Toxoplasmoza este cea mai frecventă leziune de masă cerebrală întâlnită la pacienții infectați cu HIV, iar incidența sa a crescut semnificativ de la începutul epidemiei de SIDA. Există ocazional aspecte neobișnuite ale toxoplasmozei SNC care fac diagnosticul prin tehnici imagistice standard dificil sau imposibil. Apariția spectroscopiei prin rezonanță magnetică a crescut capacitatea de diferențiere între diferitele leziuni ale SNC. Pe IRM precontrast ponderat T1, leziunile sunt hiposensibile în raport cu țesutul cerebral (așa cum se demonstrează în imaginea de mai jos). La IRM-urile ponderate în T2, focarele de infecție sunt de obicei hiperintensive, dar ocazional pot fi izointensive sau hipointensive. Constatările fals-pozitive pot rezulta din limfom, alte infecții ale SNC (în special infecții fungice) și metastaze ale SNC.
Imagini ponderate T1 neaccentuate la un pacient infectat cu virusul imunodeficienței umane și toxoplasmoză cerebrală. Aceste imagini arată leziuni hipointense, asimetrice, bilaterale periventriculare/ ganglionare bazale. Leziunile active sunt adesea înconjurate de edem. Un accesoriu nodular sau inelar focal (așa cum se arată în imaginile de mai jos) apare la aproximativ 70% dintre pacienți după un accesoriu cu gadoliniu. Leziunile sunt rareori hemoragice; astfel, constatările IRM depind de stadiul hemoragic al evoluției.
Imagine de rezonanță magnetică cu gadoliniu ponderată în T1 la nivelul celui de-al patrulea ventricul la un pacient de 32 de ani cu infecție cu virusul imunodeficienței umane. Imaginea arată o leziune periferică, frontoparietală dreaptă cu evidențiere inelară (săgeată). Pacientul s-a prezentat cu o leziune solitară ocupantă de spațiu, care a fost confirmată ca fiind secundară toxoplasmozei. 
Imagine de rezonanță magnetică axială ponderată în T1, potențată cu gadoliniu, la nivelul ganglionilor bazali, la un pacient de 37 de ani cu infecție cu virusul imunodeficienței umane. Imaginea arată 2 leziuni complexe, cu evidențiere inelară, la nivelul ganglionilor bazali din dreapta, înconjurate de un edem notabil al substanței albe. Au fost observate leziuni suplimentare în alte părți ale creierului. Acest aspect este tipic pentru toxoplasmoza sistemului nervos central, care are tendința de a implica ganglionii bazali. 
Imagini de rezonanță magnetică axială ponderată T1 cu gadoliniu la 2 niveluri prin ganglionii bazali (același pacient ca în imaginea anterioară). Aceste imagini arată 2 leziuni complexe, cu evidențiere inelară, în ganglionii bazali din dreapta, cu edem notabil de substanță albă din jur. Acest aspect este tipic pentru toxoplasmoza sistemului nervos central, care are propensiunea de a implica ganglionii bazali. După cum s-a menționat anterior, Fellner și colab. au raportat cazul unui pacient fără dovezi de SIDA care a prezentat o toxoplasmoză uniloculară care a simulat o tumoare intracerebrală. Deși tomografia computerizată și RMN-ul pacientului au arătat o singură leziune asemănătoare unei tumori în lobul parietal drept, la operație nu a fost găsită nicio tumoare. La examenul histologic, s-a observat semnul țintei asimetrice, care este detectabil la scanările CT și RMN, confirmând diagnosticul.
Spectroscopia RM a limfomului la pacienții cu SIDA a demonstrat creșterea vârfurilor de lactat și lipide, precum și un vârf proeminent de colină, scăderea semnalelor de N-acetil aspartat, creatină și mioinositol. Acest model diferă de cel al toxoplasmozei, care prezintă de obicei vârfuri ridicate de lactat și lipide, dar absența celorlalți metaboliți. Limfomul tinde să aibă valori scăzute ale coeficientului de difuzie aparentă; acest lucru diferă de toxoplasmoză, care are de obicei valori semnificativ mai mari decât leziunile de limfom.
Constatările RMN cu contrast de susceptibilitate dinamică (DSC) ale volumului sanguin cerebral relativ (rCBV) pot fi utile în diferențierea toxoplasmozei SNC de limfom atunci când constatările RMN convenționale cu contrast nu sunt concludente. Într-un studiu retrospectiv efectuat pe 13 pacienți cu 25 de leziuni, media rCBV pentru toate leziunile de toxoplasmoză a fost de 0,98 (IC 95%, 0,55-1,41), comparativ cu 2,07 (IC 95%, 1,71-2,43) pentru toate leziunile de limfom, o diferență semnificativă (1,09; IC 95%, 0,53-1,65, P=0,0013). Au fost utilizate trei modele pentru a evalua starea de boală bazată pe rCBV la fiecare pacient și s-a observat o relație semnificativă, cu un prag optim rCBV de aproximativ 1,5 pentru a distinge limfomul de toxoplasmoză în fiecare model.
Agenții de contrast pe bază de gadoliniu au fost legați de dezvoltarea fibrozei sistemice nefrogenice (NSF) sau a dermopatiei fibroase nefrogenice (NFD). Boala a apărut la pacienți cu insuficiență renală moderată sau în stadiu terminal după ce li s-a administrat un agent de contrast pe bază de gadoliniu pentru a îmbunătăți scanările IRM sau MRA. NSF/NFD este o boală debilitantă și uneori fatală. Caracteristicile includ pete roșii sau întunecate pe piele; arsuri, mâncărimi, umflături, întăriri și înăspriri ale pielii; pete galbene pe albul ochilor; rigiditate articulară cu dificultăți în mișcarea sau îndreptarea brațelor, mâinilor, picioarelor sau picioarelor; durere în profunzimea oaselor șoldului sau a coastelor; și slăbiciune musculară. Pentru mai multe informații, consultați Medscape.
Majorarea ependimală periventriculară
Un studiu realizat de Guerini et al a descris importanța majorării ependimale periventriculare la adulți, o constatare care poate însemna o patologie subiacentă care necesită o atenție medicală promptă. Autorii au raportat modelul de intensificare a contrastului periventricular, bazându-se pe caracteristicile pe care le-au observat pe etiologia infecțioasă sau tumorală subiacentă. În plus, diagnosticul diferențial pentru fiecare pacient a fost derivat din starea imunitară a pacientului și răspunsul la o încercare de terapie, precum și din tipul de intensificare care a fost observat la IRM. Diagnosticul diferențial a inclus tumori (de exemplu, limfom, ependimom, tumoră cu celule germinale sau metastaze), ependimită virală (de exemplu, citomegalovirus, virusul varicelo-zosterian), toxoplasmoză și ventriculită bacteriană sau tuberculoasă.
Imagini ponderate T2 pentru a evalua răspunsul terapeutic
Brightbill et al au concluzionat că aspectul encefalitei Toxoplasma în leziunile vizualizate pe imaginile RMN ponderate T2 este atât de variat încât nu se poate ajunge la un diagnostic definitiv doar pe baza caracteristicilor de intensitate a semnalului. De fapt, se pare că hiperintensitatea ponderată T2 a fost corelată din punct de vedere patologic cu encefalita necrozantă, în timp ce izointensitatea ponderată T2 a fost corelată cu abcesele organizatoare. Aceștia au presupus, de asemenea, că la pacienții care beneficiază de terapie medicală, este posibil ca aspectul IRM ponderat T2 de la hiperintensitate la izointensitate să fie o schimbare de tranziție în funcție de un răspuns pozitiv la tratamentul cu antibiotice. Astfel, schimbarea semnalului-intensitate ar putea fi un mijloc de a determina eficacitatea terapiei medicale. Prin extrapolare, modificările de semnal FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), care sunt mai ușor de evaluat, pot fi utilizate într-un mod similar. O imagine FLAIR este prezentată mai jos.
Imagine axială de rezonanță magnetică cerebrală cu recuperare de inversie atenuată de fluid la un pacient infectat cu virusul imunodeficienței umane și toxoplasmoză cerebrală. Aceste imagini arată un semnal intens la locurile de infecție. Imagistică prenatală
D’Ercole et al au concluzionat că RMN-ul creierului fetal poate fi utilizat pentru a confirma sau exclude defectele cerebrale fetale în cazurile în care rezultatele ecografice sunt neconcludente sau incomplete. D’Ercole et al au analizat 31 de cazuri în care IRM a verificat dovezile ultrasonografice ale unor defecte cerebrale fetale. Studiul histologic al fătului sau examenul radiologic postnatal a confirmat dovezile ultrasonografice în 21 de cazuri; IRM a exclus diagnosticul ultrasonografic în 10 cazuri (copiii s-au născut sănătoși); iar IRM-urile au fost normale în 1 caz de toxoplasmoză cerebrală, în care ultrasonografia a arătat calcificări periventriculare. În total, IRM a confirmat sau a documentat mai mult constatările ultrasonografice pentru 20 de cazuri; cu toate acestea, 4 dintre cele 20 de cazuri au necesitat autopsie fetală pentru a determina natura exactă a leziunii.
Degreu de încredere
Semnul țintă asimetric este foarte sugestiv pentru toxoplasmoza SNC, dar este detectat la numai 30% dintre pacienți. Alte modele IRM care se presupune că sunt legate de statusul imunitar alterat al pacientului nu sunt la fel de specifice și pot fi mimate de diverse infecții ale SNC și de limfom.
Lesiunile limfomului SNC sunt adesea solitare, în timp ce nodulii din toxoplasmoza SNC sunt mai des multiple. Diagnosticul de toxoplasmoză este favorizat în detrimentul diagnosticului de limfom atunci când sunt observate mai mult de 3 leziuni sau focare subțiri, cu întărire inelară sau când este prezent un edem marcat. În plus, toxoplasmoza este mai frecventă la nivel subcortical decât limfomul și rareori afectează corpul calos.
Aplicarea meningiană sau ependimală trebuie să provoace căutarea altor entități, cum ar fi limfomul sau alte infecții. Deși a fost descrisă meningita toxoplasmozică, aceasta este extrem de rară. Gradul de edem perilesional este corelat direct cu capacitatea pacientului de a monta un răspuns inflamator. Cu cât edemul este mai mare, cu atât mai mare este răspunsul inflamator și cu atât mai bun este prognosticul. Edemul se corelează, de asemenea, cu numărul de CD4.
Probleme de diagnostic diferențial cu scanarea CT și IRM
Miguel și colab. au analizat studiile imagistice la 14 pacienți cu toxoplasmoză a SNC în contextul problemelor de diagnostic diferențial cu scanarea CT și IRM. Deși rezultatele acestor modalități au demonstrat o specificitate scăzută pentru leziunile de masă ale SNC ale pacienților cu SIDA, autorii au remarcat anumite caracteristici care erau mai tipice pentru toxoplasmoza SNC decât pentru alte boli: aproape 95% din leziuni erau rotunde și aveau un accesoriu inelar sau nodular; 81,3% implicau leziuni multiple; 60.2% din leziuni au fost localizate la nivelul corticalei cerebrale sau al joncțiunii corticomedulare, în care 100% din cazuri au avut cel puțin 1 leziune; și aproximativ 35% din leziuni au avut <1 cm în diametru.
La tomografia computerizată fără augmentare, 91,3% din leziuni au fost hipoatenuante; la RMN-ul cu ponderare T2, 53,4% din leziuni au avut cel puțin 1 zonă hipoatenuantă. Douăzeci și nouă la sută dintre leziunile observate pe RMN-urile ponderate în T2 au inclus prezența unor leziuni în formă de țintă cu centre hipointense, sugerând diagnosticul de toxoplasmoză a SNC. Autorii au considerat că această constatare nu fusese raportată anterior. Miguel et al. au remarcat, de asemenea, că prezența leziunilor izoattenuante sau hiperattenuante pe scanările CT nereflectate sau a leziunilor de formă neregulată a fost neobișnuită în toxoplasmoza SNC și că apariția unei leziuni solitare în sine pe scanarea CT sau IRM nu a fost un bun criteriu pentru diagnosticul diferențial al toxoplasmozei SNC.
Valoarea predictivă pozitivă a rezultatelor IRM
Valoarea predictivă pozitivă pentru toxoplasmoză a fost de 100% în cazul apariției combinate a leziunilor multiple și a efectului de masă sau a intensificării contrastului (23 de pacienți) sau în cazurile în care cel puțin 1 leziune ocupantă de spațiu sau intensificatoare a fost localizată în ganglionii bazali sau în talamus (26 de pacienți). Au fost observate, de asemenea, leziuni solitare cu efect de masă sau intensificare a contrastului (26 de pacienți), iar toxoplasmoza cerebrală a fost cauza la 22 de pacienți (84,6%). În plus, 1 sau mai multe leziuni fără efect de masă și fără mărire de volum au fost prezente la 8 din cei 9 pacienți cu LMP; cu toate acestea, acest model a avut o valoare predictivă de 47,1% pentru LMP. Autorii au concluzionat că, în contextul epidemiologic al studiului, constatările imagistice specifice la pacienții seropozitivi HIV-1 sunt foarte predictive pentru toxoplasmoza cerebrală. Cu toate acestea, constatările pot fi diferite în alte părți ale lumii, unde toxoplasmoza cerebrală poate fi mai puțin răspândită în rândul persoanelor infectate cu HIV-1.
S-a raportat că recidivele de toxoplasmoză cerebrală se corelează cu intensificarea persistentă a contrastului atât la scanarea CT, cât și la IRM. Demonstrarea unor astfel de zone de intensificare persistentă a contrastului la pacienții care au primit tratament pentru toxoplasmoza inițială poate fi un semn valoros că aceștia prezintă risc de recurență.
Corelația constatărilor IRM
Constatările patologice ale secvențelor IRM ponderate în T2 și T1 în cazurile de infecție cu HIV au fost evaluate într-un studiu asupra a 11 creiere fixate în formalină la 0,5 T. Amploarea anomaliei materiei albe care a fost observată la IRM a corespuns în linii mari cu constatările patologice în 2 cazuri de LMP și câte un caz de toxoplasmoză și limfom. În general, totuși, modificările histologice au fost mai frecvente decât leziunile de pe RMN, inclusiv cazurile în care RMN-ul convențional nu a evidențiat granuloame tuberculoase multiple, celule gigantice multinucleate, noduli microgliali, manșete perivasculare și incluziuni citomegalovirale. Pe de altă parte, o constatare comună la RMN-ul ponderat T2 în 6 cazuri a fost hiperintensitatea punctiformă sau peticulară în ganglionii bazali. Modificările histologice corespunzătoare au inclus calcifierea vaselor cu spații perivasculare lărgite și neuroni mineralizați.
Revel și asociații au raportat rezultatele imagistice la 5 pacienți cu SIDA care primiseră un diagnostic anterior de toxoplasmoză și un tratament ulterior pentru aceasta. Tomografiile computerizate neîmbunătățite obținute la aproximativ 6 luni după infecția SNC au arătat leziuni hiperatenuante. În toate cazurile s-a efectuat un RMN: la 4 din cei 5 pacienți, zonele hiperatenuante de pe tomografiile computerizate au fost caracterizate de o intensitate mare a semnalului pe RMN-urile ponderate în T1. În 2 din cele 4 cazuri, corelația patologică a confirmat hemoragia. În cel de-al cincilea caz, corelația patologică a verificat constatările IRM care sugeraseră o calcificare.
Într-un alt studiu efectuat pe 12 cazuri de SIDA, constatările radiologice (IRM și CT) și patologice la nivelul creierului au fost corelate. Balakrishnan et al. au observat câte 3 cazuri de encefalopatie HIV, limfom primar și toxoplasmoză și câte un caz de criptococcoză, infecție cu citomegalovirus și LMP. RMN-ul a fost mai bun decât scanarea CT în ceea ce privește descrierea clară a diferitelor leziuni craniene; pe baza caracteristicilor RMN, encefalopatia HIV a putut fi distinsă de alte leziuni, în special de LMP. Deși s-a constatat că ganglionii bazali sunt cele mai frecvente situsuri de afectare în cazul infecțiilor oportuniste și al limfomului primar, nu s-au găsit caracteristici distinctive fiabile între leziunile din ganglionii bazali, cu excepția unui aspect unic pentru leziunile criptococice.
O varietate de leziuni cerebrale apar în contextul SIDA, inclusiv toxoplasmoza, tuberculomul și limfomul primar. Diferențierea între aceste leziuni poate fi dificilă, dar este importantă din cauza diverselor provocări terapeutice.
IRM are un rol esențial în diferențierea leziunilor cerebrale. O varietate de modele IRM au fost descrise în toxoplasmoza cerebrală. Un „semn de țintă concentrică” pe imaginile ponderate în T2 cu zone concentrice hiperintensive și hipointensive este considerat a fi mai specific în diagnosticul toxoplasmozei cerebrale care are zone concentrice alternante de hipointensitate și hiperintensitate, considerat a fi mai specific decât binecunoscutul „semn de țintă excentrică”. Mahadevan et al. au descris un caz în care un astfel de semn a fost corelat cu constatările postmortem ale unui bărbat de 40 de ani cu toxoplasmoză cerebrală asociată cu SIDA. Zonele concentrice alternante de hipointensitate, hiperintensitate și izointensitate corespundeau unor zone de hemoragie/necroză bogată în fibrină cu edem/necroză compactă coagulativă/inflamație cu histiocite spumoase amestecate, hemoragia formând, respectiv, zona cea mai exterioară.