Durerea severă, independentă de terapia medicală, poate cauza moarte subită, neașteptată. Cauza este oprirea cardiacă, iar practicienii trebuie să știe cum să identifice un pacient cu risc ridicat.
Moartea bruscă, neașteptată poate apărea la un pacient cu durere cronică severă, iar evenimentul terminal poate să nu aibă legătură cu terapeutica medicală. Din fericire, moartea subită nu este atât de frecvent observată la pacienții cu durere ca în anii trecuți, cel mai probabil datorită unui acces mai bun la cel puțin o parte din tratament. Cu toate acestea, moartea subită încă mai apare, iar practicienii trebuie să știe cum să identifice un pacient „la risc”.
Moartea subită neașteptată datorată durerii severe este puțin apreciată, deoarece mulți observatori încă văd durerea severă ca pe o pacoste inofensivă mai degrabă decât ca pe o potențială calamitate fiziologică. În multe cazuri, chiar înainte de deces, pacientul își informează familia că se simte mai rău decât de obicei și caută ușurare în patul sau pe canapeaua lor. Din păcate, unii dintre acești pacienți nu se trezesc. Alți pacienți mor, fără avertisment, în somn sau sunt găsiți prăbușiți pe podea. Toxicologia agresivă a medicinei moderne și procedurile medico-legale agresive după moarte au contribuit la slaba înțelegere a amenințării cu moartea a durerii. În unele cazuri, un pacient cu durere care era tratat în mod corespunzător cu un opioid sau cu un alt agent cu potențial de supradozaj sau de abuz a murit brusc și neașteptat. Drogurile au fost găsite în fluidele corporale după deces și, după părerea mea, un medic legist a declarat în mod eronat că decesul a fost o „supradoză accidentală” sau o „reacție toxică” la medicamente, în loc să implice adevăratul vinovat, care ar fi putut fi o criză de durere „scăpată de sub control”.
Acest articol este parțial menit să atragă atenția asupra faptului că simpla descoperire de medicamente care pot face abuz la autopsie nu înseamnă neapărat că medicamentele au cauzat decesul. De fapt, este posibil ca medicamentele să fi amânat moartea. Unii medici au fost acuzați pe nedrept că au provocat decese din cauza tratamentului excesiv cu medicamente, când, de fapt, tratamentul insuficient al durerii ar fi putut cauza decesul. În plus, nivelurile de opioide din sânge evaluate la autopsia unui pacient care a murit subit sunt prea des considerate în mod eronat supradoze accidentale, deoarece patologul nu știe că pacienții cu dureri cronice care iau o doză stabilă de opioide pot fi pe deplin funcționali cu niveluri serice ale opioidelor prescrise care depășesc cu mult nivelurile letale la pacienții naivi la opioide.1
Sunt prezentate aici mecanismele morții subite, neașteptate la pacienții cu durere și câteva măsuri de protecție pe care trebuie să le ia practicienii pentru a nu fi acuzați pe nedrept că au provocat o moarte subită, neașteptată. Mai important, sunt date aici câteva sfaturi clinice pentru a ajuta la identificarea pacientului cu durere cronică care prezintă un risc ridicat de moarte subită, neașteptată, astfel încât să poată fi prestat un tratament mai agresiv al durerii.
Un scurt istoric anecdotic
Ca student în ultimul an la medicină la Universitatea din Kansas la începutul anilor 1960, mi s-a cerut să fac un preceptorat rural cu un medic de la țară. Făcându-ne rondul într-o zi la azilul de bătrâni din comitat, am auzit o soție de fermier declarând: „Durerea mi-a ucis mama noaptea trecută”. De atunci, am auzit în repetate rânduri că durerea a ucis o persoană dragă. Folclorul menționează frecvent că oamenii mor „din”, dar și „în” durere. Cu toate acestea, există puține detalii scrise despre aceste evenimente.
În primii ani ai practicii mele în domeniul durerii, pe care am început-o în 1975, am avut mai mulți pacienți care au murit brusc și neașteptat. Acest lucru mi se întâmplă rareori astăzi, deoarece am învățat să mă „aștept la neașteptat” și să identific ce pacienți prezintă un risc ridicat de moarte subită. În ultimii ani, am analizat o serie de litigii și cazuri de malpraxis privind moartea subită și neașteptată la pacienții cu dureri cronice. În unele dintre aceste cazuri, medicii au fost acuzați de prescriere excesivă sau eronată și de provocarea unei morți subite și neașteptate, chiar dacă pacientul luase doze stabilizate de opioide și alte medicamente pentru perioade îndelungate. De asemenea, autopsia nu a arătat nicio dovadă de edem pulmonar (un semn definitoriu pentru supradozaj și depresie respiratorie). În cazurile în care medicul a fost acuzat pe nedrept, descoperirea după deces a medicamentelor abuzabile în fluidele corporale a determinat un membru al familiei, o agenție de reglementare sau un procuror public să formuleze în mod fals acuzații împotriva medicului.
Situația și cauza
Moartea neașteptată a pacienților cu dureri cronice are loc, de obicei, la domiciliu. Uneori, decesul are loc într-un spital sau într-un centru de dezintoxicare. Istoricul acestor pacienți este destul de tipic. Cei mai mulți sunt prea bolnavi pentru a ieși din casă și petrec mult timp în pat sau pe o canapea. Moartea survine adesea în timpul somnului sau când pacientul se ridică pentru a merge la toaletă. În unele cazuri, familia raportează că pacientul a petrecut o perioadă extraordinară de timp la toaletă chiar înainte de colaps și deces. Moartea bruscă și neașteptată, totuși, poate surveni oriunde și în orice moment, deoarece pacienții cu durere care au murit în mod neașteptat și brusc au fost găsiți la locul de muncă sau într-o mașină.
Spasmul coronarian și/sau aritmia cardiacă care duce la stop cardiac sau asistolie este cauza aparentă a morții în majoritatea acestor cazuri, deoarece la autopsie nu a fost găsită nicio patologie macroscopică consistentă.2-5 Stopul cardiac instantaneu pare să explice colapsul sau moartea bruscă în timpul somnului. Poate că constipația și străduința de a elimina scaunul pot fi factori de tensiune cardiacă, deoarece unii pacienți cu dureri mor în timpul defecației. Septicemia acută datorată insuficienței suprarenale și imunodepresiei poate explica unele morți subite.
Două mecanisme ale morții cardiace
Durerea severă este un stres îngrozitor.6,7 Crizele de durere severă, acute sau cronice, determină axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală să producă glucocorticoizi (cortizol, pregnenolon) și catecolamine (adrenalină și noradrenalină) într-un efort de a stăpâni biologic stresul.8,9 Catecolaminele au un efect de stimulare directă și puternică asupra sistemului cardiovascular și rezultă tahicardie severă și hipertensiune arterială.10 Frecvența pulsului poate crește în mod obișnuit la mai mult de 100 de bătăi pe minut și chiar la mai mult de 130 de bătăi pe minut. Tensiunea arterială poate ajunge la peste 200 mmHg sistolică și peste 120 mmHg diastolică. În plus față de eliberarea de catecolamine suprarenale, crizele de durere determină o hiperactivitate a sistemului nervos autonom, simpatic, care adaugă o stimulare suplimentară la tahicardia și hipertensiunea indusă de catecolamine. Semnele fizice de hiperactivitate autonomă, simpatică, în plus față de tahicardie și hipertensiune, pot include midriază (dilatarea pupilei), transpirație, vasoconstricție cu extremități reci, hiperreflexie, hipertermie, greață, diaree și vărsături.
Efectele fiziologice combinate ale eliberării excesive de catecolamine și ale descărcărilor autonome, simpatice, pot exercita o asemenea presiune asupra inimii încât să provoace spasm coronarian, aritmie cardiacă și moarte subită.11 Pacienții cu durere care au arterioscleroză de bază sau alte boli cardiace prezintă un risc mai mare de moarte subită. De exemplu, un pacient cu angină pectorală sau arterioscleroză generalizată prezintă un risc ridicat și ar trebui să fie tratat agresiv. S-au făcut rapoarte anecdotice în care un pacient a cărui durere era bine controlată cu opioide a murit în mod neașteptat cu o boală cardiacă subiacentă. Într-un raport, un pacient cu dureri în vârstă de 40 de ani care lua opioide a fost găsit mort, iar autopsia a relevat o boală coronariană nerecunoscută anterior, care a fost determinată ca fiind cauza decesului. Unele decese ale pacienților se pot datora altor afecțiuni comorbide, cunoscute sau necunoscute, și pot să nu fie legate de problema durerii.
Exemplu de caz nr. 1
Un bărbat în vârstă de 60 de ani cu dureri severe datorate artritei legate de boala Lyme are arterioscleroză generalizată. Atunci când durerile sale se acutizează, el are hipertensiune arterială, tahicardie mai mare de 100 de bătăi pe minut și angină pectorală. În numeroase ocazii, a fost spitalizat pentru dureri toracice și are nevoie în mod regulat de nitrați pentru ameliorarea coronariană de urgență. A fost tratat cu un opioid cu durată lungă de acțiune pentru durerea de bază și cu un opioid cu durată scurtă de acțiune pentru durerea de atac. Acest regim i-a controlat angina pectorală și a prevenit spitalizările timp de peste 2 ani.
Cel de-al doilea mecanism, care poate produce moarte subită, este insuficiența suprarenală. Axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală se poate epuiza acut și brusc în timpul episoadelor de durere severă, rezultând o scădere amenințătoare de viață a cortizolului, aldosteronului și, posibil, a altor hormoni suprarenali (figura 1).12 Cu o scădere precipitată a producției de hormoni suprarenali, se poate produce un dezechilibru electrolitic sever (de exemplu, sodiu scăzut, potasiu ridicat), care poate produce aritmie cardiacă și deces. Deși nedocumentate, unele morți subite pot fi probabil un rezultat simultan al stimulării simpatice excesive și al dezechilibrului electrolitic.
Identificarea pacientului cu risc
Un pacient activ, cu dureri ambulatorii, care are dureri ușoare până la moderate, intermitente, nu prezintă un risc ridicat de moarte subită. Pacientul cu risc ridicat de moarte subită este un pacient cu durere severă care este afectat din punct de vedere funcțional și care trebuie să ia o varietate de agenți de tratament, inclusiv opioide și medicamente neuropatice, pentru a controla durerea. Cel mai probabil, pacientul care are durere centralizată și care are o inflamație a sistemului nervos central din cauza activării celulelor gliale este pacientul care va avea probabil crize suficient de severe pentru a afecta sistemele endocrin și cardiovascular. Durerea acută suficient de severă pentru a provoca suprastimulare cardiacă și deces este, de obicei, întâlnită doar în cazul unor traumatisme grave. Durerea ca urmare a intervențiilor chirurgicale din zilele noastre este bine controlată de analgezice, astfel încât moartea subită perioperatorie datorată durerii induse de intervenția chirurgicală, în sine, este, în esență, un lucru din trecut. Accidentele, traumatismele și rănile de război sunt excepții. În aceste situații, un pacient cu dureri atroce care prezintă semne de descărcare simpatică în exces are nevoie de un tratament de urgență progresiv al durerii pentru a controla descărcarea simpatică în exces.13,14 Semnele de descărcare simpatică în exces care pot fi percepute la patul pacientului, în camera de urgență sau la locul accidentului includ midriază, diaforeză, hipertermie, tahicardie, hipertensiune și hiperreflexie.15,16
Pacientul cu dureri cronice care prezintă un risc ridicat de moarte subită poate fi, de obicei, reperat la o vizită clinică (tabelul 1). Pacientul și familia vor face un istoric de afectare funcțională. Istoricul cel mai tipic va fi unul în care pacientul va avea dureri constante, zilnice, intercalate cu crize severe, care determină o stare de imobilizare la pat sau pe canapea. Chiar dacă dozele de medicamente pot fi mari, este posibil ca acestea să nu fie suficient de eficiente pentru a preveni crizele de durere și moartea subită. Pacientul va prezenta probabil un exces de descărcare simpatică. După anamneză, aceasta include valuri sau episoade de alodinie, bufeuri de căldură și frig, hiperalgezie și insomnie severă. Examenul fizic poate evidenția un exces de descărcare simpatică prin oricare sau toate semnele următoare: tahicardie, hipertensiune arterială, vasoconstricție (mâini/picioare reci), midriază (pupila dilatată) și hiperreflexie.
Nivelurile serice de cortizol, pregnenolon sau corticotropină (hormon adrenocorticotropic) pot fi subnormale, ceea ce indică faptul că sistemele imunitar și de vindecare sunt afectate, lăsând pacientul supus infecțiilor și interferenței cu eficacitatea opioidelor.
Când sunt găsiți indicatori de risc ridicat, trebuie implementate ajustări terapeutice în tipul, cantitatea și calitatea tratamentului durerii pentru a minimiza sau elimina factorii de risc. În special, trebuie să se încerce normalizarea hipertensiunii arteriale, a tahicardiei și a nivelurilor hormonale.
Administrarea metadonei și moartea subită
În afară de supradozaj și depresie respiratorie, opioidul metadonă a fost asociat cu un defect de conducere cardiacă (interval QT prelungit) numit „torsades de pointes”, care poate cauza o moarte subită, neașteptată.17,18Acest defect poate cauza moartea subită prin stop cardiac. Niciun alt opioid nu a fost asociat în mod credibil cu defecte de conducere cardiacă. În plus față de problema prelungirii QT, multe dintre decesele legate de metadonă au loc în primele zile de utilizare, ceea ce face ca decesele din aceste cazuri să se datoreze mai degrabă faptului că medicul prescriptor nu a fost conștient de timpul de înjumătățire lung al metadonei și, prin urmare, de acumularea în sânge din cauza faptului că doza a fost titrată prea repede.
Cu toate acestea, recunoașterea prelungirii QT a provocat controverse considerabile și mulți experți consideră că ar trebui efectuată o electrocardiogramă pentru a depista un interval QT prelungit înainte și/sau în timpul administrării metadonei.17 Apariția „torsades de pointes” cu metadona este de obicei legată de doză și asociată cu utilizarea concomitentă de antidepresive sau benzodiazepine. Dacă un pacient care ia metadonă moare brusc din cauza unei aritmii cardiace, la autopsie nu va exista o patologie macroscopică, ceea ce este tipic pentru moartea subită la un pacient cu durere. Cu toate acestea, medicul prescriptor poate fi acuzat de prescrierea excesivă a metadonei. Din cauza acestui risc, mulți medici au ales să evite metadona și să evite riscul de a fi acuzați pe nedrept de prescriere excesivă. Dintr-o perspectivă clinică, utilizarea antidepresivelor și a benzodiazepinelor ar trebui restricționată dacă se prescrie metadonă, deoarece acești agenți auxiliari par să faciliteze decesele cauzate de metadonă.
Risc de sepsis
Deși nu sunt bine documentate, sepsisul acut și moartea subită apar probabil la unii pacienți cu durere cronică severă. Mecanismul este probabil inițiat de nivelurile serice subnormale ale cortizolului sau ale altor hormoni din cauza depleției suprarenale. Nivelurile cronice subnormale ale hormonilor suprarenale compromit grav sistemul imunitar protector din organism, făcând pacientul susceptibil la bacterii virulente și alți agenți patogeni.19,20 Autorul a constatat frecvent niveluri extrem de scăzute de cortizol (mai puțin de 1,0 mg/dL) la pacienții cu dureri intratabile subtratate. Nu putem decât să ne întrebăm câți pacienți cu dureri au murit subit din cauza sepsisului acut. Deși documentarea acestui eveniment patologic este redusă, practicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că se știe că nivelurile serice extrem de scăzute ale hormonilor suprarenali sunt asociate cu un sistem imunitar compromis și cu sepsisul.
Moartea în urma întreruperii bruște a tratamentului cu opioide
Există noțiunea eronată în rândul unor practicieni din domeniul dependenței și al sănătății mintale că retragerea de la opioide este o procedură inofensivă care nu prezintă riscuri. Această școală de gândire spune că doar sevrajul de la alcool și benzodiazepine este riscant. Acest lucru este, în general, adevărat, cu excepția cazului în care pacientul care este dependent de opioide are o durere subiacentă severă și ia opioide doar pentru controlul durerii. La unii pacienți, opioidele pot masca durerea subiacentă atât de bine încât un practician poate nici măcar să nu creadă că recrudescența durerii este o posibilitate odată ce opioidele sunt oprite.
Pacienții care au dureri severe care sunt bine controlate de opioide pot fi candidați la moarte subită dacă opioidele lor sunt oprite în mod precipitat. Dacă opioidele la un pacient cu durere severă sunt întrerupte brusc, durerea mascată se poate reaprinde provocând o descărcare autonomă severă, simpatică și o suprastimulare a suprarenalelor pentru a produce catecolamine în exces cu aritmie cardiacă și stop cardiac ulterior. Au avut loc procese de malpraxis atunci când opioidele au fost întrerupte în mod precipitat la un pacient cu dureri. Iată două exemple cunoscute de autor.
Cazul Exemplul nr. 1
O femeie în vârstă de 45 de ani cu fibromialgie și durere severă a fost bine controlată cu morfină cu eliberare prelungită pentru durerea de bază și cu hidrocodonă cu acțiune scurtă pentru durerea de pătrundere. Ea a intrat într-un program de detoxifiere în regim de internare, unde i s-a spus că fibromialgia necesită doar psihoterapie și nu opioide. Programul de dezintoxicare i-a oprit brusc toate opioidele și a plasat-o în izolare pentru a o pedepsi pentru că folosea opioidele ca pe o „cârjă” în loc să „își înfrunte problemele”. Ea a murit subit la aproximativ 36 de ore după ce toate opioidele au fost oprite.
Exemplul de caz nr. 2
Un bărbat în vârstă de 42 de ani a avut un accident de muncă și a suferit ulterior distrofie simpatică reflexă (RSD) sau sindromul durerii regionale complexe (CRPS). Durerea sa a fost controlată rezonabil de bine cu plasturi transdermici de fentanil (Duragesic) pentru durerea de bază și cu oxicodonă cu durată scurtă de acțiune (OxyContin) pentru durerea de pătrundere. Transportatorul său de indemnizații pentru accidente de muncă l-a evaluat de către „experți” care au susținut că durerea nu putea exista mai mult de 6 luni de la accidentare, iar RSD și CRPS nu erau „diagnostice legitime”. Pe baza opiniilor „experților” lor, compania de asigurări de răspundere civilă pentru accidente de muncă i-a oprit brusc toate opioidele, refuzând să le mai plătească. Bărbatul a murit subit la 4 zile după încetarea bruscă a opioidelor sale.
Valoarea nivelurilor serice ale opioidelor
Pacienților care au dureri cronice severe, iau opioide și prezintă unele semne și simptome de risc ridicat pentru moarte subită, așa cum sunt descrise mai sus, ar trebui să li se facă analize ale nivelurilor de sânge ale opioidelor. De ce? Protecție juridică. Dacă un pacient cu dureri cronice severe care ia opioide moare brusc, practicianul poate fi acuzat de prescriere excesivă și de a fi cauzat un deces prin supradozaj, dacă nu are în fișa pacientului nivelurile de sânge ale opioidelor înainte de deces. Rețineți că nu va exista nicio patologie cardiacă brută la autopsie dacă pacientul moare brusc din cauza unei aritmii cardiace sau a unui stop cardiac. Și, probabil, medicul legist va numi decesul o supradoză de droguri și va da vina pe medicul prescriptor. Iată două cazuri ilustrative.
Cazul Exemplul 1
Un bărbat în vârstă de 28 de ani, fost jucător de fotbal, avea o degenerare severă a coloanei vertebrale și a genunchilor. El a murit în somn și moartea sa a fost adusă sub investigație de către medicul legist. La autopsie, el avea un nivel de metadonă în sânge de 400 ng/mL. Medicul prescriptor era pe punctul de a fi acuzat de neglijență de către procurorul districtual local, până când medicul a arătat că, în timpul vieții, nivelul de metadonă în sânge al pacientului era cuprins între 500 și 650 ng/mL.
Exemplu de caz nr. 2
O femeie în vârstă de 58 de ani cu porfirie genetică suferea de dureri severe generalizate de peste 20 de ani. Ea s-a prăbușit în sufragerie în moarte subită. La autopsie s-a constatat că purta trei plasturi dermici cu fentanil (100 mcg/oră). La autopsie, ea a prezentat un nivel de fentanil în sânge de 10 ng/mL și un nivel de morfină în sânge de 150 ng/mL. Medicul care i-a prescris medicamentele a fost în măsură să demonstreze anchetatorilor șerifului că, în timpul tratamentului dinaintea decesului, aceasta avea niveluri de fentanil și morfină în sânge cu mult peste cele constatate la autopsie. Nicio acuzație nu a fost formulată împotriva medicului.
Rezumat
Deși moartea subită și neașteptată la pacienții cu dureri cronice pare să fie în scădere ca incidență datorită accesului mai mare la tratament, practicienii trebuie să fie conștienți de faptul că moartea subită și neașteptată poate apărea independent de administrarea de opioide. Mecanismul precis al decesului este stopul cardiac sau asistolia datorată spasmului coronarian, aritmiei și/sau dezechilibrului electrolitic. Durerea cronică severă produce o descărcare simpatică excesivă prin intermediul sistemului nervos autonom și o suprastimulare a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, ceea ce determină o producție mare de catecolamine suprarenale. Pacientul cu durere cronică care prezintă cel mai mare risc de moarte subită este pacientul a cărui durere necontrolată și ale cărui crize de durere sunt atât de mari încât provoacă un grad ridicat de incapacitate funcțională. Acei pacienți cu durere care sunt ambulatori și activi nu prezintă un risc ridicat de moarte subită. Obținerea nivelurilor de opioide în sânge în timpul tratamentului pacienților care prezintă un risc ridicat de moarte subită este recomandată ca o protecție medico-legală în cazul în care opioidele sunt prezente în sânge după deces. Pacienții care sunt identificați ca fiind cu risc ridicat trebuie monitorizați prin vizite regulate la clinică și trebuie făcute eforturi pentru a controla descărcarea simpatică în exces și deficiențele suprarenale.
.