Nivelul de conștiență (LOC) este o măsură a stării de excitație și a răspunsului la stimuli externi. Un LOC alterat (față de linia de bază individuală) poate fi cauzat de o oxigenare insuficientă, de leziuni traumatice sau de modificări ale mediului chimic al creierului. O scală standard de evaluare a LOC este importantă din trei motive: (1) comunicarea între furnizorii de asistență medicală; (2) îndrumarea pentru elaborarea diagnosticului și intervenția terapeutică; și (3) orientarea potențială a prognosticului. În 1974, Dr.’s Graham Teasdale și Bryan J. Jennett au publicat Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale (Evaluarea comei și a stării de conștiență alterată: o scală practică), cunoscută și sub numele de Glasgow Coma Scale (GCS). GCS cuantifică pierderea cunoștinței și este compusă din trei teste obiective: răspunsuri oculare, verbale și motorii. Cea mai mică valoare totală posibilă a GCS este 3, în timp ce cea mai mare este 15.
GCS a fost inițial dezvoltată pentru „evaluarea repetată la patul bolnavului” într-o unitate neurochirurgicală pentru a detecta „schimbarea stărilor” de conștiență și pentru a măsura „durata comei”. De atunci, a devenit un instrument de evaluare a stării mentale utilizat pe scară largă, încorporat în medicina de îngrijire acută și predat ca o componentă de bază a cursurilor de traumă și de susținere a vieții. Scopul GCS este de a prezice rezultatele semnificative din punct de vedere clinic în cazul unei stări de conștiență alterate, al unei leziuni cerebrale semnificative și ca o modalitate de a ghida luarea deciziilor medicale. Cu toate acestea, dezvoltatorii GCS au declarat în 1978: „Nu am recomandat niciodată utilizarea GCS singur, nici ca mijloc de monitorizare a comei, nici pentru a evalua gravitatea leziunilor cerebrale sau pentru a prezice rezultatul” (Teasdale & Jennett).
De atunci, au fost publicate mai multe studii care au pus la îndoială utilitatea GCS, împreună cu fiabilitatea sa în practica clinică. De exemplu, Dr. Steven M. Green a scris un editorial pentru Annals of Emergency Medicine în 2011, susținând cu tărie împotriva utilizării GCS, afirmând că, în comparație cu scorul total al GCS, simpla judecată clinică nestructurată singură poate fi la fel de precisă și că GCS în sine are o fiabilitate slabă. De exemplu, Gill et al. (2005) au examinat fiabilitatea inter-rater a GCS în departamentul de urgență (ED). Între 19 medici curanți de la Urgențe, aceștia au constatat un procent de concordanță pentru un GCS exact de 32% și un GCS-motor (GCS-m) de 72% (n=116). Treisprezece valori GCS posibile au fost plafonate la 120 de combinații ale componentelor sale – un scor GCS de 4 a prezis o rată de mortalitate de 48% dacă este calculat la E1V1M2, 27% dacă este calculat la E1V2M1 și 19% la E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. au evaluat cunoștințele medicilor cu privire la GCS prin intermediul unui sondaj anonim și voluntar și au constatat că slaba cunoaștere a componentelor GCS în rândul medicilor intervievați a fost rezultatul lipsei de utilizare de rutină a scalei și a complexității scalei în sine.
Atunci cum reparăm GCS? Reichers et al. au propus fie o îmbunătățire a strategiei de formare, fie implementarea unei scale mai simple. Gill et al. (2006) au observat că doar 3 din cele 6 puncte ale scorului GCS-m definesc în mod semnificativ performanța scorului total al GCS. Prin colapsarea scalei motorii la doar acești itemi, a format Scala motorie simplificată (Ascultă comenzile, Localizează durerea, Retragerea sau Răspuns mai puțin). Acest test simplificat a fost validat în mod independent în cadrul serviciului de urgență.
Un studiu recent al lui Kupas et al. sugerează, de asemenea, simplificarea scorului total GCS la un punct de decizie binar de scor GCS-m mai mic de 6 (adică pacientul „nu respectă comenzile”) pentru deciziile legate de traume, cum ar fi momentul intubării. Echipa a efectuat o analiză retrospectivă a registrului Fundației Pennsylvania Trauma System Foundation, care include pacienții cu traumatisme internați în centrele de traume de nivel I, II, III și IV ale statului (n=393.877). Rezultatele au arătat că diferențele dintre scorurile GCS totale mai mici sau egale cu 13 și scorurile GCS-m mai mici de 6 (pacientul „nu respectă comenzile”) au fost sub pragul prespecificat de 5% pentru importanța clinică – . Studiul a avut două limitări notabile: (1) eșantionul de populație a fost dintr-un singur stat și este posibil să nu fie reprezentativ în altă parte, deși PA include zone urbane, suburbane și rurale mari, și (2) aproximativ jumătate din primele scoruri GCS raportate au fost determinate de personalul de urgență, mai degrabă decât de furnizorii de servicii prespitalicești – ceea ce face dificilă determinarea dacă rezultatele ar fi fost diferite dacă unul sau altul ar fi furnizat în mod obișnuit scorurile GCS. Barazian et al. au arătat că evaluarea GCS efectuată de personalul prespitalicesc a fost, în general, cu două puncte mai mică decât evaluarea în spital, dar a urmat o corelație puternică între cele două, independent de timpul dintre determinările scorurilor.
Pacientul urmează comenzile: Da/Nu
Pentru că evaluarea LOC este o practică vitală în îngrijirea pacienților, sunt necesare instrumente standardizate care să țină cont de domeniul de practică și de presiunile de mediu (de exemplu, ergonomia cognitivă). GCS total poate avea locul său în îngrijirea pe termen lung (de exemplu, o unitate neurochirurgicală) pentru a evalua modificarea LOC. În îngrijirea acută, nu eroarea de proiectare a Scalei Glasgow Coma, ci modul în care este utilizată este principalul factor care contribuie la lipsa sa de utilitate. Răspunsul este o scală mai simplă și mai ușor de utilizat. Evaluarea binară simplă, bazată pe dovezi, realizată de Dr. Kupas și echipa sa este foarte practică și atrăgătoare atunci când se ia în considerare ușurința de utilizare pentru furnizorii de la toate nivelurile de educație. Privind în viitor, ar trebui să ne concentrăm pe eficientizarea tuturor evaluărilor și a schimbului de informații prin eliminarea complexității atunci când este posibil.
Ameer Khalek este un candidat MPH al GWU Milken Institute School of Public Health
.