Obamacare: Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile

Ce este Obamacare?

Legea privind protecția pacienților și îngrijirea la prețuri accesibile – denumită în mod obișnuit Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile și cunoscută și sub numele de Obamacare – este un act legislativ de amploare adoptat de cel de-al 111-lea Congres și promulgat de președintele Barack Obama în 2010.

Legea a fost menită să îmbunătățească accesibilitatea – și calitatea – asigurărilor de sănătate în Statele Unite.

Legea a inclus mai mult de 1.000 de pagini de prevederi menite să facă acoperirea accesibilă și la îndemâna a milioane de americani care se străduiau să plătească pentru o asigurare individuală – mulți dintre ei nu puteau cumpăra o asigurare individuală la orice preț din cauza unor afecțiuni medicale preexistente. Legea a redus drastic numărul americanilor neasigurați, deși rata neasiguraților a crescut sub supravegherea administrației Trump.

Principalele dispoziții ale Obamacare

Dispoziții privind accesibilitatea

Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile a inclus dispoziții majore menite să facă o acoperire medicală cuprinzătoare accesibilă pentru americanii care se străduiau să plătească pentru o acoperire înainte de ACA. Printre aceste prevederi se numără în principal:

Subvenții pentru prime (credite de impozitare a primelor)

În prima jumătate a anului 2020, peste 9,1 milioane de americani primeau subvenții pentru prime în cadrul Obamacare. Subvențiile pentru prime – care sunt, de fapt, credite fiscale – compensează costul primelor pentru orice plan de sănătate conform ACA de nivel metalic disponibil prin intermediul unei piețe ACA.

În general, americanii eligibili pentru subvenții au venituri cuprinse între 100 % și 400 % din nivelul federal de sărăcie – dar există o mână de alți factori, inclusiv statutul de imigrant, vârsta și accesul la o acoperire sponsorizată de guvern sau sponsorizată de angajator. Iată o explicație completă a eligibilității pentru subvențiile pentru prime. Iată cum să vă calculați subvenția.

Americanii care nu sunt eligibili pentru subvenții pentru prime includ persoanele al căror angajator oferă o acoperire cuprinzătoare „accesibilă”, cei care sunt eligibili pentru Medicaid, Medicare sau un alt program guvernamental și persoanele care sunt încarcerate sau care nu sunt prezente legal în SUA.

Reducerile de repartizare a costurilor

În plus față de subvențiile pentru prime, ACA oferă, de asemenea, reduceri de repartizare a costurilor (CSR) – cunoscute și sub denumirea de subvenții de repartizare a costurilor – care reduc cheltuielile din buzunar pentru persoanele înscrise eligibile. În 2020, 50 % dintre persoanele înscrise în schimburi – aproape 5,3 milioane de americani – primeau CSR. Iată o explicație a eligibilității pentru subvențiile de împărțire a costurilor.

Expansiunea Medicaid

Milioane de americani au putut să se înscrie la Medicaid din 2014 prin extinderea eligibilității Medicaid prin ACA. Curtea Supremă a făcut ca extinderea să fie opțională pentru state, dar, la începutul anului 2021, 36 de state și Districtul Columbia au acceptat finanțarea federală pentru a extinde Medicaid – oferind acoperire pentru peste 12 milioane de americani. Încă două state – Oklahoma și Missouri – implementează extinderea Medicaid în 2021, iar Georgia intenționează să implementeze o extindere parțială în 2021.

Regula „80/20” – Medical Loss Ratio

Obamacare a stabilit Medical Loss Ratio – regula 80/20 – care a obligat companiile de asigurări de sănătate să aloce mai mulți bani din prime pentru îngrijirea medicală a asiguraților, spre deosebire de costurile administrative. Atunci când asigurătorii nu îndeplinesc aceste cerințe, ei trebuie să emită restituiri către deținătorii de polițe. În 2020, au fost trimise consumatorilor americani cecuri de rambursare în valoare de aproape 2,5 miliarde de dolari.

ACA impune, de asemenea, ca planurile Medicare Advantage să cheltuiască cel puțin 85 la sută din venituri pe costuri medicale și pe îmbunătățirea calității, deși, în caz de nerespectare, rambursările sunt emise către guvernul federal și nu către cei înscriși.

O scăpare de primele COBRA zdrobitoare

Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile a adăugat o nouă alternativă la COBRA. COBRA oferă angajaților opțiunea de a-și continua acoperirea de grup după ce părăsesc un loc de muncă sau pierd altfel accesul la acoperirea sponsorizată de angajator. (Continuarea de stat oferă această opțiune în multe state pentru persoanele care lucrează pentru angajatori mai mici.)

De la mijlocul anilor 1980, COBRA a oferit o modalitate realistă pentru ca oamenii să își mențină acoperirea în timp ce se aflau între două locuri de muncă, în cazul în care aveau afecțiuni preexistente și nu se puteau califica pentru o acoperire medicală individuală subscrisă din punct de vedere medical. COBRA le-a permis acestor persoane să păstreze aceeași acoperire pe care o aveau la locul de muncă, dar acoperirea era costisitoare, deoarece angajatul își asuma prețul integral al planului – inclusiv partea pe care o plătise angajatorul.

Dispoziția de emitere garantată a lui Obama a asigurat eligibilitatea la acoperire pentru aceste persoane – și a asigurat, de asemenea, că noua lor acoperire pe piața individuală este la fel de cuprinzătoare ca și acoperirea de grup (de exemplu, includerea acoperirii pentru maternitate – care nu făcea parte din majoritatea planurilor de pe piața individuală înainte de 2014). Pentru majoritatea persoanelor înscrise, acoperirea în cadrul ACA este, de asemenea, accesibilă, datorită subvențiilor pentru prime. Și – în funcție de nivelul veniturilor după ce au părăsit un loc de muncă – unele dintre aceste persoane se califică acum pentru Medicaid extins, cu prime gratuite sau cu costuri foarte reduse.

Ca urmare, legea i-a eliberat pe americani de „blocarea locului de muncă”, permițându-le să desfășoare activități independente și antreprenoriale, încrezători că au acces la o acoperire cuprinzătoare și accesibilă pe piața individuală.

Revizuirea eficientă a tarifelor

Înainte de punerea în aplicare a Affordable Care Act, unele state au încercat să se asigure că primele pentru planurile de sănătate reglementate de stat erau justificate din punct de vedere actuarial, dar altele au făcut foarte puțin – iar locuitorii din unele state au fost jefuiți de unii asigurători. Obamacare a implementat un sistem care necesită o revizuire actuarială a oricărei creșteri propuse a tarifelor de 10 procente sau mai mult (acest prag a crescut de atunci la 15 procente), iar detaliile sunt publicate astfel încât consumatorii să le poată vedea.

Capacități privind costurile din buzunar.

În cadrul Obamacare, planurile de sănătate trebuie să limiteze expunerea din buzunar a persoanelor înscrise pentru îngrijirea în rețea la un nivel stabilit în fiecare an de guvernul federal. (Planurile pot avea plafoane de cheltuieli din buzunare care sunt mai mici decât suma stabilită la nivel federal, dar nu mai mari). Înainte de ACA, planurile de pe piața individuală aveau uneori limite de cheltuieli din buzunar de 20.000 de dolari sau mai mult, sau nu aveau limite deloc.

O acoperire mai accesibilă pentru întreprinderile mici

În cadrul Obamacare, întreprinderile mici care oferă angajaților asigurări de sănătate pot fi eligibile pentru un credit fiscal creat de ACA pentru a face ca oferirea de acoperire să fie mai accesibilă.

Opțiuni de achiziționare a planurilor de sănătate

Piațe de asigurări de sănătate

Piațele de asigurări de sănătate – denumite și burse de asigurări de sănătate – au fost create pentru a ajuta consumatorii americani să compare cu ușurință detaliile și costurile de acoperire dintr-o gamă largă de planuri de sănătate calificate. Aceste polițe – considerate conforme cu ACA – trebuie să respecte standardele stabilite și puse în aplicare de guvernul federal și de guvernele statelor.

ACA a solicitat crearea unei burse – sau a unei piețe – în fiecare stat, dar implementarea pieței (inclusiv tipul de piață) variază în funcție de stat. Începând cu 2021, există 15 burse de stat, șase burse susținute la nivel federal, șase burse în parteneriat cu statul și 24 de burse facilitate la nivel federal. Consultați informații despre piața de asigurări de sănătate din statul dumneavoastră.

Un obiectiv cheie al piețelor a fost acela de a oferi explicații privind acoperirea în formate standardizate și ușor de înțeles, împreună cu definiții uniforme ale terminologiei privind asigurările de sănătate. Planurile sunt încadrate în clasificări de nivel metalic pe baza valorii lor actuariale, iar planurile catastrofale sunt, de asemenea, disponibile pentru persoanele înscrise eligibile.

Inclusă în opțiunile de schimb este o platformă de înscriere numită SHOP (Small Business Health Options Program) – un instrument care permite întreprinderilor mici să compare planurile și să se înscrie la o asigurare pentru angajații lor. Dar planurile SHOP s-au dovedit a fi mult mai puțin populare decât cele de pe piața individuală, iar majoritatea statelor nu mai au disponibile planuri SHOP. Cu toate acestea, în unele state există încă piețe SHOP înfloritoare.

CO-OPs și Basic Health Program

ACA a creat, de asemenea, cooperativele de asigurări de sănătate nonprofit – operatori de asigurări de sănătate privați, nonprofit, autorizați de stat – care oferă planuri conforme cu ACA pe piețele individuale și pentru întreprinderile mici. Dar numai trei CO-OP-uri mai sunt încă operaționale în cinci state.

Două state – New York și Minnesota – oferă opțiunea Basic Health Program a ACA pentru persoanele cu venituri prea mari pentru a fi eligibile pentru Medicaid și pentru imigranții legali care nu sunt eligibili pentru Medicaid din cauza perioadei de așteptare de cinci ani.

Standardele de acoperire

ACA a instituit standarde de acoperire pentru a împiedica asigurătorii să discrimineze solicitanții – sau să le perceapă prime de plan mai mari – pe baza afecțiunilor medicale preexistente ale unei persoane sau a sexului acesteia. Înainte de punerea în aplicare a ACA, americanii cu afecțiuni preexistente puteau găsi costisitor – sau imposibil – să cumpere asigurări de sănătate pe piața individuală. De asemenea, legea a eliminat perioadele de așteptare pe care planurile sponsorizate de angajatori le-ar fi impus înainte de a începe acoperirea afecțiunilor preexistente și permite angajatorilor să impună perioade de așteptare de cel mult trei luni înainte ca angajaților cu normă întreagă să li se ofere o asigurare de sănătate.

În conformitate cu ACA, toate polițele sunt cu eliberare garantată – ceea ce înseamnă că se garantează eliberarea unei asigurări de sănătate pentru solicitanți, indiferent de starea lor de sănătate, vârstă sau venit. Înainte de 2014, acoperirea pe piața individuală din majoritatea statelor nu era cu emisiune garantată. În schimb, asigurătorii își bazau eligibilitatea pentru acoperire pe istoricul medical al solicitantului.

Obamacare a impus, de asemenea, standarde de valoare minimă pentru planurile sponsorizate de angajatori oferite de angajatorii mari (în majoritatea statelor, asta înseamnă peste 50 de angajați). Angajatorii mari sunt obligați să ofere o acoperire la prețuri accesibile care să ofere o valoare minimă, ceea ce înseamnă că nu poate fi un „mini-medicament” sau un tip de plan cu lacune în acoperire. Angajatorii care nu se conformează se confruntă cu potențiale penalități în cadrul mandatului angajatorului.

Standardele au salvat, de asemenea, cumpărătorii de planuri conforme cu ACA de limitele beneficiilor pe viață și de limitele anuale ale beneficiilor. Înainte ca Obamacare să intre în vigoare, cumpărătorii de planuri care aveau nevoie de îngrijiri costisitoare puteau să își epuizeze beneficiile asigurării de sănătate și să nu mai aibă unde să se adreseze. Aceste norme se aplică și în cazul asigurărilor de sănătate pentru studenți, iar aceste planuri aveau în mod obișnuit limite pe viață foarte mici înainte de ACA.

Beneficii îmbunătățite ale planurilor

Planurile conforme cu ACA vin cu o listă lungă de beneficii – încorporate în beneficiile esențiale de sănătate (EHB) ale Obamacare. În conformitate cu Affordable Care Act, toate planurile medicale majore individuale și pentru grupuri mici trebuie să includă o acoperire a EHB. Printre acestea se numără:

1. servicii de spitalizare
2. servicii ambulatorii
3. servicii de urgență
4. servicii de maternitate și de îngrijire a nou-născuților
5. servicii pentru cei care suferă de tulburări de sănătate mintală și probleme de abuz de substanțe
6. medicamente cu prescripție medicală (inclusiv medicamente de marcă și medicamente de specialitate)
7. analize de laborator
8. gestionarea bolilor cronice, servicii de „însănătoșire” și servicii preventive, inclusiv vaccinări (anumite servicii preventive sunt acoperite fără niciun cost pentru persoana înscrisă)
9. îngrijiri stomatologice și oftalmologice pediatrice pentru copii
10. servicii de reabilitare și de „abilitare”, care includ ajutarea unei persoane să păstreze, să învețe sau să îmbunătățească funcționarea pentru viața de zi cu zi.

Servicii gratuite
În timp ce această listă singură poate părea impresionantă, ea este și mai impresionantă atunci când vă uitați la lista lungă de servicii medicale preventive care sunt acoperite GRATUIT în cadrul planurilor conforme cu ACA:

• Colonoscopii GRATUITE
• Controale gratuite ale colesterolului și tensiunii arteriale pe traseu
• Controale contraceptive GRATUITE
• Vaccinări de rutină GRATUITE

.

• Suplimente gratuite pentru alăptare
• Descoperirea gratuită a diabetului gestațional
• Testări Papanicolau și HPV gratuite
• Descoperiri gratuite pentru HIV, Gonoree, și hepatită
• Cercetarea gratuită a renunțării la fumat
• Cercetarea gratuită a incompatibilității Rh pentru femeile însărcinate

Deși planurile pentru grupuri mari nu sunt obligate să acopere beneficiile esențiale de sănătate ale ACA, cerința ca planurile de sănătate să acopere integral o gamă largă de îngrijiri preventive se aplică atât planurilor pentru grupuri mari, cât și planurilor pentru grupuri mici și planurilor individuale de pe piața individuală (inclusiv planurilor de sănătate pentru studenți, care sunt reglementate de normele pieței individuale).

Protecția consumatorului/antidiscriminare

Deputații reformei în domeniul sănătății au salutat Obamacare pentru numeroasele sale prevederi menite să extindă acoperirea – și să interzică discriminarea.

Protecție împotriva discriminării

Secțiunea 1557 interzice discriminarea în cadrul planurilor de sănătate – inclusiv discriminarea bazată pe identitatea de gen sau pe orientarea sexuală. Acest lucru a fost un avantaj pentru comunitatea LGBT. Administrația Trump a redus aceste măsuri de protecție a consumatorilor cu o nouă regulă care a fost emisă în 2020, deși de atunci a fost blocată de instanțe și este probabil să fie anulată de administrația Biden.

Un teren de joc echitabil pentru femei

Pentru că Obamacare interzice discriminarea din cauza unei afecțiuni preexistente sau a unei afecțiuni nou diagnosticate, înseamnă, de asemenea, că femeilor nu li se poate refuza acoperirea dacă sunt însărcinate sau nu pot fi obligate să plătească o primă mai mare doar pentru că sunt femei (planurile de sănătate de pe piața individuală obișnuiau să respingă în mod obișnuit cererile de la viitorii părinți – atât bărbați, cât și femei – înainte ca reformele ACA să fie puse în aplicare).

O altă îmbunătățire majoră în cadrul ACA este accesul la controlul nașterilor – planurile fiind obligate să acopere în totalitate (adică fără partajarea costurilor) cel puțin o versiune a fiecărei metode de control al nașterilor aprobate de FDA pentru femei.

Facilitatea apelurilor la cererile de despăgubire

În cadrul Obamacare, există un proces de apel intern, iar dacă acesta nu funcționează, consumatorii au dreptul la o revizuire externă de către o organizație independentă.

Protecție împotriva rezilierii

În cadrul ACA, este interzisă rezilierea (anularea retroactivă a acoperirii dvs.) de către o companie de asigurări de sănătate – cu excepția cazului în care cererea dvs. a fost frauduloasă sau a inclus declarații false intenționate.

Îmbunătățirea Medicare

Legea include numeroase prevederi menite să reducă cheltuielile Medicare, să ducă la scăderea costurilor și să îmbunătățească acoperirea pentru beneficiarii Medicare. Printre acestea:

Reducerea costurilor prin Medicare Advantage

ACA reduce treptat costurile Medicare prin restructurarea plăților către Medicare Advantage, pe baza faptului că guvernul cheltuia mai mulți bani pe persoană înscrisă pentru Medicare Advantage decât pentru Original Medicare.

Concentrarea asupra medicamentelor pe bază de prescripție medicală

Problema medicamentelor pe bază de prescripție medicală „donut hole” a fost abordată de ACA, care a început să introducă treptat ajustări ale acoperirii pentru a se asigura că persoanele înscrise vor plăti doar 25 % din cheltuielile „donut hole” până în 2020, față de 100 % în 2010 și înainte. „gaura de gogoașă” s-a închis cu un an mai devreme decât se aștepta pentru medicamentele de marcă, costurile suportate de persoanele înscrise în 2019 fiind plafonate la 25 % din costul medicamentelor (după ce este îndeplinită franșiza). Până în 2020, costurile suportate de persoanele înscrise au fost plafonate la 25 % din costul atât al medicamentelor de marcă, cât și al celor generice, în timp ce se aflau în „gaura de gogoașă”, și vor rămâne la acest nivel în continuare.

Servicii preventive gratuite

Din 2011, beneficiarii Medicare au avut acces la asistență preventivă gratuită, cu vizite gratuite de „Bun venit la Medicare”, vizite anuale de bunăstare, planuri de prevenire personalizate și unele examinări, inclusiv mamografii – toate datorită ACA.

Fonduri noi pentru Medicare

ACA a modificat codul fiscal pentru a crește veniturile pentru programul Medicare. Începând cu 2013, impozitul pe salarii pentru Medicare a crescut cu 0,9 la sută pentru cea mai bogată fracțiune a țării – mai puțin de trei la sută dintre cupluri câștigă 250.000 de dolari sau mai mult.

Extinderea accesului la asistență medicală în zonele insuficient deservite

Legea de modernizare a Medicare din 2003 a inclus o dispoziție privind plata unor bonusuri de 10 la sută pentru medicii Medicare care lucrează în zonele cu deficit de profesioniști din domeniul sănătății (HPSAs). ACA a extins acest program pentru a include chirurgii generaliști, din 2011 până la sfârșitul anului 2015.

Contenirea costurilor

ACA include numeroase dispoziții de limitare a costurilor care au fost puse în aplicare de-a lungul anilor de la adoptarea legii.

Oportunitate suplimentară de a se dezabona de la Medicare Advantage și de a se înscrie la partea D

Secțiunea 3204 din ACA a creat o perioadă anuală de dezabonare de la Medicare Advantage de la 1 ianuarie la 14 februarie. Perioada de dezabonare de la Medicare Advantage a permis persoanelor în vârstă să renunțe la planul Medicare Advantage, să revină la Original Medicare și să achiziționeze un plan Part D. Începând cu 2019, aceasta a fost înlocuită cu perioada de înscriere deschisă la Medicare Advantage, care este o fereastră mai lungă (de la 1 ianuarie la 31 martie) și permite o mai mare flexibilitate pentru persoanele înscrise, deoarece acestea au acum, de asemenea, opțiunea de a trece de la un plan Medicare Advantage la altul în timpul acestei ferestre.

Cum și când să vă înscrieți în Obamacare:

În timpul perioadei de înscriere deschisă

Deși acoperirea în cadrul ACA este acum cu emisiune garantată, există o compensație: înscrierea în planurile individuale de pe piața ACA conforme cu ACA este limitată la o perioadă anuală de înscriere deschisă (1 noiembrie – 15 decembrie în majoritatea statelor).

Persoanele fizice care doresc să se înscrie într-un plan conform ACA (inclusiv un CO-OP în zonele în care acestea sunt încă disponibile) au posibilitatea de a se înscrie prin intermediul unei piețe de asigurări de sănătate de stat sau în afara pieței (în afara pieței). Aflați cum pot diferi designul planului și prețurile în afara schimbului.

În afara perioadei de înscriere deschisă

În afara perioadei anuale de înscriere deschisă, persoanele care au evenimente de viață eligibile se pot înscrie în timpul unei perioade speciale de înscriere. Aceste evenimente care se califică includ:

• Pierderea involuntară a acoperirii
• Mutarea permanentă într-o zonă nouă
• Divorțul, decesul sau separarea legală (disponibil în unele state)
• Modificarea eligibilității pentru subvenții
• Modificarea statutului de imigrant – inclusiv faptul de a deveni cetățean american.cetățean al S.U.A. sau rezident cu ședere legală
• Probleme cu accesibilitatea planului de sănătate sponsorizat de angajator sau cu beneficiile acestuia.
• Reînnoirea planului de sănătate în afara anului calendaristic
• O modificare a venitului gospodăriei care vă face eligibil pentru subvenție
• O familie care se mărește – din cauza căsătoriei, nașterii, adopției sau plasamentului familial
• Diverse circumstanțe excepționale; acestea se pot aplica unui singur solicitant sau tuturor celor dintr-o anumită zonă sau circumstanță.

În unele cazuri, solicitantul trebuie să fi avut o acoperire minimă esențială înainte de evenimentul care se califică pentru a fi eligibil pentru o perioadă specială de înscriere, astfel încât unele evenimente care se califică permit doar modificări ale acoperirii (spre deosebire de obținerea unei acoperiri după ce a fost neasigurat).

Cine se poate înscrie într-un plan conform ACA?

Intenția Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile a fost de a acoperi cât mai mulți americani cu planuri de asigurare de sănătate cuprinzătoare, de asigurare medicală majoră. Pentru a fi eligibil să vă înscrieți într-un plan prin intermediul burselor de asigurări de sănătate ale ACA, trebuie să fiți prezent în mod legal în SUA și nu puteți fi încarcerat în prezent.

Imigranții se pot înscrie în planuri individuale de sănătate în timpul perioadei de înscriere deschisă, la fel ca orice alt cetățean american prezent în mod legal în SUA. rezident legal al SUA – iar imigranții prezenți legal sunt eligibili pentru subvențiile de primă ale ACA.

Trebuie să vă înscrieți într-un plan conform ACA?

Penalizarea mandatului individual al ACA a fost eliminată după sfârșitul anului 2018 – ceea ce înseamnă că nu se mai aplică o penalizare federală pentru persoanele care nu sunt asigurate în 2019 și ulterior. Cu toate acestea, unele state și-au pus în aplicare propriile mandate de acoperire individuală.

În cea mai mare parte, acoperirea trebuie să fie conformă cu ACA pentru a îndeplini cerințele unui mandat individual, dar dacă aveți încă un plan de sănătate de tip „grandmothered” sau „grandfathered” (niciunul dintre acestea nu trebuie să fie pe deplin conform cu ACA), vă puteți păstra planul atât timp cât acesta continuă să fie disponibil.

Bătălia cu privire la Obamacare

De la primele conversații despre Affordable Care Act, legea și prevederile sale au fost combătute viguros de către republicanii din Congres.

Opoziția a inclus numeroase contestații juridice cu privire la constituționalitatea ACA (printre care se numără procesul Texas vs. Azar/California vs. Texas), precum și slăbirea fragmentară a legii de către administrația președintelui Donald Trump. Avocații consumatorilor remarcă faptul că această opoziție a înrăutățit opțiunile de acoperire și a dus la creșterea primelor.

Avocații ACA au continuat să lupte pentru a păstra protecțiile consumatorilor și câștigurile în materie de acoperire ale legii. În același timp, statele au făcut un pas înainte pentru a păstra și consolida prevederile legii.

Citește mai multe despre 50 de beneficii pe care le-am pierde dacă ACA ar fi anulată și 50 de populații care se simt mai bine cu ACA în vigoare.

.