Pancreatita
Incidența pancreatitei variază de la 1 la 1.066 de născuți vii la 1 la 3.333 de sarcini. Cea mai frecventă cauză predispozantă a simptomelor pancreatice în timpul sarcinii este colelitiaza (adică calculi biliari care blochează canalul pancreatic). Un al doilea scenariu frecvent observat în sarcină este pancreatita indusă de hipertrigliceride. Aceasta rezultă din efectul estrogenic crescut al sarcinii și din tendința familială a unor femei spre niveluri ridicate de trigliceride. Medicamentele, în special tetraciclina și tiazidele (care nu sunt utilizate în mod obișnuit în sarcină), precum și consumul crescut de alcool, pot provoca, de asemenea, pancreatită. Recent, pancreatita a fost legată de mai mult de 800 de mutații ale genei regulate de conductanță transmembranară a fibrozei chistice. Pancreatita poate fi observată pe tot parcursul sarcinii și, atunci când este observată, este cel mai probabil să fie secundară colelitiazei.
Semnele și simptomele pancreatitei acute includ, de obicei, durere mediopigastrică, durere în cvadrantul superior stâng care iradiază spre flancul stâng, anorexie, greață, vărsături, scăderea zgomotelor intestinale, febră scăzută și constatări pulmonare asociate în 10% din cazuri (cauză necunoscută). Trebuie obținută o citire la pulsoximetru. Semnele pulmonare includ adesea hipoxemie, care poate duce la un sindrom de detresă respiratorie a adultului în toată regula. Alte simptome pot include greață, vărsături, icter, sensibilitate abdominală, rigiditate musculară și hipocalcemie.
Cel mai frecvent diagnostic greșit de pancreatită în primul trimestru este hiperemeza. Având în vedere această constelație de simptome, este esențial să se facă distincția între hyperemesis gravidarum și pancreatită atunci când se evaluează o femeie în primul trimestru de sarcină. La femeile care prezintă greață și vărsături severe în primul trimestru, luați în considerare obținerea nivelurilor de amilază, lipază și testele funcției hepatice, care, atunci când sunt crescute, sunt diagnostice pentru pancreatită. Într-un studiu de 25 de cazuri de pancreatită, 11 cazuri au fost diagnosticate în primul trimestru.
Pancreatita în sarcină a fost asociată în trecut cu o rată ridicată a mortalității materne și a pierderilor fetale. Cu toate acestea, studii mai recente au constatat că aceste rate sunt în scădere datorită diagnosticului mai precoce și a opțiunilor de tratament mai mari, care au îmbunătățit gestionarea simptomelor pancreatice care pot provoca travaliu prematur. Rata de recidivă pentru pancreatita legată de calculi biliari este mai mare decât pentru alte cauze – până la 70% doar cu tratament conservator.
Hiperlipidemia în timpul sarcinii este a doua cea mai frecventă cauză de pancreatită. Nivelul lipidelor și al lipoproteinelor crește în timpul sarcinii, la fel ca și nivelul trigliceridelor, care crește de trei ori atingând un vârf în al treilea trimestru. O creștere a colesterolului de 25% până la 50% apare în primul rând ca urmare a nivelurilor sanguine mai ridicate de estrogeni… Nivelul de trigliceride necesar pentru a induce o pancreatită acută este cuprins între 750 și 1.000 mg/dL. Nivelul total al trigliceridelor serice în timpul sarcinii este de obicei mai mic de 300 mg/dL. După naștere, nivelul trigliceridelor scade de obicei. Cincizeci la sută dintre femeile cu pancreatită dezvoltă hipocalcemie secundară scăderii calciului în timpul sarcinii, care se agravează odată cu pancreatita.
Imaginea pancreasului poate fi realizată prin utilizarea ultrasunetelor și a tomografiei computerizate. Ecografia este tehnica de imagistică de elecție pentru femeile gravide deoarece poate distinge un pancreas cu aspect normal de unul care este mărit și poate identifica, de asemenea, calculi biliari.
Testele de sânge de diagnosticare includ amilaza și lipaza serică, precum și nivelul trigliceridelor, nivelul calciului și o hemogramă completă. Nivelurile de amilază în sarcină variază de la 10 până la 130 în unele laboratoare la 30 până la 110 în altele sau chiar până la 150 până la 160. Aceste valori variază în funcție de fiecare laborator, iar furnizorul ar trebui să consulte propriile norme de laborator. Lipaza, o altă enzimă produsă de pancreas, are norme cuprinse între 4 și 57 și între 23 și 208 (acestea variază, de asemenea, în funcție de laborator). Nivelurile de amilază pot crește, de asemenea, în cazul colecistitei, obstrucției intestinale și rupturii ectopice, precum și în cazul altor afecțiuni. Într-un studiu, un nivel ridicat al amilazei a avut o sensibilitate diagnostică de 81%, iar adăugarea lipazei a crescut sensibilitatea la 94%. Într-un alt studiu, nivelul mediu al amilazei la un grup selectat de persoane care prezentau pancreatită a fost de 1.400 UI/L. Nivelurile de amilază nu se corelează cu severitatea bolii. Nivelurile ridicate ale lipazei serice rămân ridicate mai mult timp decât amilaza în urma unui episod de pancreatită.
Ranson a elaborat criterii de clasificare a severității pancreatitei acute pe baza persoanelor care nu sunt gravide. Un set de criterii este utilizat în momentul admiterii și un altul după primele 48 de ore ( tabelul 2 ). La persoanele cu mai puțin de trei semne de prognostic, riscul de deces sau de complicații majore este mic. Aceste criterii sunt adesea folosite ca ghid în tratarea femeilor gravide cu pancreatită, de asemenea.
Managementul medical conservator al pancreatitei include lichide intravenoase, aspirație nazogastrică, nutriție parenterală totală, utilizarea de analgezice și antispastice, restricție de grăsimi cu nutriție parenterală totală și antibiotice. Afereza lipoproteică și plasmafereza sunt terapii cunoscute pentru scăderea nivelului trigliceridelor serice.
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică și sfincterotomia endoscopică sunt tehnici utilizate pentru tratarea pancreatitei legate de calculi biliari ( tabelul 3 ). Din nou, timpul de fluoroscopie în timpul sarcinii este limitat sau omis. Se poate utiliza protecția fetală, în care un șorț de plumb este plasat peste abdomenul matern, iar fluoroscopia este limitată la mai puțin de un minut. Nivelurile crescute ale amilazei serice sunt adesea crescute în mod tranzitoriu în urma acestei proceduri.
O serie de studii și rapoarte de caz documentează utilizarea colangiopancreatografiei endoscopice retrograde în timpul sarcinii. Jamidar et al. detaliază 23 de femei însărcinate cu boală pancreatico-biliară, tratate în mai multe centre medicale diferite, care au fost supuse colangiopancreatografiei endoscopice retrograde diagnostice și terapeutice. S-au administrat antibiotice profilactice, iar abdomenul a fost protejat cu un șorț de plumb. Timpul de fluoroscopie a fost menținut sub 1 minut. S-au găsit calculi biliari comuni la 14 din cele 23 de femei. A existat un avort spontan în al doilea trimestru, survenit la 3 luni după colangiopancreatografia retrogradă endoscopică și un avort spontan după o a treia înlocuire de stent a avut loc la o altă femeie. Al doilea trimestru este considerat a fi momentul ideal pentru colangiopancreatografia retrogradă endoscopică pentru a evita orice posibile efecte teratogene ale radiațiilor.
Barthel et al. prezintă trei rapoarte de caz folosind colangiopancreatografia retrogradă endoscopică și sfincterotomia endoscopică. Experiența lor limitată și rezultatele la aceste trei femei au remarcat un singur episod de pancreatită postprocedură care a durat 48 de ore. Nesbitt et al. a documentat, de asemenea, trei cazuri. Toate cele trei gravide au prezentat o rezolvare rapidă a simptomelor și rezultate de succes ale sarcinii.
Puncte cheie în triajul pentru pancreatită
-
Majoritatea cazurilor de pancreatită în sarcină sunt legate de calculi biliari.
-
Nivelurile serice de amilază, lipază și trigliceride (în special dacă nu sunt prezenți calculi biliari) sunt diagnostice pentru pancreatită.
-
Criteriile lui Ranson sunt folosite pentru a judeca severitatea și progresul recuperării la femeile gravide.
-
Constatările pulmonare sunt prezente în 10% din cazuri.
-
Tehnicile intervenționale fibrooptice au modificat îngrijirea clinică.