescute în dietă numai după ce criza acută s-a încheiat și pacientul este asimptomatic. Fibrele pot fi adăugate prin creșterea aportului de alimente bogate în fibre sau prin utilizarea de agenți de volum. Fibrele pot fi administrate prin fibre solubile (fructe, legume, psyllium), care sunt mai bine tolerate, sau prin fibre insolubile (tărâțe de grâu sau cereale integrale), care pot provoca crampe la unele persoane. Înmuitorii de scaun, cum ar fi Docusate (Colace®), sunt cel mai bine utilizați la pacienții cu defecare dureroasă din cauza fisurilor anale și a hemoroizilor, dar nu sunt foarte eficienți singuri în cazul constipației acute sau cronice. Alte agenți de înmuiere a scaunului includ supozitoarele de glicerină care pot atrage apă în rect.

Laxativele pot fi împărțite în 4 grupe:

• Agenții de încărcare, așa cum s-a discutat mai sus, pot crește volumul scaunului și, prin urmare, pot crește conținutul de apă din scaun. Acestea sunt în general sigure și bine tolerate, dar pot să nu fie foarte utile la pacienții cu constipație acută.

• Substanțele osmotice neabsorbite, cum ar fi Polyethylene Glycol 3350 (Miralax®), cresc conținutul de apă din scaun prin schimbări osmotice, stimulând astfel o mișcare intestinală. Miralax® este fără aromă și s-a dovedit a fi cel mai sigur și mai ușor de tolerat dintre laxativele osmotice. Laxativele osmotice care conțin magneziu, cum ar fi laptele de magneziu, pot fi eficiente, dar, de asemenea, pot fi asociate cu un dezechilibru electrolitic cu dereglări ale magneziului și fosfatului, ceea ce le face contraindicate în cazul insuficienței renale. Lactuloza poate fi foarte eficientă, dar poate fi dificil de tolerat din cauza gustului și a creșterii deseori a gazelor în lumenul intestinal.

• Laxativele stimulante, cum ar fi bisacodilul și senna, cresc motilitatea intestinală scăzând timpul de reabsorbție a apei luminale. Înainte de a crește motilitatea, cel mai bine este să se evacueze scaunul constipat existent cu o clismă sau pot rezulta crampe. Inițiați dozele la o tabletă înainte de culcare și creșteți la 4 tablete de două ori pe zi dacă este necesar. Bisacodilul poate fi administrat și sub formă de supozitor.

• Laxativele secretorii, cum ar fi lubiprostona și linaclotida, acționează determinând deplasarea ionilor și a apei în lumenul intestinal. Acest lucru duce la accelerarea tranzitului și la înmuierea scaunului. Acestea sunt medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală care sunt utilizate cel mai frecvent la pacienții cu constipație idiopatică cronică legată de sindromul colonului iritabil.

Enemele pot fi singura modalitate de a sparge materia fecală întărită și de a o spăla în cadrul unui impactare fecală. Ele trebuie evitate în mod obișnuit, deoarece pot spăla mucusul normal și afecta mucoasa intestinală. În general, începeți cu clisme cu apă de la robinet.

Dacă constipația este legată de opioide și administrarea de laxative și clisme nu are succes, se poate lua în considerare metilnaltrexona. Metilnaltrexona nu traversează bariera hemato-encefalică. Este un antagonist selectiv al receptorilor mu-opioizi periferici, cu inhibarea rezultată a hipomotilității gastrointestinale fără efect asupra sistemului nervos central sau inversarea analgeziei. Metilnaltrexona este bine tolerată, cel mai frecvent efect secundar fiind durerea abdominală. Metilnaltrexona este substanțial mai scumpă decât alte terapii, aproximativ 45 de dolari pe doză, comparativ cu câțiva cenți pentru senna sau docusat. De asemenea, trebuie administrată sub formă de injecție subcutanată.

Când se tratează un pacient cu constipație, cel mai bine este să se înceapă cu medicamentele cele mai bine tolerate și mai puțin costisitoare. Este rezonabil să se înceapă cu fibre dietetice sau cu un agent de încărcare și apoi să se treacă la un laxativ osmotic, cum ar fi Miralax® și/sau un laxativ stimulant. Trebuie să se discute regimul cu pacientul și să se stabilească așteptările.

Prevenirea este cel mai bun tratament. Toți pacienții care iau narcotice sau care prezintă un risc ridicat de a dezvolta constipație trebuie să urmeze un regim intestinal care constă cel puțin într-un balsam de scaun și eventual Miralax® programat. De asemenea, ar trebui să existe o evaluare consecventă a mișcărilor intestinale ale pacientului, prin chestionarea asistentei și a pacientului cu privire la numărul de mișcări intestinale. De asemenea, este important să se sublinieze și să se promoveze obiceiuri intestinale sănătoase, cum ar fi încercarea de mișcare la trezire și la 30 de minute după masă pentru a profita de reflexul gastrocolic.

B. Capcane comune și efecte secundare ale managementului acestei probleme clinice.

Capcanele comune includ:

• Eșecul de a diagnostica problemele structurale, în special la pacienții care nu pot furniza o anamneză adecvată

• Overtratamentul care duce la frecvența și urgența excesivă a scaunelor

Pericol:

• Creșteți lent fibrele în decurs de câteva săptămâni până la o lună pentru a diminua efectele secundare, cum ar fi gaze, balonare și distensie, obiectiv 20-25 grame pe zi.

• Evitați clismele cu săpunuri, deoarece acestea pot provoca leziuni ale mucoasei rectale.

• Evitați clismele cu fosfat de sodiu și laxativele cu magneziu/fosfor în insuficiența renală.

• Laxativele osmotice pot avea nevoie de mai mult timp pentru a acționa, pentru rezultate mai imediate un supozitor poate fi foarte eficient.

• Agenții procinetici, cum ar fi metoclopromida, sunt de utilizare limitată.

IV. Care sunt dovezile?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. „In the clinic: Constipația”. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. „Constipație: Progrese în diagnostic și tratament”. . vol. 315. 2016. pp. 185

.