Discuție
Într-un studiu pe cadavru, Yu et al (10) au identificat trei tipuri de rupturi inelare. Lacrimile de tip I, sau lacrimile concentrice, sunt caracterizate prin ruperea fibrelor transversale care conectează lamelele adiacente din inel, fără întreruperea fibrelor longitudinale. Aceste rupturi nu au fost observate pe imaginile RMN. Lacrimile de tip II, sau rupturi radiale, sunt fisuri care se extind de la periferia inelului până la nucleu, cu întreruperea fibrelor longitudinale, apărând ca focare hiperintense pe imaginile ponderate în T2. Lacrimile de tip III, sau lacrimile transversale, sunt rupturi ale fibrelor lui Sharpey la periferia inelară, adiacente plăcii terminale, prezentând, de asemenea, hiperintensitate la imagistica ponderată în T2.
Lacrimile de tip II, radiale, descrise inițial de Yu et al. (10) erau rupturi care se extindeau de la nucleu în inel, cu hiperintensitate în continuitate cu cea a nucleului. Zonele cu intensitate mare a semnalului descrise ulterior de Aprill și Bogduk (5) erau zone focale de hiperintensitate la imagistica ponderată în T2 în anulare care, prin definiția lor, erau separate de nucleu. Mai mulți autori au considerat că aceste focare de hiperintensitate, deși separate de nucleu, reprezintă o formă de ruptură inelară radială (5-7, 9). Saifuddin și colab. (11) au arătat că prezența unei zone inelare cu intensitate mare a semnalului pe imaginile RM ponderate T2 se corelează cu prezența rupturilor inelare dureroase pe discograme.
Studii anterioare au indicat, de asemenea, că imaginile RM ponderate T1 cu substanță de contrast sunt mai sensibile decât imaginile RM ponderate T2 pentru evidențierea acestor rupturi inelare. Stadnik și colab. (2) au observat că din 28 de rupturi descoperite la 20 de voluntari asimptomatici, 27 erau evidente pe imaginile RM ponderate cu contrast T1, în timp ce doar 21 din 28 erau vizibile pe imaginile RM ponderate T2. Ross et al. (7), într-o evaluare a 12 pacienți, au observat 18 zone separate de intensificare inelară (adică rupturi inelare); doar cinci dintre rupturi prezentau hiperintensitate la imagistica ponderată în T2. Analiza noastră a observat, de asemenea, o tendință similară. La pacienții noștri cărora li s-a administrat substanță de contrast, o ruptură a fost observată doar pe imaginile RM ponderate cu contrast în T1, în timp ce imaginile RM ponderate în T2 păreau normale. Toate rupturile care au fost observate pe imaginile RM cu ponderare T2 au fost vizibile pe imaginile RM cu substanță de contrast. Autorii menționați mai sus au postulat mai multe explicații pentru sensibilitatea aparent crescută a imagisticii RM cu contrast în detectarea rupturilor inelare. Creșterea țesutului de granulație vascularizat în ruptură și amplificarea ulterioară a acestuia pot permite un contrast oarecum mai bun și un raport semnal/zgomot mai bun pe imaginile RM cu ponderare T1 între ruptură și fibrele inelare intacte adiacente decât se observă pe imaginile RM cu ponderare T2 (7). Acest fenomen de creștere a țesutului de granulație vascularizat a fost observat într-un singur inel din studiul prezentat de Ross et al. (7), care a prezentat rezultatele imagistice prin RM ale unei rupturi radiale. Cu toate acestea, se poate presupune că un fenomen similar ar putea avea loc în rupturile transversale, de tip III, care s-au accentuat atât în studiul nostru, cât și în studiul Ross.
Studiile anterioare au fost contradictorii în ceea ce privește semnificația prezenței rupturilor inelare observate în timpul imagisticii RMN a coloanei vertebrale. Lacrimile inelare sunt observate cu o anumită frecvență pe imaginile RM ale persoanelor asimptomatice. Stadnik et al. (2) au observat rupturi inelare prezente în discurile intervertebrale lombare la 20 din 36 de voluntari asimptomatici (28 de rupturi). Cu toate acestea, în studiile efectuate pe persoane simptomatice, apar frecvent și constatări RM ale rupturilor inelare. La pacienții simptomatici, s-a demonstrat că localizarea acestor rupturi se corelează cu nivelul discului dureros observat la discografie. Aprill și Bogduk (5) au observat o valoare predictivă pozitivă de 86% a rupturilor inelare hiperintense pe imaginile ponderate în T2 pentru durerea provocată la discografie, iar Schellhas et al. (6) au observat că 87% dintre rupturile inelare hiperintense pe imaginile ponderate în T2 au fost dureroase în timpul discografiei ulterioare. Aceste studii au ridicat întrebarea cu privire la faptul dacă descoperirea unei rupturi inelare poate fi folosită pentru a deduce că leziunea este acută și, prin urmare, sursa durerii unui pacient. Aceasta este o întrebare importantă, deoarece multe plângeri de dureri lombare și examinări RM vertebrale ulterioare sunt precipitate de traumatisme, în special de accidente de muncă sau de coliziuni de autovehicule (12). Jensen et al. (8) au observat că durerea lombară este al doilea cel mai frecvent motiv pentru care pacienții solicită asistență medicală în Statele Unite și că costul anual estimat al asistenței medicale aferente este de peste 8 miliarde de dolari. Robertson (12) a remarcat faptul că rata de invaliditate legată de durerile lombare a crescut de 14 ori mai mult decât cea a populației în ultimii 30 de ani.
Din câte știm noi, niciun studiu nu a abordat modul în care constatările imagistice prin RM ale rupturilor inelare se modifică în timp. Demonstrarea unei astfel de schimbări, dacă există, ar avea implicații majore, deoarece caracteristicile imagistice ar putea fi folosite pentru a ajuta la identificarea momentului leziunii. Datarea exactă a unei leziuni ar fi utilă pentru a defini mai definitiv răspunderea pentru leziuni în cazul accidentelor rutiere și al leziunilor legate de muncă. Orice acuratețe îmbunătățită în datarea acuității unei rupturi inelare ar putea influența cu siguranță ratingul de invaliditate sau valoarea compensației pe care o primește o persoană pentru o anumită leziune.
Studiul nostru a fost retrospectiv și, ca urmare a criteriilor noastre de căutare, am inclus doar pacienții la care constatarea uneia sau mai multor rupturi inelare a fost inclusă în raportul oficial. Examinarea bazei de date de dictare ca un prim pas pentru a identifica pacienții cu rupturi inelare, mai degrabă decât examinarea tuturor studiilor imagistice RM ale coloanei lombare efectuate, introduce o limitare clară în sensul că am exclus pacienții care au avut rupturi inelare care erau prezente, dar care nu au fost observate la momentul evaluării și, prin urmare, nu au fost raportate inițial. Cu toate acestea, nu există niciun motiv logic pentru a presupune că o ruptură care a fost prezentă, dar nu a fost raportată, ar trebui să difere în caracteristicile sale imagistice de cele ale rupturilor raportate și descrise în analiza noastră. Proiectul nostru nu a permis un protocol imagistic uniform pentru fiecare pacient. Prin urmare, raportăm un amestec de pacienți care au fost sau nu au fost supuși imagisticii prin rezonanță magnetică cu substanță de contrast la examinările inițiale și de urmărire. În ciuda acestei limitări, rezultatele noastre au arătat persistența constatărilor de rupturi inelare de-a lungul timpului, indiferent dacă s-a folosit sau nu substanță de contrast. Saifuddin et al. (11) au remarcat faptul că abilitatea de a identifica rupturile inelare pe imaginile RM poate fi legată de grosimea secțiunii și că secvențele care utilizează secțiuni de 4 până la 5 mm grosime cu spații de intersecție ar putea rata o ruptură mică. Aceste limitări trebuie în mod clar luate în considerare dacă se proiectează un protocol special pentru a identifica rupturile inelare. Revizuirea noastră retrospectivă a inclus pacienți care aveau alte indicații clinice pentru imagistica RM lombară, așa cum se elaborează în secțiunea Metode, iar rupturile inelare au fost identificate în primul rând ca descoperiri accidentale (deși posibil simptomatice).
Datele noastre au arătat că descoperirile imagistice RM ale rupturii inelare nu se modifică, în cea mai mare parte, în timp, cel puțin nu în intervalele descrise (≤64 luni). Datele au sugerat că constatările de hiperintensitate sau de intensificare a contrastului sau ambele la nivelul inelului (adică o ruptură inelară) la o singură examinare imagistică prin rezonanță magnetică nu pot fi utilizate ca documentare a acuității. Constatările imagistice prin RM ale unei rupturi inelare pot fi, și în aproape toate cazurile sunt, stabile pentru perioade lungi de timp. Mai degrabă, datele noastre au indicat faptul că se poate sugera că rupturile inelare la nivelul coloanei lombare pot fi sugerate că s-au produs în timpul unui anumit interval numai dacă imaginile RM obținute la începutul intervalului respectiv arată absența rupturii inelare. Chiar și această sugestie ar putea fi contestată, având în vedere că examinarea inițială a imagisticii RM a unui pacient poate să nu fie 100% sensibilă în ceea ce privește demonstrarea oricărei rupturi inelare cu adevărat prezente, așa cum au observat Yu et al. (3) în studiul lor pe cadavru din 1988. Deoarece studiul nostru nu a făcut nicio încercare de a restabili sensibilitatea imagisticii prin rezonanță magnetică în detectarea rupturilor inelare, trebuie să admitem posibilitatea, oricât de mică, ca rezultatele negative ale unui studiu inițial și apoi rezultatele pozitive ale unui studiu de urmărire să fie explicate de un studiu inițial fals-negativ, mai degrabă decât de o modificare reală a discului. Cu toate acestea, tindem să ne bazăm pe rezultatele imagisticii prin rezonanță magnetică și pe modificările rezultatelor imagisticii prin rezonanță magnetică de-a lungul timpului, ca documentând adevăratele modificări ale structurilor imagistice în marea majoritate a cazurilor.
.