Abstract
Odontomul reprezintă cel mai frecvent tip de tumori odontogene benigne ale maxilarului în rândul pacienților cu vârsta mai mică de 20 de ani. Aceste tumori sunt compuse din smalț, dentină, cementum și țesut pulpar. În conformitate cu clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății, sunt recunoscute două tipuri distincte de odontoame: odontomul complex și odontomul compus. În cazul odontoamelor complexe, toate țesuturile dentare sunt formate, dar au apărut fără o structură organizată. În odontoamele compuse, toate țesuturile dentare sunt dispuse în numeroase structuri asemănătoare dinților, cunoscute sub numele de denticule. Odontoamele compuse sunt adesea asociate cu dinți permanenți adiacenți impactați, iar îndepărtarea lor chirurgicală reprezintă cea mai bună opțiune terapeutică. Este prezentat cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 20 de ani cu un odontom compus-asociat de canin maxilar inclus. Se adoptă o tehnică chirurgicală minim invazivă pentru a îndepărta cât mai puțin țesut osos posibil.
1. Introducere
Conform clasificării Organizației Mondiale a Sănătății din 2005, odontomul este o tumoră benignă odontogenă de vârstă tânără . În ciuda acestui fapt, odontoamele sunt considerate din punct de vedere clinic ca fiind formațiuni asemănătoare tumorilor (hamartroame ale țesuturilor dentare) sau anomalii de dezvoltare, mai degrabă decât adevărate neoplasme odontogene . Sunt descrise două tipuri principale de odontom: (a) odontomul complex, un model amorf și dezordonat de țesuturi dentare calcificate, și (b) odontomul compus, dinți multipli miniaturali sau rudimentari . Odontomul compus are predilecție spre maxilarul anterior (61%), în timp ce doar 34% dintre odontoamele complexe apar în această zonă; tipul complex prezintă o predilecție pentru maxilarele posterioare (59%) și în ultimul rând zona premolarilor (7%). Ambele variante sunt alcătuite din toate țesuturile dentare, cum ar fi smalțul, dentina, cementul și pulpa .
Odontoamele complexe au numeroase structuri asemănătoare dinților (cu dimensiuni și forme modificate) cunoscute sub numele de denticule. La evaluarea radiologică, odontoamele compuse apar ca leziuni bine delimitate, cu un halou radiotransparent care conține zone radiodense ce reprezintă mici denticule, separate de septuri fibroase, în timp ce în tipurile complexe elementele radiodense apar ca mase neregulate și dezordonate, fără nicio asemănare cu structurile dentare . Aceste leziuni sunt adesea asociate cu dinți permanenți impactați . Impactarea a fost definită ca fiind împiedicarea erupției unui dinte la timpurile așteptate într-o poziție funcțională normală din cauza prezenței unui obstacol sau a unor motive de natură diferită . În toate cazurile, îndepărtarea chirurgicală reprezintă cea mai bună opțiune terapeutică, iar prognosticul după tratament este foarte favorabil, cu o incidență foarte scăzută a recidivelor .
Obiectivul acestui raport de caz este de a descrie o procedură chirurgicală minim invazivă pentru îndepărtarea unui odontom compus localizat în zona premaxilară asociat cu un canin maxilar permanent neerupt. Scopul acestei tehnici este de a păstra cât mai mult posibil țesutul osos înconjurător pentru a favoriza vindecarea și a cauza mai puțin disconfort pacientului în perioada postoperatorie.
2. Descrierea cazului
Un pacient de sex masculin în vârstă de 20 de ani, în condiții aparent bune de sănătate, a fost trimis la Unitatea Clinică de Odontostomatologie, Departamentul de Științe Orale și Maxilo-faciale (Universitatea „Sapienza” din Roma, Italia), de către ortodontologul său pentru absența caninului permanent superior drept. Subiectul nu avea antecedente medicale semnificative și nu a raportat traumatisme sau infecții orale. Examinarea intraorală a arătat prezența caninului primar drept peste perioada fiziologică de exfoliere, ceea ce a însemnat lipsa de corespondență între vârsta cronologică și cea dentară (figurile 1(a) și 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Un examen radiografic (radiografie panoramică) a evidențiat multiple structuri radiopache compatibile cu un diagnostic provizoriu de odontom compus și caninul drept neerupt în poziție mezială (figura 2).
A fost efectuată o tomografie computerizată (CT) cu programul Dentascan (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Germania) pentru a defini extensia leziunii și topografia anatomică, arătând dintele permanent neerupt poziționat oral față de odontom (figurile 3(a) și 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
În acord cu pacientul și ortodontologul său, a fost planificată îndepărtarea chirurgicală a odontomului și a caninului impactat asociat. Pacientul a primit o doză unică de 2 g de amoxicilină și acid clavulanic cu 1 h înainte de operație. Intervenția chirurgicală a fost efectuată sub anestezie locală (2% mepivacaină cu 1:100.000 epinefrină). Un lambou mucoperiostal a fost gravat și ridicat, iar osul a fost îndepărtat pe partea vestibulară cu ajutorul unei freze manuale dentare cu viteză redusă și a unei freze din carbură de tungsten până când a fost expusă coroana caninului permanent impactat (figura 4). După separarea coroanei de rădăcină cu ajutorul unei freze manuale dentare de mare viteză și a unei freze diamantate, dintele și sacul folicular al acestuia au fost extrase [figurile 5(a) și 5(b)]. S-a efectuat, de asemenea, extracția caninului deciduu (Figura 6). Un al doilea lambou a fost realizat pe partea vestibulară pentru extracția structurilor unice ale odontomului (Figura 7). Plaga a fost atent irigată cu soluție fiziologică și curățată cu un pansament steril; lamboul a fost repoziționat și suturat cu sutură absorbabilă 3.0 (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgia) (Figura 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
Examinarea histologică a confirmat diagnosticul clinic și radiografic de odontom compus.
Perioada postoperatorie a fost fără evenimente. Tratamentul postoperator a constat în amoxicilină și acid clavulanic (1 g de două ori pe zi timp de 5 zile), paracetamol (500 mg de două ori pe zi timp de 2 zile și apoi la nevoie) și spray cu digluconat de clorhexidină (CHX, 0,2%).
Pacientul a fost îndrumat către ortodont pentru a continua tratamentul și, ulterior, va fi programată intervenția chirurgicală pentru plasarea implantului.
După 2 ani, a fost planificată reabilitarea prin implant: implantul (implant BioHorizons, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) a fost plasat și a fost adoptat protocolul tradițional de încărcare în două etape. Radiografiile periapicale efectuate în momentul plasării implantului nu au arătat semne de recurență sau complicații la nivelul situsului chirurgical (figura 9). După trei luni, se va realiza restaurarea protetică definitivă cu o coroană unitară cimentată din porțelan fuzionat cu metal.
Confirmăm că am citit Declarația de la Helsinki și am respectat liniile directoare referitoare la acest raport.
3. Discuție
Termenul „odontom” a fost introdus de Paul Broca în 1867 pentru a descrie „tumorile formate prin creșterea excesivă a țesuturilor dentare tranzitorii sau complete”. Odontomele sunt leziuni intraosoase localizate în principal la nivelul maxilarului anterior și al mandibulei anterioare, deși au fost raportate și leziuni localizate în țesuturile moi gingivale . Majoritatea odontoamelor sunt asimptomatice, deși umflături, durere, supurație, expansiune osoasă și deplasarea dinților au fost rareori observate. Patogenia lor a fost asociată cu o serie de cauze, inclusiv traumatisme în timpul dentiției primare , anomalii ereditare, cum ar fi sindromul Gardner, sindromul Hermann și sindromul nervos cu celule bazale, hiperactivitatea odontoblastică sau alterări ale componentelor genetice responsabile de controlul dezvoltării dentare . Dezvoltarea odontomului este frecvent asociată cu eșecul erupției dinților permanenți, impactarea și exfolierea întârziată a dinților primari . În acest caz, prezența odontomului a împiedicat erupția fiziologică a caninului maxilar permanent. În conformitate cu literatura de specialitate, pacientul nu a avut dureri, dar patogeneza leziunii a rezultat necunoscută: nu au fost raportate episoade traumatice sau infecțioase anterioare, iar istoricul medical a fost negativ.
Tratamentul de elecție pentru odontomele compuse este îndepărtarea chirurgicală, urmată de o analiză histopatologică pentru a confirma diagnosticul . Conform literaturii de specialitate, managementul optim al dintelui inclus trebuie să permită conservarea și repoziționarea acestuia în arcadă . Pe de altă parte, se raportează frecvent că dinții impactați sunt extrași simultan cu odontomul . În acest caz, caninul permanent nu a putut fi recuperat și, prin urmare, a fost îndepărtat împreună cu odontomul compus pentru a reabilita pacientul cu o proteză susținută de implanturi.
În acest caz, îndepărtarea odontomului a fost urmată de extracția caninilor decidui și permanenți. Dificultatea chirurgicală a fost determinată de necesitatea de a adopta o tehnică cât mai conservatoare în predicția intervenției ulterioare de inserție a implantului. Prin urmare, îndepărtarea țesutului osos din jurul plăgii a fost redusă la minim, ceea ce a făcut ca etapele chirurgicale de îndepărtare a leziunii și a dinților să fie mai complicate.
O evaluare atentă cu radiografii panoramice și CT Dentascan a relevat o poziție vestibulară a caninului permanent față de odontom. Din acest motiv, s-a ales un acces dublu, creându-se două mici lacune osoase cu ajutorul unei freze manuale dentare cu viteză redusă și a unei freze din carbură de tungsten pentru a extrage componentele din două situri mici diferite în loc de unul singur mare. Această abordare conservatoare a permis salvarea crestei osoase prețioase și evitarea formării de defecte tisulare; prin urmare, nu a fost necesar să se utilizeze materiale de umplere sau să se efectueze proceduri de regenerare osoasă ghidată, spre deosebire de alte cazuri raportate în literatura de specialitate.
În final, a fost efectuată o analiză histologică pentru a confirma diagnosticul de odontom.
În concluzie, prezența odontomului în asociere cu caninul impactat necesită un diagnostic precoce și un tratament chirurgical de îndepărtare. O cunoaștere atentă și o evaluare excelentă a documentelor radiologice sunt esențiale pentru a rezolva în mod adecvat fiecare caz clinic. Adoptarea unei abordări chirurgicale conservatoare este recomandabilă, pentru a conserva țesuturile dentare și a obține o vindecare tisulară optimă. O evaluare histologică este necesară pentru a confirma diagnosticul corect de odontom.
Consimțământ
Consimțământul informat scris a fost obținut de la părinții pacientului pentru publicarea acestui raport de caz și a tuturor imaginilor care îl însoțesc.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au interese concurente.
.