Glucocorticosteroid în tratamentul pneumoniei severe

Abstract

Boli ale căilor respiratorii, cum ar fi pneumonia, constituie o povară majoră pentru sănătate la scară globală; pneumonia netratată poate evolua spre pneumonie severă și, în consecință, poate duce la episoade fatale de mortalitate și morbiditate. Echilibrul dintre mediatorii inflamatori este esențial pentru rezultatul infecției pulmonare; eliminarea agentului patogen invadator a fost marcată de eliberarea de citokine și alți mediatori inflamatori de către macrofagele alveolare și de steroizi glucocorticoizi (GC) care acționează asupra componentei inflamatorii. Tratamentele pneumoniei severe cu GC se dezvoltă de ani de zile cu rezultate neconcludente. În multe cazuri, GC au fost administrate în mod empiric fără dovezi clinice. Studiile recente evaluează impactul benefic asupra tratamentului pneumoniei severe prin sugerarea unei doze specifice, a perioadei de administrare și a unei doze graduale.

1. Context

Pacienții cu pneumonie severă reprezintă o preocupare majoră pentru medici din cauza ratei ridicate de mortalitate și morbiditate atribuite acestor episoade . Pe parcursul ultimelor decenii, au fost implementate numeroase strategii cu scopul de a optimiza rezultatul pacienților cu infecții pulmonare severe. Starea de imunocompromitere în timpul pneumoniei severe legată de infecții multiple rezistente la medicamente care pot contribui la insuficiența respiratorie hipoxemică severă care declanșează șocul septic și rezultatul fatal asociat cu sindroame de disfuncție multiplă a organelor. Nu numai că colonizarea bacteriilor este responsabilă ca principalii coordonatori, dar se crede că cascada inflamatorie excesivă este, de asemenea, responsabilă în centrul reacției imune. În prezent, terapia antimicrobiană nu este complet suficientă pentru a reduce în mod semnificativ numărul de mortalitate în pneumonia severă, o terapie suplimentară, cum ar fi GC, poate constitui o parte importantă pentru o mai bună rezolvare a pneumoniei. Dacă nu este tratată corespunzător, pneumonia severă poate duce în cele din urmă la mai multe complicații, inclusiv sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) și sepsis. Acestea se caracterizează printr-o inflamație pulmonară persistentă și o ruptură alveolo-capilară și afectează în mod obișnuit pacienții în stare critică, cu o rată de mortalitate estimată la peste 50% . Am analizat rapoartele recente pentru a clarifica dacă corticosteroizii sistemici au un impact asupra rezultatelor pacienților cu pneumonie severă. În plus, am explorat posibilele explicații pentru mecanismul de rol al corticosteroizilor în pneumonia severă.

2. Rolul glucocorticosteroizilor în sepsis și ARDS

ARDS este frecvent și frecvent fatal; două caracteristici patologice ale plămânului derivate din fibroza pulmonară și sepsisul, secundar pneumoniei, sunt etiologia primară a decesului la pacienții cu ARDS tardiv (>3 zile). Nivelurile de citokine TNF, IL-6 și IL-10 au fost cele mai ridicate la PAC (82%) cu sepsis sever fatal și cele mai scăzute la PAC fără sepsis sever.

De mai multe decenii, multe studii au observat implicarea GC în șoc sau sepsis pentru a reduce mortalitatea; cu toate acestea, se tratează cu rezultate neconcludente. La început, a fost acceptată administrarea de steroizi în doze mari, folosind fie metilprednisolon (30 mg/kg), fie dexametazonă (3-6 mg/kg), în doze divizate timp de 1 până la 2 zile pentru a trata pacienții cu sepsis sever și șoc septic , totuși, mai târziu, GC în doze mari au arătat posibile efecte nocive și nu au reușit să scadă mortalitatea . La urma urmei, entuziasmul de a evalua eficacitatea GC-urilor a devenit încă un subiect.

Cu toate acestea, dozele mici de GC-uri au scăzut cu succes ratele mortalității . Mai multe meta-analize au confirmat supraviețuirea și beneficiul hemodinamic privind utilizarea hidrocortizonului în doze mici . Un studiu clinic anterior al metilprednisolonului în doze mici (cu o doză de încărcare de 1-2 mg/kg urmată de 2 mg/kg pe zi) într-o fază timpurie a SDRA postoperator a arătat o suprimare a fibroproliferării ca răspuns timpuriu al stării la leziunea pulmonară și o scădere a CRP . Rezultatul îmbunătățit, cum ar fi reducerea semnificativă a citokinelor în plasmă și BALF, indicele de oxigenare îmbunătățit, scăderea scorului de leziuni pulmonare și MODS, a declarat, de asemenea, beneficiul GCs în ARDS târziu . În schimb, terapiile cu doze mari de steroizi au fost asociate cu o mortalitate crescută .

În cele din urmă, noua recomandare surviving sepsis campaign (SSC) protocolul a fost dezvoltat ca o evaluare internațională pentru a reduce mortalitatea datorată șocului septic. Acesta a rezumat câteva puncte cheie: o terapie cu GCs în doză de stres administrată numai în șocul septic după ce s-a identificat că tensiunea arterială răspunde slab la terapia cu fluide și vasopresoare. Dozele mari de GCs comparabile cu >300 mg de hidrocortizon zilnic nu pot fi administrate în sepsisul sever sau în șocul septic. De asemenea, a sugerat că GC nu pot fi administrate pentru tratamentul sepsisului în absența șocului .

3. Expresia citokinelor în pneumonia severă

Citokinele joacă un rol important în trimiterea de semnale de la celulă la celulă în cadrul răspunsului imunitar. Rolul crucial al inflamației în plămân va depinde de expresia grupului complex de mediatori proinflamatori și de răspunsul citokinelor. Severitatea pneumoniei este strâns legată de nivelul ridicat de citokine necontrolate. O cohortă care a investigat septicemia severă ca PAC urmată de disfuncție organică și mortalitate a relevat că o creștere a nivelului de citokine a avut loc la 82% din toți subiecții cu PAC, în timp ce concentrațiile de citokine au fost cele mai ridicate la debut, s-au atenuat rapid în primele câteva zile, dar au rămas ridicate pe parcursul primei săptămâni. Nivelul de activitate al citokinei proinflamatorii IL-6 și al citokinei antiinflamatorii IL-10 a crescut semnificativ înainte de mortalitate .

Montón et al. au studiat a demonstrat că la pacienții care primeau GC, concentrațiile de TNF-α, IL-1β, IL-6 și CRP au scăzut remarcabil în ser și BAL (lavaj bronhoalveolar) . Studii recente au observat, de asemenea, că producția de IL-6, IL-17, IL-23, TNF-α, proteina inflamatorie macrofagică-1a, proteina chemotactică a monocitelor-1, chemokina derivată din keratinocite (KC) și nivelurile de interferon-g are efecte superioare de suprimare prin combinația de claritromicină și dexametazonă .

4. Mecanismul de acțiune al glucocorticosteroizilor (GCs)

Procesul antiinflamator și imunosupresor al GCs definit la două mecanisme: mecanismul genomic și mecanismul nongenomic, precedentul înseamnă legarea directă a ADN-ului (transactivare) deci inactivarea factorului de transcripție (transrepresie) . În primul rând, GRa activat de ligand se leagă ca un homodimer de elementul sensibil la glucocorticosteroizi (Gre) în genele țintă și induce transcrierea codului ADN, ceea ce se numește transactivare. În al doilea rând, mecanismul cross-talk, ca o reglare a expresiei genice în care GRs ligandate de GC upreglează sau downreglează proteinele factorului de transcripție inflamator, cum ar fi factorul nuclear-B (NF-B) și proteina activatoare-1 (AP-1), este definit ca transrepresie .

Un alt mecanism este semnalizarea GC prin intermediul receptorilor asociați membranei și al doilea mesager descris ca fiind căi nongenomice. Acest mod de acțiune presupune mecanisme care nu influențează direct și inițial expresia genelor, iar efectele lor nu sunt atenuate de inhibitorii transcripției genice. Mecanismul nongenomic implică activarea sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS). Legarea GC la GR stimulează fosfatidilinositol-3′-kinaza și Akt kinaza, ceea ce duce la activarea eNOS și la vasorelaxarea dependentă de oxidul de azot. Oxizii de azot participă la multe dintre manifestările inflamatorii, inclusiv la vasodilatație și la recrutarea celulelor inflamatorii . Disreglarea inflamației sistemice declarată cu o producție excesivă a factorului de transcripție proinflamator factor nuclear-kappaB (NF-B) și acțiunea inhibitorie insuficientă a factorului de transcripție antiinflamator receptor GCs este esențială pentru patogeneza disfuncției organelor pulmonare și extrapulmonare în cadrul pacienților cu SDRA.

În ciuda eficacității lor antiinflamatorii excelente, utilizarea GCs ca terapeutică este adesea limitată din cauza a două dezavantaje majore. În primul rând, tratamentul pe termen lung cu GC este adesea însoțit de efecte secundare severe, cum ar fi diabetul, riscul crescut de infecție, osteoporoza, hipertensiunea și așa mai departe . Apariția rezistenței la GC restricționează, de asemenea, multe terapii bazate pe GC. Al doilea motiv, în condiții normale, axa hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA) reglează secreția de GC, suprimarea axei HPA și insuficiența suprarenale pot duce la o activitate inadecvată a GC pentru a reduce răspunsul inflamator la pacienții cu boli grave. Puține studii au investigat relația dintre funcția suprarenală și severitatea pneumoniei. Concentrația crescută de cortizol seric a fost raportată și s-a dovedit a fi legată de gravitatea și mortalitatea în PAC .

Prognosticul slab la pacienții cu SDRA este frecvent asociat cu eșecul GRs activate de a suprima transcrierea citokinelor inflamatorii, în același timp, generate periferic TNF-α, IL-1β și IL-6 care pot stimula nivelurile axei HPA independent sau sinergic, suprimând astfel indirect răspunsul imunitar . Alterarea afinității de legare a GR a fost, de asemenea, demonstrată în sepsisul sever și șocul septic .

După cum au descris Annane și colab. pacienții au fost clasificați ca având CIRCI dacă nivelul seric de bază al cortizolului este ≤10 μg/dL sau când creșterea cortizolului seric după stimularea cu cosintropină este ≤9 μg/dL. Aceștia au sugerat, de asemenea, că testul metyrapone ar putea fi un instrument util pentru diagnosticarea CIRCI . În prezent, Surviving Sepsis Campaign recomandă ca terapia cu hidrocortizon intravenos de 200 mg/24 ore inițial să fie luată în considerare în șocul septic dacă pacienții nu au răspuns în mod adecvat la resuscitarea cu fluide și la agenți vasopresori .

6. Rolul glucorticosteroidului în pneumonia severă: Clinical Evidence

Pneumonia severă este una dintre principalele cauze de internare în Unitatea de Terapie Intensivă (UTI) în rândul pacienților septici, incidența pneumoniei crescând odată cu vârsta, șocul septic, tratamentul antibiotic insuficient, insuficiența respiratorie, leziunile pulmonare acute și alți factori complecși legați de acest prognostic nefavorabil. Utilizarea GC a fost dezbătută în ultimii 50 de ani. Anterior, în 1974, în calitate de pionieri, Weitzman și Berger au analizat designul studiilor clinice ale studiilor care au raportat utilizarea GC în infecțiile bacteriene . La începutul deceniului precedent, dozele mari de GCs erau în general acceptate de către practicieni. În 1995, meta-analizele nu au constatat niciun beneficiu pentru GC în doze mari în sepsis și șoc septic, iar în anii următori o altă meta-analiză a constatat un beneficiu pentru o durată lungă a GC în doze mici .

Tratamentele inovatoare ale GC în pneumonia severă au apărut din domeniul șocului septic. Inițial, Marik et al. au investigat că nu a existat nicio diferență între grupul placebo și cel cu doze mici de hidrocortizon (10 mg/kg) ; în schimb, rolul GC în doze mari (doza medie SD de metilprednisolon i.v. 677 508 mg timp de 9 7 zile) evaluat de Montón et al. a fost de a demonstra că GC au scăzut răspunsurile inflamatorii sistemice și pulmonare (IL-6, numărul de neutrofile din BAL și CRP) la pacienții ventilați mecanic . În ciuda faptului că a oferit un beneficiu, acestui studiu îi lipsește dimensiunea eșantionului și trebuie remarcat faptul că utilizarea antibioticelor cu spectru larg poate atenua răspunsul inflamator în celulele alveolare și poate atenua leziunile pulmonare induse de ventilația mecanică, așa cum s-a observat în vitro în experimentul cu șoareci .

Utilizarea GC a fost dezbătută în mod mai consistent; cu toate acestea, utilizarea GC în doze de stres sau în doze mici pentru pacienții cu șoc septic ameliorează funcția hemodinamică și oferă un beneficiu pentru supraviețuire . Prin urmare, devine un punct de cotitură, doze mici de GC au fost administrate cu succes în sepsisul preliminar complicat cu PAC severă, a arătat unele beneficii prin scăderea mortalității, a utilizării ventilației mecanice și a duratei de ședere. Deși acest studiu arată efectul benefic al GCs, la fel ca și studiul anterior, numărul mic de participanți poate influența eficacitatea tratamentului. Aceste cercetări au întinerit entuziasmul de a evalua tratamentul cu doze mici de GCs la pacienții cu pneumonie severă. Beneficiile potențiale de confirmare, inclusiv avantajul de supraviețuire, reducerea numărului de eșecuri ale sistemului de organe, durata duratei de terapie intensivă și ventilația mecanică , în timp ce altele au arătat un anumit beneficiu; două studii în rezultatele finale au fost contrazise sau chiar au crescut în efectele adverse însoțitoare .

Snijder și colab. într-un studiu efectuat la 213 pacienți spitalizați cu PAC au arătat că 40 mg de prednisolon timp de 7 zile sau placebo, împreună cu antibioticele, nu au prezentat diferențe în ceea ce privește rezultatul clinic, nici o scădere a nivelurilor CRP, sau atenuarea mai rapidă a febrei și chiar au dus la eșec tardiv. Rezultatul a arătat o hiperglicemie mai frecventă (2,3% față de 0,9% cu ), precum și o suprainfecție apărută 2,1% față de 1,9% ), iar un pacient din grupul placebo a dezvoltat o infecție fungică după ce a fost tratat cu hidrocortizon. Rezultatele discordante de la Snijder et al. în ceea ce privește includerea pacienților cu pneumonie nonseveră au dus la o rată mai mare de efecte adverse. Efectul advers poate apărea din cauza rezistenței la antibiotice sau la GC în sine .

Incidența unei inflamații de revenire după suprimarea inițială prin GC devine o problemă importantă . În acest context, GC inhibă citokinele și alți mediatori inflamatori accelerați de infecțiile bacteriene care pot fi dăunători pentru gazdă. Cu toate acestea, utilizarea GC aduce, de asemenea, o mare influență în funcția imunitară a macrofagelor și a granulocitelor ca principale celule de apărare a gazdei împotriva bacteriilor . Presupunerea unei inflamații de rebound este detectată prin CRP mai mare în grupul prednisolon după 2 săptămâni, care a fost inițial diminuată în prima săptămână . Acest lucru indică probabil faptul că GC-urile conferă un beneficiu mai devreme, fie prin mecanismul de suprimare a citokinelor, fie prin activarea adrenergică, fie prin ameliorarea insuficienței suprarenale relative, dar precauția în utilizarea lor ar trebui investigată în continuare, inclusiv susceptibilitatea pentru infecții.

După cum s-a menționat mai devreme, studiile publicate la începutul anilor 1990 au fost impresionate de „mega” doze de GC folosind fie metilprednisolon (30 mg/kg), fie dexametazonă (3-6 mg/kg) divizată în 2 zile sau o singură doză de bolus . Ulterior, studiile au obținut indicii de nocivitate și de creștere dramatică a mortalității în cazul tratamentului cu doze mari de GC pentru sepsis. În cele din urmă, doze mici de GC <300 mg/zi au fost utilizate cu succes în studiile privind sepsisul . Și în prezent, recomandările pentru utilizarea GC în șocul septic pentru administrare sunt de 200-300 mg/zi de hidrocortizon .

Ipotezele care stau la baza succesului GC în doze mici la aceste doze au atenuat unele răspunsuri inflamatorii . Îmbunătățirea răspunsului vasopresor al vaselor periferice , creșterea presiunilor arteriale medii și a rezistenței vasculare sistemice stimulează imunitatea înnăscută la pacienții cu șoc septic și tulburări de coagulare secundare unei infecții . Acestea sunt principalele motive pentru care GC în doze mici au fost recomandate în două studii mari. Prin urmare, medicii pot inversa șocul și pot îmbunătăți supraviețuirea cu GC, așa cum s-a arătat în studiul prospectiv, dublu-orb, raportat de Keh et al. De fapt, acest tip de strategie ar putea funcționa, de asemenea, în PAC severă; cu toate acestea, durata tratamentului este probabil să fie de 3 zile până la 2 săptămâni, cu o scădere lentă și progresivă a dozei. În studiul efectuat de Meijvis și colab., GC au fost administrate o dată pe zi timp de 3 zile , în plus, în studiul efectuat de Yildiz și colab. , GC au fost administrate cu perfuzie continuă timp de 7 zile; în plus, într-un studiu efectuat de Confalonieri și colab. , GC au fost administrate aproximativ 11,4 zile. În schimb, rezultatele analizei lui Salluh et al. cu 7 zile de administrare continuă sau pe cale orală nu au arătat nicio ameliorare a rezultatelor clinice; în plus, a existat, de asemenea, indicația unei inflamații de rebound.

7. Rolul glucorticosteroizilor în afecțiuni specifice

Progresiile bolii cauzate de virusurile respiratorii sunt adesea complicate de pneumonie severă. Există dovezi solide că interacțiunile dintre tulpina pandemică și agenții patogeni respiratori bacterieni secundari sunt legate de incidența ridicată a SDRA și a leziunilor pulmonare . Studiile anterioare au sugerat că evoluția bolii spre insuficiență respiratorie poate fi mediată în primul rând de sistemul imunitar al gazdei, în ciuda scăderii replicării virale . În parenchimul pulmonar sunt eliberate cantități uriașe de mai multe citokine proinflamatorii . Dovezile au sugerat că utilizarea corticosteroizilor ar putea realiza un control adecvat al inflamației excesive .

7.1. Gripa

Majoritatea pacienților cu gripă pandemică A/H5N1 și o parte din pacienții cu gripă sezonieră și pandemică H1N1 au ca rezultat o deteriorare a rezultatului, ei riscă să evolueze rapid spre hipoxemie refractară – având nevoie de ventilație mecanică, astfel încât se complică frecvent cu pneumonie severă, ARDS și MODS. Evaluarea tratamentului de utilizare a GC în gripa aviară umană este limitată și lipsită de cazuri. GC au fost utilizate clinic în managementul pacienților cu H5N1 asociați cu SDRA în Hong Kong, Vietnam, Indonezia și Thailanda; în ceea ce privește factorii de confuzie, nu a existat nicio dovadă care să arate o terapie benefică a GC la pacienții cu H5N1 .

Mai târziu, au fost efectuate puține studii pe animale privind utilizarea GC în gripa aviară. Eficacitatea dexametazonei, un glucocorticoid puternic și de lungă durată, nu a fost receptivă în inhibarea dezvoltării sindromului respirator acut asociat cu SDRA indus de virusul H5N1 la șoareci .

Carter a trecut în revistă articolele și a concluzionat că, din cauza factorilor de confuzie și a faptului că nu au fost efectuate studii clinice randomizate de mare amploare, nu a fost posibil să se obțină concluzii, dar GC pot avea efect dacă sunt administrate în doze mici și administrate pentru o perioadă suficientă de timp (7-10 zile) .

De la izbucnirea virusului H1N1, o minoritate de pacienți ar putea duce la o pneumonie rapid progresivă în urma unei leziuni pulmonare acute (ALI) – sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS). GC au fost adesea setate ca terapie adjuvantă pe lângă terapia antivirală și alte măsuri în încercarea de a suprima daunele cauzate de răspunsul imunitar.

Burn-Buisson et al. au constatat că tratamentul precoce cu GC (doza inițială mediană de 270 mg de hidrocortizon echivalent pe zi pentru o durată mediană de 11 zile) la pacienții cu pneumonie de gripă A/H1N1 asociată cu SDRA poate fi periculos, cu o mortalitate mai mare și cu o probabilitate mai mare de suprainfecție . Efectul benefic îmbunătățirea scorului de leziuni pulmonare, a scorurilor de disfuncție a mai multor organe și rata scăzută a mortalității raportate de Quispe Laime et al. au prelungit doza mică până la moderată de GCs pacienții cu SDRA sever au primit metilprednisolon (1 mg/kg/zi), iar alții au primit hidrocortizon (300 mg/zi) pe o durată de zile . Un rezultat clinic mai bun furnizat, de asemenea, de Kudo et al. este că GCs împreună cu administrarea timpurie a agenților antivirali la pneumonia cu respirație șuierătoare și, eventual, fără respirație șuierătoare din cauza H1N1 poate preveni progresia pacientului la pneumonie severă .

Adaptarea unei doze mici de perfuzie de metilprednisolon la o doză de stres (1 mg/kg/24 h) ca terapie de salvare timp de 7 zile arată, de asemenea, înțărcarea de la ECMO și de la ventilația mecanică invazivă, și reduce treptat nivelul CRP și nivelul procalcitoninei. Alte 2 studii au fost asociate cu o terapie benefică semnificativă la pacienții grav bolnavi care nu au răspuns la alte tratamente, ducând, în plus, la o ameliorare rapidă cu rezolvarea infiltratelor pulmonare și poate scădea încărcătura virală de H1N1 . Dimpotrivă, studiile efectuate de Liem et al. au presupus că tratamentul cu metilprednisolon (1-3 mg/kg/zi timp de până la 7 zile) a progresat spre mortalitate (65% față de 29%; ) . Alte studii sugerează că nu a existat niciun beneficiu în ameliorarea simptomelor, dar GC-urile au crescut în rata mortalității . Aceste constatări au fost similare cu cele pentru terapia cu GCs în tratamentul gripei aviare .

GCs utilizate la pacienții cu gripă încorporate cu o mortalitate mai mare. Un aspect important este că virusul gripal este legat de pneumonia virală severă, într-adevăr se pot dezvolta leziuni alveolare difuze, încărcătura virală ridicată reflectă reacții intense de citokine și inflamație sistemică. Se sugerează că GCs pot juca un rol în creșterea replicării virusului. În mod cert, efectele agravează simptomele și boala care se termină cu mortalitate.

7.2. SARS

De la izbucnirea în 2003, o boală respiratorie, cauzată de coronavirus sau bine cunoscută sub numele de SARS, s-a răspândit rapid în diferite părți ale lumii; multe studii au demonstrat terapia empirică cu GC pentru tratarea SARS. La acel moment, deoarece urgența epidemiei internaționale nu a permis timp pentru studii de eficacitate, medicii din Canada și Hong Kong au tratat primii pacienți cu ribavirină intravenoasă, activitate antivirală cu spectru larg, iar apoi au urmat terapia empirică cu GCs și alte tratamente .

Hien et al. a confirmat că administrarea timpurie de hidrocortizon a fost inițiată în <7 zile de boală asociată cu o încărcătură virală plasmatică ulterioară semnificativ mai mare în a doua și a treia săptămână; durata viremiei poate fi, de asemenea, prelungită . Ho et al. au recomandat că utilizarea inițială a metilprednisolonului în impulsuri (500 mg/zi) are beneficii mai eficiente, cum ar fi reducerea admiterii la terapie intensivă, îmbunătățirea ventilației mecanice și a ratei de mortalitate; de asemenea, s-a demonstrat în mod egal că este mai sigură în comparație cu o doză mică . Astfel, GC-urile cu doză mică au oferit, de asemenea, un prognostic mai bun în ceea ce privește simptomele pacienților cu SARS și au îmbunătățit funcția pulmonară . În studiile privind pacienții cu SARS din Guangzhou, 121 din 152 de pacienți critici (79,6%) au primit GC la o doză zilnică medie de 133,5 102,3 mg, ceea ce a arătat efectul benefic al GC asupra mortalității și zile de spitalizare mai scurte .

În octombrie 2003, OMS a înființat un Grup internațional de studiu al tratamentului SARS în gestionarea SARS și a demonstrat opțiunile optime de tratament pentru a face față SARS. Această analiză sistematică a raportat efectele sumare ale ribavirinei, lopinavirului, ritonavirului (LPV/r), GC, IFN de tip I, imunoglobulinei intravenoase (IVIG) sau plasmei de convalescență în legătură cu (1) inhibarea replicării SARS-CoV in vitro, (2) mortalitatea sau morbiditatea la pacienții cu SARS și (3) efectele asupra SDRA la pacienții adulți .

7.3. Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci (PCP)

Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci (PCP) rămâne cea mai frecventă infecție oportunistă cu risc ridicat la pacienții asociați cu virusul imunodeficienței umane (HIV). PCP a contribuit ca fiind una dintre cele mai frecvente boli infecțioase mortale, nu numai la pacienții infectați cu HIV, ci și la pacienții care nu sunt infectați cu HIV și care prezintă o stare de imunodepresie.

Eficacitatea GC adjuvanți în reducerea mortalității și morbidității cauzate de pneumonia cu P. jirovecii la pacienții cu HIV a fost demonstrată într-o serie de studii clinice. O meta-analiză realizată de Briel et al. din șase studii clinice randomizate efectuate în ultimul deceniu a demonstrat că tratamentul adjuvant cu GC a fost protector împotriva pneumoniei cu P. jirovecii. Rapoartele de risc pentru mortalitatea generală pentru tratamentul adjuvant cu GC au fost de 0,54 (interval de încredere de 95% 0,38-0,79) la 1 lună și de 0,67 (0,49-0,93) la 3 luni de urmărire. S-a sugerat că, la acești pacienți, GCs adjuvant ar putea preveni necesitatea ventilației mecanice și ar putea scădea mortalitatea . Combinația trimetoprim-sulfametoxazol împreună cu GCs ca agent primar pentru terapia de profilaxie a răspuns mai bine la pacienții cu hipoxemie .

GCs arată beneficii în mai multe afecțiuni legate de HIV și ca terapie adjuvantă în pneumonia cu Pneumocystis carinii. Datele existente susțin utilizarea prednisonului la 80 mg pe zi și în mod progresiv pe parcursul a 3 săptămâni în managementul pneumoniei severe cu P jirovecii . Reducerea treptată a dozei de GC pe parcursul a 6-8 săptămâni este o opțiune rezonabilă în restaurarea celulelor T. S-a emis, de asemenea, ipoteza că tratamentul cu GC ar putea fi benefic în infecția cu HIV prin reducerea componentelor autoimune la epuizarea CD4. Cu toate acestea, au existat efecte secundare potențiale care pot sta în imunosupresie, care sunt legate de o incidență mai mare a infecțiilor bacteriene, apariția herpes simplex și herpes zoster și dezvoltarea potențială a sarcomului Kaposi . Pare relevant dacă este posibil ca factorul de risc al PJP să evolueze în mediile non-HIV în care s-a administrat terapia cu agenți imunosupresori. Utilizarea GCs a precedat ca fiind unul dintre cei mai frecvenți agenți contribuitori .

Cele mai frecvent observate boli care stau la baza PJP au fost tumorile hematologice maligne (54%), transplantul de organe solide (17,4%), tulburările inflamatorii (13%) și cancerul solid (10,8%) . Pacienții cu tumori cerebrale care au primit GC sunt, de asemenea, suspectați a fi în risc . Lipsa de beneficiu și creșterea factorului de risc de PJP demonstrată la acei GC cu doze mari la pacienții cu pacienți cu lupus eritematos sistemic . În afară de aceste rezultate negative, rolul benefic al aplicării la pacienții non-HIV a presupus că adjuvantul GC cu doze mari de GC (≥60 mg prednison echivalent zilnic) a îmbunătățit recuperarea în cazurile de PPC severă la adulți non-HIV . GC fie înainte, fie împreună, fie mai târziu cu terapia antibiotică specifică pot reduce complicațiile respiratorii, rezolvă rapid distorsiunile arhitecturale pe pieptul HRCT la pacienții imunocompromiși non-HIV .

Până când există mai multe linii de dovezi pentru a direcționa practica, practicienii ar trebui să continue să evalueze și să recunoască pacienții care sunt potențial să se înscrie la tratament și profilaxie și să ia în considerare riscul și beneficiul GC adjuvant la pacienții HIV și non-HIV.

8. Concluzie

Studiul dovezilor privind eficacitatea GC-urilor a oferit o reducere semnificativă a nivelurilor markerilor de inflamație sistemică și a duratei ventilației mecanice, a șederii la terapie intensivă și scăderea mortalității. GC au, de asemenea, o gamă largă în ceea ce privește diminuarea eliberării de citokine, cum ar fi cele privind nivelurile plasmatice de interleukină-6, numărul de neutrofile, nivelurile de CRP în ser și BAL.

Chiar dacă nu au existat suficiente linii de dovezi care să sugereze că GC pot fi considerate ca tratament adjuvant din cauza efectului său nociv și a rezultatelor clinice încă necunoscute, ar trebui să luăm în considerare faptul că dacă răspunsul la GC este ineficient, eficient sau nociv este influențat de doza de medicament și de durata de administrare. Am rezumat că o doză mică până la moderată de GC oferă un rezultat benefic. Potențialul efect benefic în timpul administrării GC poate fi diminuat dacă întreruperea tratamentului nu este precedată de o diminuare lentă și poate duce la o inflamație de revenire observată prin creșterea valorii CRP . Este necesară o mai bună înțelegere a interacțiunii dintre GC sistemice și răspunsul imunitar înainte de a recomanda utilizarea lor în tratamentul pneumoniei severe.

Până la publicarea rezultatelor noilor studii care sunt deja în curs de desfășurare, pare rezonabil să credem că unii pacienți ar putea beneficia de utilizarea GC, cum ar fi pacienții cu pneumonie severă de anumite etiologii, cei cu insuficiență suprarenală și cei care dezvoltă șoc septic cu un răspuns slab la manevrele de resuscitare cu lichide și perfuzie cu amine presoare. Am sugerat ca pentru studiile viitoare să se acorde atenție înscrierii unui regim de tratament standardizat, incluzând momentul, doza, formula, durata și durata reducerii treptate.

Contribuția autorilor

Felinda Ariani și Kaixiong Liu au contribuit la această lucrare în mod egal.

Recunoștințe

Această cercetare a fost sponsorizată de Programul național de cercetare de bază (Programul 973) din China (2013 CB531402), de Programul Shanghai Subject Chief Scientist (07XD14012) și de Shanghai Leading Talent Projects (nr. 036, 2010).

.