Managementul chisturilor glandei Bartholin
În mod normal, glanda Bartholin nu poate fi palpată. Chisturile glandei Bartholin se dezvoltă din dilatarea chistică a canalului în urma blocării orificiului canalului. Acestea au în general o dimensiune de 1 până la 3 cm și sunt de obicei asimptomatice. Pacienta poate observa o umflătură în labium majus sau chistul poate fi descoperit în timpul unui examen ginecologic de rutină. Atunci când apar simptomele, pacienta poate raporta dureri vulvare, dispareunie, incapacitatea de a face sport și durere în timpul mersului sau al șederii. Chisturile glandei Bartholin au tendința de a crește lent. Deoarece chisturile neinfectate sunt de obicei sterile, nu este necesară terapia antibiotică de rutină.1
Cezurile simptomatice ale glandei Bartholin la pacientele cu vârsta sub 40 de ani pot să nu necesite tratament. După cum se discută mai jos, unii clinicieni pledează pentru excizia tuturor chisturilor glandei Bartholin la pacienții cu vârsta de peste 40 de ani, din cauza posibilității de apariție a cancerului.1 Sunt disponibile diverse opțiuni de tratament dacă un chist cauzează probleme cosmetice sau simptome deranjante. Dacă o pacientă are un chist al glandei Bartholin care se rupe spontan, tot ce poate avea nevoie sunt băile fierbinți de șezut.
Ocazional, este indicată utilizarea de antibiotice cu spectru larg dacă apare o infecție secundară. Simpla puncție și drenaj al chistului glandei Bartholin este menționată aici doar pentru a descuraja utilizarea sa de rutină. Un autor3 a raportat o rată de vindecare de 85% folosind aspirarea chistului sau a abcesului la 34 de pacienți după trimiterea aspiratului pentru cultură. Am constatat, totuși, că multe chisturi și majoritatea abceselor recidivează dacă sunt tratate doar prin aspirație. Vedem adesea pacienți care sunt trimiși pentru că mai multe proceduri de incizie și drenaj nu au avut succes. Metodele definitive de tratament includ plasarea unui cateter Word, marsupializarea chistului, efectuarea unei proceduri de „fereastră”, utilizarea unui laser cu dioxid de carbon, aplicarea de nitrat de argint în cavitatea chistului sau excizia întregului chist.
Cateter Word
Plasarea unui cateter Word (figura 1) este o procedură simplă care poate fi utilizată pentru a trata un chist simptomatic al glandei Bartholin.4 (Cateterul este disponibil de la Rusch Corporation, 2450 Meadowbrook Pkwy. 2450 Meadowbrook Pkwy, Duluth, GA 30096; telefon: 800-553-5214.)
Vezi/Imprimați figura
FIGURA 1.
Cateterul Word.
FIGURA 1.
Cateterul Word.
După anestezie locală și pregătire sterilă cu povidonă iodată sau o soluție similară, se aplică un cateter nr. 11 se folosește un bisturiu pentru a face o incizie înjunghiată de 1,0 până la 1,5 cm adâncime în chist, de preferință chiar în interiorul sau, dacă este necesar, chiar în afara inelului himenal (figura 2). Cu toate acestea, rana înjunghiată nu ar trebui să fie făcută în exteriorul labiului, deoarece se poate dezvolta o fistulă permanentă. Se introduce un hemostat sau un instrument similar pentru a rupe orice localizare și apoi se plasează un cateter Word. Cateterul Word este un mic cateter de cauciuc cu un vârf de balon gonflabil care se introduce în rana înjunghiată după ce conținutul chistului a fost drenat. Bulbul este umflat cu apă sau gel lubrifiant, iar capătul liber al cateterului este băgat în vagin (figura 3). (Folosirea apei sau a gelului în loc de aer va preveni dezumflarea prematură a balonului.)
Vezi/Imprimați figura
FIGURA 2.
Incizia prin înjunghiere medială a chistului glandei Bartholin, înainte de plasarea cateterului Word.
FIGURA 2.
Incizie înjunghiată mediană a chistului glandei Bartholin, înainte de plasarea cateterului Word.
Vezi/Imprimați figura
FIGURA 3.
Plasarea cateterului Word la un pacient cu un chist al glandei Bartholin.
FIGURA 3.
Plasarea cateterului Word la un pacient cu un chist al glandei Bartholin.
Am constatat că plasarea unui ac de calibru 18 sau 20 în portul de injecție autosigilant al cateterului înainte de a introduce cateterul în incizie reduce șansele de rănire accidentală prin înțepare cu acul. Cateterul este lăsat în poziție timp de până la patru săptămâni pentru a permite epitelizarea completă a noului tract. Pacientului i se cere să se supună unui repaus pelvin până la îndepărtarea cateterului și i se recomandă să se abțină de la relații sexuale. Cateterul este îndepărtat prin dezumflarea balonului, iar în timp orificiul rezultat va scădea în dimensiune și va deveni imperceptibil.
Marsupializare
O procedură de marsupializare poate fi efectuată dacă un chist recidivează în ciuda tratamentului cu un cateter Word sau dacă medicul o preferă ca tehnică de primă linie.5,6 Marsupializarea este o procedură relativ simplă, care poate fi efectuată în cabinet, în departamentul de urgență sau în sala de chirurgie ambulatorie în aproximativ 15 minute, folosind anestezie locală. După o pregătire sterilă a chistului și a zonei înconjurătoare, se aplică un dispozitiv nr. 11 se folosește un bisturiu pentru a face o incizie eliptică verticală chiar în interiorul sau în afara inelului himenal (figura 4, stânga), dar nu pe labium majus extern. Incizia trebuie să măsoare aproximativ 1,5 × 1,0 cm și trebuie să fie suficient de adâncă pentru a include atât pielea vestibulară, cât și peretele chistului subiacent (figura 4, dreapta). Trebuie îndepărtată o porțiune ovală de piele vulvară și peretele chistului subiacent. Chistul sau abcesul se va drena. Locuțiunile sunt rupte dacă este necesar; peretele chistului este cusut la pielea vestibulară adiacentă folosind suturi cu absorbție întârziată 3-0 sau 4-0 întrerupte pe un ac mic (figura 5). Pentru hemostaza marginii cutanate se pot folosi bastoane de nitrat de argint sau presiune directă. Noul tract se va micșora lent în timp și se va epitelializa, formând un nou orificiu de conductă. Rata de recurență după marsupializare este de aproximativ 10 la sută.1 Instrumentele utilizate în procedurile de marsupializare și de cateter Word sunt enumerate în tabelul 2.
Vezi/Imprimați figura
FIGURA 4.
Tehnica de marsupializare în tratamentul chistului glandei Bartholin. Mucoasa vulvară este incizată și se îndepărtează un oval de piele (stânga), urmat de o incizie în peretele chistului (dreapta).
FIGURA 4.
Tehnica de marsupializare în tratamentul chistului glandei Bartholin. Mucoasa vulvară este incizată și se îndepărtează un oval de piele (stânga), urmat de o incizie în peretele chistului (dreapta).
Vezi/Figura de tipar
FIGURA 5.
Sunt utilizate suturi întrerupte, cu absorbție întârziată, pentru a fixa peretele chistului la mucoasa vulvară.
FIGURA 5.
Sunt utilizate suturi întrerupte, cu absorbție întârziată, pentru a fixa peretele chistului la mucoasa vulvară.
Vezi/Imprimați tabelul
Instrumentele pentru două proceduri
| Cateterul Word | Marsupializare |
|---|---|
|
Povidonă-iod Soluție anestezică Soluție anestezică Cateter de cuvânt Ac de calibru 18 sau 20 și seringă de 5 ml plus apă sau gel pentru umflarea vârfului cateterului Nr. 11 bisturiu Hemostat (pentru ruperea loculațiilor) Medii de cultură pentru gonoree, Chlamydia și culturi de rutină Batoane de nitrat de argint Tampoane de tifon |
Soluție de iod-povidonă Soluție anestezică Nr. 11 bisturiu |
|
3-0 sau 4-0 întârziat-sutură absorbabilă pe un ac de tăiere mic Ștergător de ac mic Foarfece Hemostatice Forceps Mediu de cultură Batoane de nitrat de argint Tampoane de tifon |
.
Instrumente pentru două proceduri
| Cateterul Word | Marsupializare |
|---|---|
|
Povidonă-iod Soluție anestezică Soluție anestezică Cateter de cuvânt Ac de calibru 18 sau 20 și seringă de 5 ml plus apă sau gel pentru umflarea vârfului cateterului Nr. 11 bisturiu Hemostat (pentru ruperea loculațiilor) Medii de cultură pentru gonoree, Chlamydia și culturi de rutină Batoane de nitrat de argint Tampoane de tifon |
Soluție de iod-povidonă Soluție anestezică Nr. 11 bisturiu |
|
3-0 sau 4-0 întârziat-sutură absorbabilă pe un ac tăietor mic Ștergător de ac mic Foarfece Hemostatice Forceps Medii de cultură Batoane de nitrat de argint Tampoane de tifon |
Alte tehnici
O variație a procedurii clasice de marsupializare este o „operație de fereastră”.” Într-o serie,7 clinicienii au tratat 47 de pacienți cu chisturi sau abcese Bartholin prin efectuarea unei incizii similare ca localizare, dar mai mari decât cea de marsupializare, ceea ce a dus la îndepărtarea unei bucăți relativ mari, ovale, din peretele chistului. Peretele chistului a fost cusut la pielea vestibulului cu ajutorul unui catgut cromic 2-0 întrerupt, într-un mod similar cu procedura de marsupializare. Nu au fost raportate eșecuri de tratament sau complicații. Autorii au teoretizat că deschiderea mai mare a împiedicat ocluzia orificiului nou format, o caracteristică care poate face ca operația cu fereastră să fie mai avantajoasă decât procedura de marsupializare.
Alte tehnici includ incizia abceselor glandei Bartholin urmată de chiuretaj al cavității abcesului,8 aplicarea de nitrat de argint în chist sau în cavitatea abcesului9,10 și utilizarea unui laser cu dioxid de carbon.11 O echipă a comparat excizia cu aplicarea de nitrat de argint pentru tratamentul abceselor și chisturilor glandei Bartholin și a concluzionat că nitratul de argint a fost la fel de eficient ca și excizia.9 Ar fi valoroasă compararea aplicării nitratului de argint cu o opțiune de tratament mai puțin morbidă decât excizia, cum ar fi marsupializarea sau plasarea unui cateter Word. Laserul cu dioxid de carbon este, de asemenea, o metodă eficientă de tratare a chisturilor sau abceselor glandei Bartholin.11 Credem, totuși, că laserul nu oferă, de obicei, niciun avantaj față de procedurile mai puțin costisitoare și mai puțin dificile din punct de vedere tehnic descrise mai sus.
Excizia
Un chist care a recidivat de mai multe ori în ciuda tratamentului în cabinet poate necesita excizia. Excizia unui chist al glandei Bartholin este o procedură chirurgicală ambulatorie care probabil ar trebui efectuată într-o sală de operație din cauza posibilității de sângerare abundentă din plexul venos subiacent (bulbi vestibulari). Intervenția se efectuează de obicei sub anestezie de conducere sau generală și poate duce la hemoragie intraoperatorie, formarea de hematom, infecție secundară și dispareunie din cauza formării de țesut cicatricial. Prin urmare, pacientele cu chisturi recurente ale glandei Bartholin care necesită excizie trebuie să fie trimise la un ginecolog sau la un alt medic cu experiență în această procedură.
Procedurile care au fost descrise sunt sigure și eficiente; cu toate acestea, pot apărea complicații. A fost raportat șoc septic după drenajul unui abces al glandei Bartholin.12 Alte complicații potențiale includ sângerarea excesivă, celulita și dispareunia.
.