Terapie de suplimentare cu glucocorticoizi în timpul stresului și al bolii
La scurt timp după introducerea terapiei cu glucocorticoizi pentru bolile reumatice în 1949, au apărut 2 rapoarte de caz care descriu crize hipotensive perioperatorii și mortalitate legate de IA presupusă iatrogenă. În 1952, Fraser și colab. au descris un pacient cu poliartrită reumatoidă care a dezvoltat un șoc circulator ca urmare a întreruperii preoperatorii a terapiei cu glucocorticoizi.3 Un an mai târziu, un raport de caz similar se încheia cu o listă de recomandări pentru acoperirea perioperatorie cu glucocorticoizi (cortizon intramuscular 100 mg pe zi plus injecții de ACTH).4
De atunci, au fost propuse o serie de programe diferite pentru terapia de completare cu glucocorticoizi. Acestea pot fi împărțite, în linii mari, în două grupe. Unele au fost întemeiate pe o bază empirică, utilizând adesea terapia cu doze mari de glucocorticoizi (de exemplu, hidrocortizon 200 mg pe zi sau mai mult pentru intervenții chirurgicale majore),13,23,31 în timp ce altele s-au bazat pe rata estimată de producere a cortizolului pentru diferite niveluri de stres.5-7,19,32 Kehlet19 a concluzionat că, pe baza datelor disponibile,33-36 o estimare rezonabilă a secreției de cortizol în timpul celor 24 de ore după o intervenție chirurgicală majoră a fost de 75-150 mg. Pentru intervențiile chirurgicale majore, a fost recomandată o doză de hidrocortizon de 100 mg/zi; pentru intervențiile chirurgicale minore, recomandarea a fost de a administra 25 mg de hidrocortizon odată cu inducerea anesteziei și doza obișnuită de glucocorticoizi postoperator.
Vreo douăzeci de ani mai târziu, Salem et al5 au revizuit datele privind secreția de cortizol în timpul intervențiilor chirurgicale și după stimularea cu ACTH exogen și au publicat recomandări pentru acoperirea perioperatorie cu glucocorticoizi în timpul intervențiilor chirurgicale minore, moderate și majore. Inder și Hunt32 au propus un program de reducere pentru pacienții cu IA secundară supuși unei intervenții chirurgicale hipofizare: acesta presupunea hidrocortizon intravenos 50 mg administrați câte 8 ore în ziua operației, 25 mg administrați câte 8 ore în prima zi postoperatorie și revenirea la dozele de întreținere în zilele 2-3. Revizuirile ulterioare6,7 au fost, de asemenea, de acord cu raționamentul pentru suplimentarea cu glucocorticoizi care reflectă complexitatea și durata procedurilor.
La pacienții cu IA care sunt în post înainte de proceduri, terapia cu glucocorticoizi trebuie să fie continuată, pe cale parenterală dacă este necesar. Un raport de caz recent a evidențiat consecințele adverse ale omiterii terapiei cu steroizi pe cale orală la un pacient care era în post înainte de o procedură chirurgicală. Pacientul a dezvoltat hipotensiune arterială și insuficiență renală acută.37 Deși este bine cunoscut faptul că pacienții cu IA necesită o terapie perioperatorie de suplimentare cu glucocorticoizi, pot apărea omisiuni grave ca urmare a unor instrucțiuni inadecvate sau neclare din partea echipei de tratament.37 Prin urmare, este important să se documenteze în mod clar și să se instituie un plan adecvat de gestionare perioperatorie a glucocorticoizilor.
Constatările studiilor care examinează răspunsul normal al cortizolului la intervențiile chirurgicale8,17,18 susțin conceptul că nu este necesară o acoperire crescută cu glucocorticoizi la pacienții cu IA dincolo de 3 zile în cazurile chirurgicale necomplicate. Efectele secundare potențiale ale utilizării prelungite sau excesive a steroizilor includ hiperglicemia, deteriorarea vindecării rănilor și o sensibilitate crescută la infecții cauzată de imunosupresia.5,8
Recomandările privind acoperirea cu glucocorticoizi în timpul bolilor nechirurgicale se bazează în mare parte pe consensul experților. În mod tradițional, pacienții au fost sfătuiți să își dubleze sau tripleze doza zilnică de terapie cu glucocorticoizi în timpul unei boli febrile până la recuperare.20,21,27,38 Glucocorticoizii trebuie administrați parenteral, de preferință intravenos, în caz de vărsături sau diaree.20 Pentru pacienții care au o boală critică, cum ar fi șocul septic, Coursin și Wood7 au recomandat 50-100 mg de hidrocortizon la fiecare 6-8 ore sau 0,18 mg/kg/oră sub formă de perfuzie intravenoasă continuă, împreună cu fludrocortizon 0,05 mg pe zi. Dovezile actuale nu susțin utilizarea unor doze de hidrocortizon mai mari de 200 mg/zi.8 Arafah a raportat că, după administrarea de bolusuri intravenoase de hidrocortizon 50 mg la 6 ore, nivelurile plasmatice maxime de cortizol au fost de peste 100 μg/dL (2760 nmol/L), iar nivelurile nadir au rămas ridicate la 40-50 μg/dL (1100-1380 nmol/L).8 Keh et al39 au arătat că, în timpul perfuziei continue de hidrocortizon (10 mg/ora), nivelurile plasmatice totale de cortizol au fost de peste 3000 nmol/L – cu mult peste nivelurile raportate la pacienții cu șoc septic (medie, 880 nmol/L; SEM, 79 nmol/L).40 Un alt studiu a constatat că majoritatea nivelurilor de cortizol au fost cuprinse între 552 și 1242 nmol/L la pacienții din unitatea de terapie intensivă cu sepsis sever sau șoc septic.41 Deși este evident că doza de glucocorticoizi nu trebuie să depășească 200 mg/zi,8 doza optimă pentru gestionarea șocului septic la pacienții cu IA nu a fost evaluată în studii clinice controlate. Suplimentarea mineralocorticoidelor cu fludrocortizon nu este necesară la pacienții cu IA secundară sau la cei cu IA primară care primesc mai mult de 50 mg de hidrocortizon zilnic, având în vedere activitatea sa mineralocorticoidă puternică la doze mari.8
Recomandările pentru terapia de suplimentare cu glucocorticoizi în timpul intervențiilor chirurgicale sau al bolilor medicale sunt prezentate în caseta 3. Aceste recomandări se bazează pe extrapolarea din ceea ce constituie un răspuns normal al cortizolului la stres5,19,33-36 și pe opinia experților.5-8,20,21,27,32,38 După administrarea de glucocorticoizi exogeni intermitenți, apar creșteri tranzitorii ale cortizolului plasmatic care depășesc capacitatea de legare a CBG,42 ceea ce duce la o eliminare rapidă a cortizolului. Prin urmare, se poate argumenta că nu este valabilă compararea dozei totale de glucocorticoid exogen necesară cu rata de secreție endogenă de cortizol în timpul stresului. Cu toate acestea, pe baza experienței clinice și a revizuirii literaturii de specialitate, este sigur să se trateze pacienții cu doze similare cu cele care reflectă răspunsul fiziologic normal la stres. Recomandările prezentate în Caseta 3 abordează necesitatea unei suplimentări crescute de glucocorticoizi la pacienții cu IA în timpul stresului medical și chirurgical, fără a-i expune pe pacienți la doze excesive sau prelungite de steroizi.
În cursul unei boli sau intervenții chirurgicale majore, pot apărea situații în care pacienții nu par să „răspundă” la tratamentul recomandat de suplimentare cu glucocorticoizi. Este important să se identifice și să se trateze alte cauze ale deteriorării clinice, cum ar fi sepsisul sau hipovolemia.6 Dacă există dovezi ale unui nou factor de stres sau ale unei complicații, continuarea suplimentării cu glucocorticoizi trebuie să fie în concordanță cu răspunsul la stres.5
Pentru pacienții tratați cu terapie cu glucocorticoizi care sunt suspectați de IA iatrogenă, unii autori au pledat pentru utilizarea preoperatorie a testului scurt ACTH 1-24 (Synacthen) pentru a determina necesitatea reală a suplimentării crescute cu glucocorticoizi,5 în timp ce alții au urmat practica acoperirii universale empirice administrate tuturor pacienților.22 Asigurarea unei acoperiri universale este mai fezabilă decât efectuarea de teste de stimulare preoperatorie la toți acești pacienți.22 Pacienții care primesc glucocorticoizi topici (inhalatori, intranazali sau transdermici) au un risc scăzut de supresie HPA, iar unii autori au susținut că nu este necesară o acoperire suplimentară cu steroizi pentru acești pacienți în timpul unor boli minore sau moderate, cu condiția ca evoluția lor clinică să nu fie complicată.6 Cu toate acestea, a fost descrisă supresia suprarenală datorată glucocorticoizilor topici,43 și se poate pleda pentru asigurarea unei acoperiri cu steroizi pentru orice pacient care a primit tratament cu glucocorticoizi timp de mai mult de 3 săptămâni pe orice cale. Suplimentarea acestor pacienți, care pot fi expuși riscului de supresie HPA, elimină riscul de criză suprarenală. Mai mult decât atât, ciclurile scurte (< 48 de ore) de terapie glucocorticoidă crescută rareori cauzează complicații semnificative.22
Studii anterioare au arătat că nivelurile de cortizol și ACTH cresc în timpul sarcinii normale, în special în al doilea și al treilea trimestru.44 Unele autorități au recomandat creșterea dozelor de substituție cu glucocorticoizi cu 50% în ultimul trimestru de sarcină pentru femeile cu IA.20 Dacă acest lucru este recomandabil poate depinde de doza obișnuită de tratament a pacientei, deoarece s-a demonstrat că o creștere a dozei este rareori necesară la femeile tratate cu 20-30 mg de hidrocortizon zilnic.27,45Managementul steroizilor în timpul travaliului20,27 este prezentat în caseta 3.