– Tratați o fractură de axă nedeplasată a celui de-al cincilea metatarsian în mod conservator, cu 6 până la 8 săptămâni de imobilizare cu o orteză de protecție. B
– Suspectați o fractură naviculară la pacienții care descriu o apariție treptată a unei dureri vagi, dorsale la mijlocul piciorului, asociată cu activitatea sportivă. C
– Solicitați imagistica prin rezonanță magnetică atunci când suspectați osteocondrita disecantă, deoarece radiografiile sunt insensibile pentru identificarea acestor leziuni. C
Forța recomandării (SOR)
A Dovezi orientate spre pacient de bună calitate
B Dovezi orientate spre pacient de calitate inconsistentă sau limitată
C Consens, practică uzuală, opinie, dovezi orientate spre boală, serii de cazuri
Întortoarcerea gleznei, una dintre cele mai frecvente leziuni pe care medicii de îngrijire primară le evaluează, este de obicei gestionată cu tratament conservator. Cu toate acestea, nu mai rar, entorsa laterală de gleznă este diagnosticată fără a se lua în considerare un diagnostic diferențial mai larg.
Contribuie la această problemă faptul că prezentarea clinică a unor fracturi și leziuni ale tendonului este similară cu cea a unei entorse de rutină. În unele cazuri, mecanismul leziunii – entorsele sunt de obicei cauzate de inversarea excesivă a gleznei pe un picior cu flexie plantară – este, de asemenea, similar. Mai mult decât atât, radiografiile sunt adesea omise sau interpretate greșit.
În paginile care urmează, evidențiem 4 leziuni frecvent diagnosticate greșit: fracturi ale celui de-al cincilea metatarsian, fracturi naviculare, leziuni ale domului talar și leziuni ale tendonului peroneal. Aceste leziuni ar trebui să fie incluse în diagnosticul diferențial al unei leziuni acute la nivelul gleznei – sau al unei leziuni subacute la nivelul piciorului sau gleznei care nu răspunde conform așteptărilor. Recunoașterea promptă și tratamentul adecvat au ca rezultat rezultate optime. Atunci când fracturile și leziunile de picior și gleznă și leziunile de tendon sunt diagnosticate greșit (sau pur și simplu ratate) și nu beneficiază de un tratament adecvat, poate rezulta morbiditate pe termen lung, inclusiv reincidență frecventă a leziunilor și invaliditate.1
Sunt necesare raze X? Întoarceți-vă la regulile de la Ottawa
Întorsele de gleznă reprezintă o întrerupere a unui ligament care susține o articulație și au ca rezultat durere, edem și echimoză și afectează adesea capacitatea pacientului de a suporta greutatea. În timp ce entorsele necomplicate se vindecă, în general, cu un tratament conservator, alte leziuni comune ale piciorului și gleznei pot necesita o abordare diferită.
Regulamentele de la Ottawa privind piciorul și glezna sunt un ghid bazat pe dovezi pentru utilizarea radiografiilor inițiale după o leziune acută a gleznei (TABELUL 1).2-4 Durerea – în apropierea maleolelor (pentru gleznă) sau în partea mediană a piciorului – este criteriul cheie, dar radiografiile sunt recomandate numai dacă este îndeplinit și cel puțin un alt criteriu specificat. Cu o sensibilitate de aproape 100%, s-a demonstrat că aceste reguli exclud și diagnostichează în mod fiabil fracturile gleznei și ale piciorului mijlociu la copiii >5 ani și la adulți.2,5
Tabelul 1
Reguli de la Ottawa privind glezna și piciorul2-4
Glezna
Sunt necesare radiografii numai dacă pacientul prezintă durere în apropierea maleolei și unul sau mai multe dintre următoarele:
- Sensibilitate osoasă de-a lungul celor 6 cm distali ai marginii posterioare a tibiei sau a vârfului maleolei mediale
- Sensibilitate osoasă de-a lungul celor 6 cm distali ai marginii posterioare a peroneului sau a vârfului maleolei laterale
- Incapacitatea de a suporta greutatea timp de 4 pași, atât imediat după accidentare, cât și în departamentul de urgență
Piciorul
Sunt necesare radiografii numai dacă pacientul are dureri în partea mediană a piciorului și una sau mai multe dintre următoarele:
- Sensibilitate osoasă la baza celui de-al cincilea metatarsian
- Sensibilitate osoasă la nivelul osului navicular
- Incapacitatea de a suporta greutatea timp de 4 pași, atât imediat după leziune, cât și în departamentul de urgență
Fracturile celui de-al cincilea metatarsian sunt ușor de omis
Mecanismul de leziune pentru o fractură a celui de-al cincilea metatarsian este adesea similar cu cel al unei entorse laterale de gleznă. În plus, este posibil ca radiografiile izolate ale gleznei să nu evalueze în mod adecvat al cincilea metatarsian, ceea ce crește riscul de diagnosticare greșită.6
3 tipuri de fracturi ale celui de-al cincilea metatarsian
Fracturile celui de-al cincilea metatarsian implică una dintre următoarele:
- o fractură prin avulsie, cauzată de tragerea aponevrozei plantare și a tendonului peroneus brevis la nivelul tuberozității osului
- o fractură Jones, la baza celui de-al patrulea și al cincilea metatarsian (FIGURA 1)
- o fractură de tijă, distală față de articulația celui de-al cincilea metatarsian în diafiza proximală.6-8
FIGURA 1
Fracturile lui Jones se vindecă lent
Acest pacient în vârstă de 50 de ani s-a prezentat cu durere și tumefacție la nivelul gleznei și al părții laterale a piciorului la scurt timp după o leziune de gleznă prin inversiune. O radiografie (A) efectuată în acel moment relevă o fractură Jones. A doua radiografie (B) a fost făcută 6 săptămâni mai târziu, după o imobilizare continuă fără suport de greutate. La trei luni de la accidentare (C), pacientul era asimptomatic din punct de vedere clinic.
În timp ce fracturile de avulsie sunt, în general, rezultatul unei leziuni de inversiune a gleznei, fracturile Jones sunt, de obicei, cauzate de o forță mare de aducere aplicată la nivelul antepiciorului pe o gleznă cu flexie plantară.6 Fracturile de tijă, cunoscute și sub numele de fracturi diafizare de stres, sunt leziuni de suprasolicitare cauzate de o suprasolicitare cronică, de obicei după o creștere bruscă a alergării sau a mersului.9
.